No me chilles que no te veo

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The disease “never stole his ability to recognize those that were closest to him, nor took command of his central-gentle-life affirming core personality. It took enough, but not that

Walker Pearman, sobrino de Gene Whilder a su muerte, según reseña periodística de Carleen Wild

Gene Whilder ha fallecido víctima del Alzheimer viendo cumplido su deseo de que no se revelara su enfermedad, para no verse estigmatizado ni defraudar la imagen que de él tenían sus admiradores.

Menos suerte parece haber tenido Vicente, el anciano “caido” en situación indigna cuya imagen, publicada por el diario el Mundo, nos ha conmovido casi a la par, a lo que Mónica Oltra ha salido al paso anunciando una enternecedora medida: se investigará y tomarán las medidas necesarias contra el osado fotógrafo, al parecer un trabajador del centro. Nos han intentado convencer que el problema es la falta de personal, así que los sindicatos han pedido más trabajadores, y el director del centro, que parece que ya sabía del caso, ha dimitido acosado por el escándalo. Los comentarios han llovido de lo más variopinto: unos piden morir antes de entrar en una residencia, otros se preguntan por qué se pagan tantos millones por la TVV, otros que qué pasa con las voluntades anticipadas, e incluso que se lleve la familia al señor a su casa, unos se escandalizan por haber difundido la foto y los otros lo agradecen, porque así saben cómo se invierten sus impuestos.

Y ustedes perdonarán la osadía de discrepar del clamor único, pero la foto que presentan como prueba de caída en absoluto me parece tal. Sí me parece la prueba de una HUÍDA, concretamente una huida frustrada por un mal enganche de su pierna cuando casi lo había conseguido. Y en realidad es un afortunado porque parece que muchos ancianos –nunca sabremos cuántos, 5 por 1000 según SEGG– mueren en estas circunstancias colgados por el cuello o por compresión torácica. Aquí tienen más ejemplos, también con foto. Y si, por un  instante (tranquilos, puede ser breve), nos ponemos en su piel, podremos entender sus razones: estaba atado, obviamente en contra de su voluntad, puesto que el esfuerzo  que aparentemente realizó hasta zafarse de su situación, dado su frágil estado físico, tuvo que ser inmenso. No sabemos nada de si estaba orientado termporoespacialmente, ni de su estado mental previo pero sí que tenía su objetivo bien claro: huir de su situación indigna, en la que además se vería obligado a aguantarse las ganas de orinar y defecar, o en su defecto, dormir sumergido de sus propias orinas y heces, si es que no lo estaba ya. Es la imagen de una persona desesperada.

Y nos pretenden convencer que es prueba de falta de personal, … ¿para…?  Yo lo que veo claramente es un problema de procedimientos de trabajo, de humanidad, de respeto a los deseos de un ciudadano que no es, ni mucho menos, de segunda categoría.

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores se ha pronunciado en el mismo sentido.

En todo caso, nos surge un mar de dudas de lo que le llevó a esa situación:

 ¿Valoró el médico la movilidad del señor antes de decidir  la aplicación de la contención? ¿Le preguntó por su voluntad y conformidad, y tramitó el consentimiento informado? ¿Se lo prescribió, siquiera, un médico? ¿ estaban debidamente registradas las condiciones de uso? ¿Se respetaron? ¿No hubiera sido menos arriesgado dejarle sin barras ni cinturón, con la cama baja, para que pudiera ir al baño, ya que no había personal (al parecer) para aistirle? ¿estaba informada la familia, o fueron ellos precisamente los que decidieron y la residencia  otorgó?

Y luego está lo de la difusión de la foto claro, vulnerando flagrantemente la LOPD y el derecho a la intimidad del buen hombre. Aunque cabría preguntarse también, si estando en tal situación, el señor no hubiera consentido,  e incluso rogado, que se difundiera, para que todo el mundo estuviera al tanto de su infortunio. La familia ha denunciado a diversos medios por atentado contra el honor del anciano. Aquí también estaría en juego el interés publico tal vez, cuyos fondos subvencionan la residencia.

Desde que D. José (91 años, demencia degenerativa primaria) ha necesitado apoyo de cuidados por terceros, bien sea de sanitarios o de servicios sociales, el uso de contenciones impuestas (al principio físicas y últimamente químicas) ha sido sin duda alguna el problema dominante en su calidad de vida, y un gran calvario para su  tutora legal, consciente de la voluntad de su tutelado y de los grandes riesgos que le suponían. “Cuidando al cuidador” le dicen. Por las contenciones físicas impuestas, D. José sufrió una úlcera de talón tras un ingreso hospitalario que precisó  5 meses de curas y recurrió posteriormente, un atrapamiento en las barras de la cama  que precisó asistencia urgente, una caída tras huir precipitadamente después de luchar por liberarse de una silla limitante… Ya no cuela eso de que “es en su beneficio”. Y esta es sólo una de las “anécdotas”:

Durante un ingreso hospitalario, y después de una tarde de sábado en la que hubo de aclararse debidamente a diversos profesionales (auxiliar, enfermera, neurólogo) que D. José no consientía en ser atado, llegó la noche sin posibilidad de acompañamiento familiar, lo que no pareció problema pues D. José se veía tranquilo. A eso de la 1 de la madrugada D. José apareció caminando en el control de enfermería. Había saltado las barras de la cama (que son norma de la casa), y salvado prácticamente todo el pasillo de la planta sin que nadie se percatara, se presupone que en silencio. No es difícil imaginar la escena siguiente: fue deportado a su habitación, al parecer enfadado, “y lanzó el pañal con heces contra la pared”, se le contuvo atándole las muñecas a las barras de la cama y “se pasó toda la noche gritando y no dejó dormir a los demás”. Sus muñecas ocultas bajo la sábana.

La familia sabe que algo que irrita particularmente a D. José es tener el pañal sucio. En tal caso hace todo lo posible por quitárselo, rasga el calzón y el pañal si es preciso y se calma milagrosamente una vez cambiado y limpio. También carece de destreza ya para usar el avisador, y sólo vocea si tiene algún problema que requiera asistencia. Así que parece que su intención era clara: avisar que necesitaba cambio o se encontraba incómodo con el que tenía por haberse ensuciado.

Nadie llamó a la familia, nadie le preguntó si necesitaba algo, simplemente lo ataron, con su visible oposición y su audible protesta cuyas razones parece que no interesaron a nadie. También se hizo caso omiso a la advertencia del médico de guardia reflejada en la historia clínica de que el anciano, por medio de su tutora, había manifestado rechazo a contenciones. Ni se dio comunicación al juzgado, según figura en el protocolo del hospital. Cuando su tutora se asomó a la habitación, muy temprano por la  mañana del domingo, antes de iniciar su guardia laboral,  lo primero que él le dijo fue:

-“Una tijera”

-” ¿El qué…, qué dices?”

-“Una tijera”

-“¿Dices una tijera? ¿para qué?”

Y allí, debajo de la sábana estaba la causa: para cortar las sujeciones. Y se las retiró, claro.

-“¿Ahora estás bien?”

-“Sí, ahora sí.”

D.  José cruzó las manos sobre su pecho y cerró los ojos para dormir. Aún no eran las 8 de la mañana. Y allí se quedó ella con el corazón encogido, contemplando al hombre que -siendo muy pequeña-  consideraba el más fuerte del mundo, e intentando borrar de su mente la imagen de noche de angustia. Poco tiempo pudo quedarse, porque tenía que irse a trabajar.

A día de hoy sigue siendo un misterio la razón por la que no se le puso una mordaza. Al menos hubiera sido más cómodo para los demás.

Y, por cierto, en la residencia en la que vive D. José (pública) está terminantemente “prohibido hacer fotos en todo el recinto”. La opinión del residente (o representante en su caso) no importa. Tendremos que pensar que algo tienen que ocultar.

Aquí es donde uno se acuerda del lema de la campaña francesa “La sujeción que ata anula la confianza en la mano que cura”. ¿En serio queremos más personas y que perpetúen los mismos procedimientos de trabajo? Nos empeñamos en que las personas como Gene Whilder, D. Jose y (suponemos) Vicente, tienen que asumir el beneficio de las contenciones que se les aplican, y la realidad es que lo único que se logra con ellas en generar conflitos que se engrandecen conforme pasa el tiempo, porque ellos  no pierden la memoria emocional. Jamás deberíamos esperar su confianza hacia las “batas blancas” si una sola vez se han sentido mal tratados por ellas. Luego dicen que los ancianos “se agitan” en los hospitales.

Y ahora podemos cerrar los ojos, olvidar la desagradable escena, y pensar que esto no ha sido más que un mal sueño de una noche verano. Shss….Ya pensaremos lo que hacemos cuando despertemos.

Para quien esté interesado en las sujeciones químicas, pronto pueden recibir formación en el simposium organizado el próximo día 21 por la Fundación María Wolff.


El linchamiento de una bloggera /twittera

“Una injusticia hecha al individuo es una amenaza hecha a toda la sociedad”

“Si supiera algo que me fuese útil, pero que fuese perjudicial a mi familia, lo desterraría de mi espíritu; si supiera algo útil para mi familia pero que no lo fuese para mi patria, intentaría olvidarlo; si supiese algo útil para mi patria pero que fuese perjudicial para Europa, o bien fuese útil para Europa y perjudicial para el género humano, lo consideraría un crimen y jamás lo revelaría, pues soy humano por naturaleza, y francés sólo por casualidad.”

Charles Louis de Secondat, Señor de la Brède y Barón de Montesquieu (abogado, pensador, político y escritor- ilustrado- francés, Castillo de la Brède 1869 – París 1755)

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Vivimos días convulsos. La brutalidad no sólo nos atemoriza en nuestro refugio europeo, también atenta contra la vida de personas que ejercen su libertad de expresión. Bloggeros y editores  de Bangladesh, por ejemplo, han sido asesinados en nombre de la intolerancia religiosa a golpe de machetazo, lo que ha inflamado las redes sociales. Bangladesh es un pequeño país del asiático abrazado territorialmente por la India y gobernado en forma de democracia parlamentaria, cuyo jefe es a la vez jefe de estado y comandante en jefe del ejército. Dice wikipedia que sus instituciones judiciales y  la aplicación de la justicia son débiles, tal vez porque los jueces de la Corte Suprema  son nombrados por el mismo presidente.

Tengo que respirar hondo para escribir esto.

En un país donde no se concibe que un niño pueda ser rechazado en una escuela pública, ni mucho menos trasladado por el director a otra escuela sin conocimiento ni aviso a sus padres… en un país cuyos servicios de sanidad pública son ofertados a todos sus asegurados sin más cortapisas que los que imponga la ley ….D. José ha sufrido dos intentos de traslado forzoso de su residencia geriátrica PÚBLICA a otra concertada, los días 9 y 13 de noviembre. Supongo que técnicamente sería un secuestro. Previamente su tutora había recibido -sorpresivamente- un documento para la concesión de audiencia ante el trámite administrativo de traslado, al que presentó alegaciones, no respondidas a día de hoy. También se ha personado la Asociación de Familiares del centro para reclamar por la medida, y tampoco tiene respuesta.

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El doble intento de secuestro se ha neutralizado por la negativa prudente de la residencia de destino elegida por no-se-sabe-quien.

No es cuestión de rebajarse a la altura de la(s) persona(s) que han tenido la brutalidad de privar de los derechos y posibilidad de defensa que tiene un anciano enfermo y vulnerable, como cualquier otro ciudadano, según consta en la Ley de Procedimiento Administrativo:Derecho… A ser tratados con respeto y deferencia por las autoridades y empleados públicos, que habrán de facilitarles el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.” En realidad se trata de la  prolongación de una estrategia directiva basada en la represalia hacia los familiares y/o cuidadores disidentes o decididos a opinar sobre los cuidados de sus ancianos y que, en su momento, ante el ninguneo a sus reclamaciones y problemas, osaron acudir a la prensa para denunciar la situación, por lo cual posteriormente se han visto privados incluso del derecho de reunión.

En mayor y menor medida, todos los cuidadores de ancianos institucionalizados tenemos problemas parecidos, eso me han dicho. Los trabajadores sanitarios además tenemos muy presente la maldición de la palabreja que los califica en su historia clínica: “institucionalizado”.  Lo que no siempre tenemos en mente es la influencia de otros participantes de sus cuidados, que sorprendentemente se permiten el lujo de ejercer una especie de reserva del derecho de admisión en centros públicos. Y, desde luego, no a todos los familiares se nos ve con el mismo grado de peligro: tras la primera reunión he vislumbrado el temor que subyace en la medida, que es la molestia que genera la difusión en redes sociales de incidentes que afectan a la residencia .

Ciertamente, tratándose de profesionales  en el “cuidado” de personas dependientes, han dado en el clavo para conseguir el linchamiento de una cuidadora: en una pequeña ciudad como la de D. José, donde tampoco la otra opción de asistencia en residencia pública es precisamente alabaday donde las opciones privadas no mejoran nada, transladar sin previo aviso a un anciano con demencia es un método que cumple el criterio de crueldad suficiente para el anciano y de rebote para todo su entorno. De hecho, D. José tiene esposa e hijo parcialmente dependientes que, al distanciarlo, no podrían volver a verle autónomamente, tiene otro hijo que no está ni se le espera, y el alejamiento de su tutora, unido a un nuevo episodio de desarraigo en sus condiciones, supondrá la aceleración segura de la pérdida de las referencias de su entorno y su pasado que mantiene, privándole de ver crecer al nieto que acude asiduamente para hacer sus deberes mientrar él pasea, y privando al tiempo a su nieto de la participación en el cuidado y respeto que se debe a un mayor dependiente.

Es para sentirse trasportados a los tiempos en los que la Ley de vagos y maleantes, además de la censura, aún estaban en vigor. Nos cabe confiar en que la aplicación de la justicia sea más rigurosa que en Bangladesh.

Mientras tanto, reitero la difusión de una muestra de los tweets que se consideran tan amenazantes, los cuales, por cierto, han tenido la precaución de no incorporar nunca imágenes de personas identificables que no sea D. José, ni tampoco han citado el nombre de la institución o la residencia, porque tengo la seguridad de que se tratan de problemas genéricos y no particulares.

 

 

 

 

 

Y todo en esta tónica…


Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

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En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

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En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

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Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).


Desengancharse es posible (de los IBP)

“[…] si dejamos de hacer autocrítica seguramente caeremos en la autocomplacencia”

Enrique Gavilán, médico de Familia, parafraseado por Marc Casañas, estudiante de nutrición, en el blog de NO Gracias

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Se puede afirmar, con escaso margen de duda, que una buena parte de la población española está enganchada a los inhibidores de bombas de protones (IBP).  Mejor dicho, ENGANCHADA. Las estadísticas comparativas de consumo por DHD (nº de dosis diarias definidas por 1000 personas) lo confirman:  los datos españoles son abultadamente superiores a los de cualquier país europeo. Vease en este enlace: https://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/utilizacion-de-medicamentos/mapa-de-ibp

Un día cualquiera de marzo en mi hospital, haciendo un corte de prevalencia de consumo de IBP (omeprazol) por especialidades, se obtienen los siguientes porcentajes: endocrinología y ginecología el 100%, traumatología 86%, neumología 79%, neurología 73%, nefrología 71%, medicina interna 67%,  cirugía 62%, urología y digestivo 58% cada una, cardiología 52%, hematología 43% y psiquiatría 10%.  Con psiquiatría varias veces nos ha acontecido que se reclama como falta el omeprazol aunque generalmente sólo 1 ó 2 pacientes (o ninguno) en planta lo llevan. Cualquier día merecería la pena resolver el misterio de estas desapariciones reiteradas, que ocurren también en otras plantas, claro, pero no resulta tan visible.

Se suele aludir a la cronificación, banalización e inadecuación de su uso para explicar tal desproporción, la cual resulta incomprensible a la vista de las indicaciones de estos medicamentos, algunas de las cuales requieren corta duración de uso, y otras son poco prevalentes actualmente, como las úlceras gastroduodenales. La polimedicación, asociada a la falsa creencia de que cualquier medicamento tiene que asociarse a un “gastroprotector”, independientemente de la edad y circunstancias del paciente, también habrá contribuido lo suyo. La Guía de Práctica Clínica de Empleo de IBP en la prevención de gastropatías secundarias a  fármacos es un documento de uso muy recomendable.

“Mal no hará”

No, en general no.  Los tratamiento con IBP debidamente justificados y de duración apropiada se consideran terapias seguras y eficaces.  Aunque la retirada brusca, incluso después de pocas semanas de tratamiento (se cita el dato de 8 semanas), puede producir hipergastrinemia, rebote de hipersecreción ácida y síntomas de acidez, incluso en personas previamente asintomáticas, lo que explica en parte la dificultad de dar por finalizados los tratamientos. Otra cosa es el uso prolongado o cronificado del uso de IBP. A medida que la confianza en los tratamientos se afianzaba, las consecuencias se han ido conociendo. Una revisión de 2013 ha sintetizado la información recopilada hasta ese momento y que podemos sintetizar en las siguientes circunstancias:

A.-Con mecanismos inciertos:

  • Riesgo de fracturas: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la osteoporosis y riesgo de fracturas.  Aunque en principio se relacionó con modificación de la absorción de calcio, posteriormente se ha descrito asociación del uso de IBP y baja densidad ósea trabecular en ancianos, alteración de metabolismo óseo por efecto sobre osteoclastos, también en ancianos. También hay que tener en cuenta, en cualquier caso, la interacción con bifosfonatos (todos ellos ácidos, que a su vez precisan medio ácido para su absorción). Así se ha descrito pérdida de eficacia en prevención de fracturas de alendronato  con tratamiento concomitante con IBP.
  • Hipomagnesemia: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario, pero puede ser prudente suspender el IBP cuando se detecte una hipomagnesemia inexplicable.
  • Mortalidad (pacientes ancianos tras alta hospitalaria): magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado.

B.- Con mecanismos plausibles:

  • Deficiencia de vitamina B12:  magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda cribado en general, salvo quizás en personas ancianas o desnutridos.
  • Deficiencia de hierro: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario.
  • Neumonía:  magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la neumonía.
  • Rebote de secreción ácida: magnitud de asociación desconocida e inconsistentes. Implicaciones clínicas desconocidas en poblaciones de pacientes.
  • Pólipos gástricos: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. La mayoría de los pólipos son benignos y la vigilancia endoscópia rutinaria no se recomienda. Se debe considerar el seguimiento en pacientes con historia de poliposis adenomatosa familiar.
  • Cáncer gástrico: magnitud de asociación desconocida e inconsistente. Se recomienda la erradicación de H. pylori en personas con tratamientos a largo plazo con IBP, según el panel de consenso de Maastricht.
  • Carcinoides gástricos: magnitud de asociación desconocida y sin estudios en humanos. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por los carcinoides gástricos.
  • Cáncer de colon: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por el cáncer de colon.
  • Infecciones entéricas por Clostridium difficile: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. Se debe considerar la relevancia del tratamiento con IBP, en especial en ancianos ingresados, con otros factores de riesgo de infección entérica, en particular por C. difficile. Tras un episodio inicial se ha descrito recientemente una recurrencia en un 25,6% a 90 días.

Sin duda alguna, son los ancianos los que requieren mayor grado de prevención frente al uso cronificado de IBP, lo que se ha revisado en NPS radar: no sólo son preocupantes las infecciones entéricas, neumonías, fracturas e interacciones con fármacos como el clopidogrel, sino también la malnutrición que puede resultar, demoledora a edades avanzadas. Al respecto, se ha descrito también una asociación independiente y en sentido negativo del uso de IBP en ancianos y el factor de crecimiento insulina-like, un marcador del estado nutricional.  Como no, también existe un estudio descriptivo que relaciona el uso de IBP y riesgo de demencia.

De lo que menos se habla: ¿Cómo lo hacemos?

Realmente no tenemos muchas pistas, al menos de calidad. Una revisión sistemática sobre estrategias de discontinuación de IBP sin indicación clara, con búsqueda de ensayos clínicos en inglés y lengua escandinava, localizó seis  (3 aleatorizados), de los cuales sólo uno cumplía criterios de buena calidad. Todos los estudios, independientemente de la estrategia utilizada, consiguieron algún porcentaje de éxito, que osciló entre el 14% y el 64% en 12 meses. No se pudo determinar cuál es el mejor procedimiento, aunque parece que la reducción escalonada de dosis sería la mejor, posiblemente por la hipergastrinemia e hipersecreción ácida de rebote. El apoyo transitorio con antiácidos clásicos posiblemente también pueda ayudar. Concluyen que sería preciso algún ensayo clínico comparativo para mejor aclaración de la estrategia ideal y del período de tiempo necesario para normalizar la gastrina sérica.

A recordar:

  • El omeprazol de 10 mg está comercializado en España. Aunque no es una dosis de prescripción habitual, es importante tenerla en cuenta para los pacientes más vulnerables, o para las estrategias de deprescripción.
  • Es muy importante vigilar el uso de fármacos en asociación a dosis fijas con un IBP como Vimovo(R)  que, si se usa a las dosis autorizadas, duplicaría la dosificación recomendada de esomeprazol como preventivo de gastropatía por AINE. Si además no se suspende el IBP monofármaco que tomaba previamente el paciente, se acabaría triplicando dosis. Estas situaciones también se encuentran.

Blanco y en botella

uderzo charlie

“Je suis Charlie”

Clamor popular por la libertad de expresión, enero 2015

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— Astérix (@asterixofficiel) enero 8, 2015

Recibimos el año nuevo con una nueva polémica farmacológico-sanitaria, los nuevos presupuestos de 2015 y un deseo.

Los enfermos de Hepatitis C están muy molestos porque quieren “tratamientos nuevos para todos” y perciben trabas para ello. El ambiente de desamparo sanitario que han conseguido transmitir parece causa del repunte de la preocupación ciudadana por la sanidad según el CIS (del ébola ya nos hemos olvidado), y además cae plenamente sobre la arena preelectoral en un momento que personalmente considero muy apropiado. Los nuevos presupuestos no son novedad, puesto que se esperan todos los años. Todo ello se presenta bien aderezado con cierta infoxicación. Nunca antes he percibido una entrada de año con dos cuestiones tan relacionadas ni contradictorias al tiempo, cuya asociación aún no he encontrado debidamente discutida. Teniendo en cuenta la realidad económica y social que venimos viviendo en los últimos años, que necesariamente tiene conjugarse con el dato del alto porcentaje de uso de Internet como fuente de información sanitaria (especialmente en jóvenes), he elaborado mis pequeños apuntes con la información disponible más selecta, y varias opiniones de interés que se han vertido, para ofrecer un resumen más y otro enfoque al tema.

1) La polémica de la hepatitis C.-

moleculas

– Inquietud en la red y en la prensa

@vbaosv nos ha relatado el caos de la hepatitis C, incidiendo en las contradicciones institucionales, ejemplificado en los Informes de Posicionamiento Terapéutico elaborados por Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la estrategia terapéutica elaborada a instancias de Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Para mayor comprensión de la información proporcionada por Vicente Baos, se puede resumir gráficamente el proceso que recorre un medicamento que se incorpora al mercado en España, ya que intervienen  varios organismos a partir del dictamen positivo en la Agencia Europea del Medicamento (EMA), como la AEMPS que decide sobre la autorización, elabora los Informes de Posicionamiento Terapéutico, una vez autorizado el fármaco, la Comisión interministerial que fija los precios, diversas direcciones generales, y finalmente las Comunidades Autónomas donde se valora y posiciona el fármaco en Comisiones, Grupos de trabajo…

EVALUACIÓN MEDICAMENTO

 En conjunto, el acceso a los nuevos medicamentos y el establecimiento de los protocolos/guías de acoplamiento y posicionamiento en relación a los ya disponibles es un proceso complejo, lento, muy sensible a los vaivenes políticos en las Comunidades Autónomas, y en general incomprendido para los pacientes y muchos profesionales sanitarios. También es un proceso discutido y discutible. Las Comunidades Autónomas  gestionan la asistencia saniraria y establecen las estrategias terapéuticas a seguir en última instancia, con el riesgo que ello comporta de desigualdades territoriales asistenciales,  lo que es objeto de denuncia, de hecho, en ocasiones. Las decisiones autonómicas se intentan coordinar mediante Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

En Asturias se creó en junio de 2012 (ya comercializados boceprevir y telaprevir) un “Comité Técnico asesor para el tratamiento de la hepatitis C del Principado de Asturias”, hasta que la Resolución que lo regulaba se derogó el 13 de junio de 2014. Sus funciones fueron asumidas por un organismo de funciones más amplias, la Comisión de Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios, que a su vez funciona mediante subcomisiones y grupos de trabajo, siendo una de ellos actualmente la “Subcomisión Técnica Asesora para el tratamiento de VHC”. Este y otros subcomités están integrados mayoritariamente por profesionales asistenciales a los que se les presupone competencia profesional en las tareas encomendadas, y que tienen que compatibilizar su quehacer diario – modulado por la presión asistencial – con las tareas de los grupos de trabajo (sin plus económico, obviamente, sólo con acreditación del mérito), lo que comporta un esfuerzo en la revisión y redacción de documentos, asistencia a reuniones, …. al final 17 comunidades evaluando y decidiendo sobre lo mismo. (Por cierto, duda terrible: ¿ el futuro Plan Estratégico Nacional de Hepatitis C será asumido por todas las Autonomías? ¿o dependerá de afinidad política o no, de la opinión e influencia de los comités de trabajo – o lo que sean-, como ocurre en otras cuestiones….?).

 @javierpadillab (con el enriquecedor aporte de Martina en los comentarios) ha revisado la información farmacoeconómica, y además ha reflejado la sensibilidad del paciente desde la perspectiva poblacional en este tema.

@querolus menciona los tratamientos de la hepatitis C en una crítica al sistema de patentes de fármacos, con el sugerente título de “la privatización del esfuerzo común”.

Andrés Rodríguez Seijo en la entrada de su blog Hepatitis C y los pacientes rehenes aborda, con cierta irreverencia, el tenso clima social, institucional y político que se está viviendo, entrando en el baile de las cifras, precios, números varios… opinando sobre las posibilidades reales de abordaje de las soluciones que se vienen planteando por parte de aquellos que se atreven a darlas y podrían jugar a ello en un futuro.

La Agencia EFE nos destripa en un artículo las disputas legales por las patentes y consecuentes ganancias de los tratamientos de la hepatitis C que mantienen varias compañías farmacéuticas. Muy ilustrativo, ya que se nos muestra en toda la crudeza y complejidad la codicia en el reparto del botín resultante de lo que ya dan por cierto, y es que ya se han metido en nuestros bolsillos. Además se aclara algo de interés: es la primera vez que se plantea a gran escala una pugna legal de características entre “marcas”. Quede claro que las maniobras legales contra genéricos, en general iniciadas por empresas con “marcas”, es tónica general, consiguiendo en ocasiones retrasar su entrada al mercado incluso durante varios años, lo que ha sido objeto de investigación por la Comisión Europea y ya nos ha ocasionado importantes pérdidas económicas de recursos públicos, previamente a la crisis que nos asola.

Nueva tribuna publica un artículo sobre Gilead (comercializador de sofosbuvir), sus relaciones empresariales incluso con la banca (como se sabe, siempre gana), sus expectativas de ganancias y en la cotización en bolsa, sus directivos, su asociación otros “casos” relacionados (como Tamiflu®)….

– El tratamiento informativo

Respecto a la corrección científica de la información sobre los medicamentos por parte de la prensa, se tiene que lamentar la publicidad gratuita y el daño informativo que se viene haciendo en algunos medios que ensalzan los fármacos recién comercializados estableciendo comparaciones imprudentes. Cito un ejemplo cualquiera, porque ilustra la desinformación que subyace en una simple frase, y que es más o menos la lectura que se hace en otras noticias y que hacen los pacientes, aunque sea entre líneas. Y la cito porque además las consecuencias de una frase tan sencilla puede ser lesiva a la causa del enfermo (curación) : “Este antiviral forma parte de los llamados de segunda generación: son más efectivos y mucho menos agresivos que los tratamientos actualmente disponibles, tales como el interferón y la ribavirina”. En aras de la información correcta, fundamentalmente por no interferir sobre la información médica, se debería especificar que existen varios fármacos en trámite, y situados en distintas fases del esquema anterior. Los únicos que ya las han culminado a día de hoy, 13 de enero, es decir, que ya están autorizados, tienen precios y se han posicionado en -algunas- comunidades (simeprevir y sofosbuvir), son fármacos de eficacia y seguridad desconocida en monoterapia frente al tratamiento clásico, lo que quiere decir que, en cualquier situación clínica en las que sean recomendables a día de hoy, se deben agregar (= asociar, sumar), con todas las consecuencias, a la biterapia clásica, o al menos a ribavirina.

No se suele mencionar tampoco que en España ya se disponía desde 2012 de otros antivirales “de segunda generación” (boceprevir y telaprevir), que han venido incorporándose a la terapia de pacientes seleccionados –también asociados a los clásicos -pero que ni generaron tanta presión por los pacientes, ni resultaron finalmente tan prometedores ni tolerados como se vendieron en sus inicios. Creo que (opinion personal) no está el conocimiento científico aún como para plantearse la sustitución de tratamientos antiguos sin más y, ni mucho menos, para disuadir de su uso atemorizando a los potenciales receptores. La impresión de publicidad acrítica de algunas noticias en referencia a los nuevos fármacos parece que no es marca España: ya se han hecho eco del mismo, y lo ha criticado debidamente el Dr. Poses (USA):  “demasiado bueno para ser verdad”, refiriéndose a sofosbuvir.

Se menciona siempre su carestía en España, dando la sensación en ocasiones que se trata de una situación especial de nuestro país, lo que no es cierto: es caro en cualquiera de los países en los que está comercializado. La característica diferencial de España es que la prevalencia de enfermedad está entre las más altas de los países del entorno. Del escandaloso precio en los diversos países de Sovaldi® también hay referencias a nivel mundial tanto de prestigiosas revistas como la Revue Prescrire, blogs, y prensa. Hasta en USA, Medical Letter no tiene pudor en tratar la guerra de precios entre distintos fármacos, mantenida por distintas compañías, de modo que las aseguradoras no tienen aún claro cómo van a repercutir el precio a sus pacientes, emplazando a los lectores a una revisión que realizará en febrero de 2015.

 – Algunas revisiones estrictamente científicas (aparte de los informes institucionales españoles)

La información científica evoluciona rápidamente, de modo que la revisión sistemática sobre los tratamientos de hepatitis C de JAMA (agosto de 2014) ya es un clásico en el tema del posicionamiento. Se pueden mencionar otros análisis más recientes: Revue Prescrire (revista destacada por sus posiciones críticas) en su número de octubre de 2014, donde aclara las situaciones clínicas donde sí se han demostrado mejoras dentro de la complejidad de la hepatitis C, diferenciándolas de aquellas en los que la prudencia aconseja mantener los tratamientos tradicionales; expone luces, sombras, y cómo no, dudas, sobre todo en la seguridad, por la escasa experiencia en su uso. La revisión de la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnología Sanitaria sobre la eficacia y seguridad de la triple terapia en pacientes de hepatitis previamente que no han respondido a terapia estándar (diciembre 2014) concluye que datos limitados para simeprevir y en este caso favorecen a su adición al interferón más ribavirina en pacientes con genotipo 1, por mejoras en respuesta viral sostenida y generalmente buena tolerancia; para sofosbuvir considera que no existe suficiente información. La evaluación de sofosbuvir de NICE aún está en marcha.

– Inquietante… Para cualquiera de nosotros es ver una participación tan evidente en las asociaciones de pacientes y en los congresos de hepatólogos de empresas interesadas en la expansión de los nuevos fármacos, y por tanto muy interesadas en influir y presionar a la opinión pública. Espero, por cuestión de transparencia, que el Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C, refleje  los conflictos de interés de los profesionales que lo elaboren.

 2) Los presupuestos para 2015.-

Justo en el momento de plantearme la elaboración de esta entrada de mi blog leo la opinión de un conjunto de autores en un blog del diario Público (6/1/2015) que concluyen: “el Gobierno debe aprobar de manera inmediata un presupuesto suficiente para poder tratar a todos los pacientes que, a criterio de los especialistas, puedan beneficiarse de los tratamientos, al tiempo que renegocia y fija nuevos precios junto con los demás países de la Unión Europea”. Va a ser que es tarde: los presupuestos para 2015, Sanidad incluida, se publicaron en el BOE del 30 de diciembre de 2014.

Los medicamentos de la Hepatitis C entran en la categoría de dispensación hospitalaria, financiados totalmente a día de hoy, aunque esté legislado para ellos un copago que las autonomías no quieren o no saben cómo aplicar. Por tanto,  su dispensación engrosará ese gasto de “transparencia oscura y peluda”, sufragándose posiblemente con el Fondo de Liquidez Autonómico (a confirmar, porque para este año hay otras opciones), lo que hace probable la participación de bancos o entidades financieras, y con ello incrementar aún más su coste con los intereses del préstamo, que fueron de 5,5% en 2014 (mira tú por dónde: vuelve a ganar la banca). No se computarían, por tanto, en el “Capítulo IV” de los presupuestos para gasto sanitario (gasto en “farmacia”: medicamentos dispensados mediante receta médica en oficinas de farmacia),  para el que se ha presupuestado un incremento global de 3,45% sobre 2014, con gran variación según comunidades (en Asturias se presupuesta una bajada en gasto del 2,91%).

evolucionfarmaciarecetayhospitalaria

No se comprende mucho la necesidad de actuar como si nos hubiera tomado por sorpresa la llegada y carestía de los nuevos tratamientos de hepatitis C, ya que teníamos algunas pistas:

1) Los medicamentos tardan unos 8 a 15 años en completar sus investigaciones, con el debido registro y autorización de ensayos clínicos en cada una de sus fases.

2) Boceprevir y telaprevir ya han supuesto un salto de gasto importante, desde su autorización en 2011.

3) El expediente de sofosbuvir se inició en EMA en 2012, y en noviembre de 2013 se le dio visto bueno; desde marzo de 2014 conocemos el dictamen positivo de simeprevir.

4) Existe una tendencia más o menos conocida del consumo de medicamentos de uso y dispensación hospitalaria. Por lo menos cada hospital conoce los suyos (curioso, volvemos a la TRANSPARENCIA).

5) Lo más orientativo: IMS Health publicó en octubre de 2014 las previsiones de ganancias de las empresas farmacéuticas hasta 2018, desglosándolo por áreas terapéuticas. Obsérvese bien, porque las empresas sí que han hecho sus deberes y parecen tener muy claro sus previsiones de ganancias con los antivirales de la hepatitis C: hasta 2018 esperan incrementar sus ingresos hasta los 35 millones de dólares, desde los 5 millones que ganaron en 2013 con una inflexión en 2015, un incremento del 700%.

      imagen gananciasinflexion 2015 hepatitis C

Las reconsideraciones de precios y patentes que se plantean para estos fármacos parecen soluciones complejas y lejanas en su posibilidad de aplicación, dado que se parte de procedimientos empresariales arraigados y de acuerdos mercantiles internacionales. Las medidas legales que pudieran aplicarse, similares a las que han conseguido la contención del gasto farmacéutico por receta, tienen el riesgo de incidir en la dificultad de acceso a tratamientos, fundamentalmente en personas mayores. Mientras se garantiza la financiación suficiente para estos fármacos, no hay que olvidar que arrecian las protestas por limitación de contrataciones de los trabajadores que sustentan el sistema sanitario – hasta en los aspectos de gestión más complejos-, que además llevan 5 años con sueldo congelado, y que la atención primaria – que se encargaría de detectar casos infectados no tratados con antelación adecuada- está de capa caída. Por cierto: ¿habría que pensarse qué hacemos con la previsión (bonita palabra) de ganancias que tiene la industria en procesos oncológicos y autoinmunes? Podría plantearse, de hecho, la reestructuración del método de elaborar presupuestos sanitarios, para que se haga desde el binomio de la enfermedad-paciente a la inversión, con una expectativa temporal ajustada, en lugar de al revés, como se ha reclamado para el tratamiento de enfermedades raras, cuyos afectados son mucho más difíciles de visibilizar socialmente.

3) El deseo de año nuevo: sí, claro. También lo tengo.

 

Declaración de conflictos y visiones desde los que realizo mis consideraciones:

 – como ciudadana que también se hubiera cabreado si no hubiera encontrado disponible una plaza en un colegio público para un hijo… nacido 5 años antes

– como ama de su casa que, con periodificación realista, también tiene que planificar las necesidades familiares en función de la demanda y el presupuesto disponible

– como beneficiaria habitual del sistema público: para el colegio de los niños, ex-estudiante de centros publicos, ex-perceptora de becas públicas, para asistencia familiar de ancianos (a pesar de las limitaciones estructurales, de personal,  y materiales, … como la presencia de tan sólo dos bancos para sentarse al aire libre en el principal geriátrico próximo, totalmente destartalados, ya que parece que el dinero público no llega ni para arreglarlos).

– a titulo personal, como miembro del grupo Génesis de la SEFH

– como obrera pública que procura su formación continuada intentando eludir el clientelismo hacia empresas privadas,  y procurando un ejercicio profesional bajo los principios de trasparencia

– como obrera del sistema sanitario público, sector farmacia, división “currante”, que ha colaborado en la distribución (NO elaboracion) de presupuestos de “farmacia”,  y tiene competencias profesionales para 1) la gestión de las compras de medicamentos asegurando la eficiencia de la misma, 2) información de medicamentos a profesionales sanitarios y pacientes, lo que obliga a resolver o afrontar frecuentes desavenencias con las guías establecidas a nivel institucional, 3) atención farmacéutica, para procurar el mejor uso de los recursos disponibles.

– como profesional que ha procurado aportar sugerencias para optimizar el funcionamiento de los grupos de trabajo en los que colabora,  sin sucumbir en el intento por percibir la inoperancia del sistema.


Nun yes tú, nun yeeees…

“Nun yes tú, nun yes… Nun yes tú qué vas a ser….Presumís de ser buen mozu y ahora yes una muyer…”

Los Berrones, 1989

Un extraño resorte cerebral me ha recordado esta canción al ver publicada la alerta de calidad de las socluciones de Ebixa y de Axura.  No es casualidad, no, que dos medicamentos supuestamente de dos laboratorios distintos se hayan visto afectados. Como se ve, el fabricante es el mismo… y no coincide además con  ninguno de los laboratorios comercializadores (los que presentan el medicamento).

documento 1 desabastecimiento

 

Si nos fijamos en otras series de alertas de calidad de fármacos, nos percatamos de curiosidades , como que el Disgrén y sus genéricos posiblemente comparten también fabricante,… Ya que “casualmente” todos han padecido del mismo problema de calidad en un corto espacio de tiempo. Parece que en realidad la primera alerta detectada ha orientado a la Agencia del Medicamento a indagar el resto.

documento 2a desabastecimiento

 

documento 2b desabastecimiento

Otra serie de alertas  más antiguas nos hace intuir otra cuestión: si nos fijamos en la alerta de calidad de Normulen y Artrotec, que dice: “No cumplimiento de las NCF del fabricante de la materia prima Diclofenaco sódico y fabricante de la materia prima que no figura en el dosier de registro” (Nota: NCF= normas de correcta fabricación). Vicente Baos nos desveló de aquellas que el comercializador del Artrotec (Continental Farmacéutica SL)  pertenecía al grupo Pfizer y Andrómaco pertencía grupo Grünenthal. Y que ambos utilizaban como fabricantes de sus fármacos a otro laboratorio inglés, el cual en realidad era parte de un grupo industrial indio, que empleaba para el Artrotec y Normulen materias primas no ajustadas en su fabricación a las NCF, y además tal fabricante no figuraba en el registro de España.

documento 3 desabastecimiento

Con la nueva alerta, no está demás recordar, especialmente a los fans de las “marcas” que  LA INDUSTRIA SANITARIA ESTÁ GLOBALIZADA. Aplicando la alegoría animal a los medicamentos (marcas, genéricos, da igual): son los mismos perros con distinto collar.

 

 

 


Posología de antidiabéticos en enfermedad renal crónica

“Puesto que yo soy imperfecto y necesito la tolerancia y la bondad de los demás, también he de tolerar los defectos del mundo hasta que pueda encontrar el secreto que me permita ponerles remedio”

Mahatma Gandhi, político y pensador indio (1869-1948)

diabetes imagen

Detectar en una semana y al vuelo dos casos de hipoglucemiantes orales mal dosificados en pacientes que ingresan con insuficiencia renal (en ambos casos metformina + inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 -IDPP4-) es como para pensar: “Houston ¡tenemos un problema!”. Esto nos ha ocurrido en el Servicio de Farmacia, justo después de implantar la actualización del Programa de Equivalentes Terapéuticos, cuya aplicación requiere la verificación inexcusable de la función renal en el grupo de los IDPP4.

Sabemos que el arsenal terapéutico para el tratamiento de la diabetes se ha ampliado y complicado mucho. Por otro lado, se ha descrito en España una elevada prevalencia (> 90%) de prescripción de algún fármaco potencialmente iatrogénico en personas con insuficiencia renal . Podemos combinar esta información, refiriéndose a la diabetes, en unas cuantas ideas clave:

  • La enfermedad renal crónica (ERC) en personas diabéticas es muy prevalente, especialmente en mujeres.
  • La ERC no siempre es conocida – está “oculta”– en un alto porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2,  entre el 40% y el 60% según el estudio.
  • En diabéticos con ERC se cuestiona la validez de los valores de HbA1c como monitorización de las posibles complicaciones. En cualquier caso, por la propia patología, se recomienda un tratamiento no tan intensivo, marcándose objetivos de HbA1c < 8%, e incluso más laxos en ancianos frágiles.
  • Los pacientes con ERC sufren el doble de hipoglucemias graves.
  • Las hipoglucemias, en general, afectan muy desfavorablemente a la calidad de vida.

Teniendo en cuenta que los pacientes con diabetes e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo, por su morbimortalidad, hay que poner especial cuidado en el uso seguro de los tratamientos hipoglucemiantes: vigílense las dosis.

Una reciente revisión INFAC nos resume las precauciones en tratamientos a pacientes con ERC en general, y además tenemos un recomendable artículo de Medicina Clínica, aún más reciente, específico para hipoglicemiantes. Como compilación para la práctica diaria he elaborado la siguiente tabla con objeto de aclarar aún más este tema (también disponible en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/0B9fKPZkW1YgpNWxPdUZTb3BlbHM/view?usp=sharing).

ajuste monofarmacos 2 ajuste asoc

¡Ojo con las asociaciones!: debería prevalecer el criterio del fármaco más restrictivo, por lo cual se ha aglutinado la información disponible para cada uno de los monofármacos,  aunque no coincida con lo especificado en la ficha técnica en ocasiones.

Finalmente, recordemos que recientemente se ha publicado en diversas revistas  un consenso para el manejo de la ERC. Además disponemos de casos clínicos de interés, pudiendo recomendar “Diabetes mellitus tipo 2 en paciente anciano institucionalizado” (Revista Clínica Española), que revisa exhaustivamente los aspectos a tener en cuenta en la selección de fármaco en este tipo de paciente, durante el ingreso hospitalario y en el medio ambulatorio.

  1.  Fichas técnicas de Medicamentos. CIMA.
  2. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):1-12. D
  3. Davoren P. Safe prescribing of metformin in diabetes. Aust Prescr.2014;37:2–5.
  4. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E, en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc). 2014; 142(2): 85.e1–85.e10.
  5. Berns JS, Glickma JD. Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease. Uptodate©. Oct, 2014.
  6.  Harrower AD. Pharmacokinetics of Oral Antihyperglycaemic Agents in Patients with Renal Insufficiency. Clin Pharmacokinet. 1996; 31:111–9.
  7. Schneider CA, Ferrannini E, DeFronzo R, Schernthaner G, Yates J,  Erdmann E. Effect of Pioglitazone on Cardiovascular Outcome in Diabetes and Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2008;19(1):182-7.
  8. Hasslacher et al. Safety and Efficacy of Repaglinide in Type 2 Diabetic Patients With and Without Impaired Renal Function. Diabetes Care. 2003;26(3):886-91.