No me chilles que no te veo

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The disease “never stole his ability to recognize those that were closest to him, nor took command of his central-gentle-life affirming core personality. It took enough, but not that

Walker Pearman, sobrino de Gene Whilder a su muerte, según reseña periodística de Carleen Wild

Gene Whilder ha fallecido víctima del Alzheimer viendo cumplido su deseo de que no se revelara su enfermedad, para no verse estigmatizado ni defraudar la imagen que de él tenían sus admiradores.

Menos suerte parece haber tenido Vicente, el anciano “caido” en situación indigna cuya imagen, publicada por el diario el Mundo, nos ha conmovido casi a la par, a lo que Mónica Oltra ha salido al paso anunciando una enternecedora medida: se investigará y tomarán las medidas necesarias contra el osado fotógrafo, al parecer un trabajador del centro. Nos han intentado convencer que el problema es la falta de personal, así que los sindicatos han pedido más trabajadores, y el director del centro, que parece que ya sabía del caso, ha dimitido acosado por el escándalo. Los comentarios han llovido de lo más variopinto: unos piden morir antes de entrar en una residencia, otros se preguntan por qué se pagan tantos millones por la TVV, otros que qué pasa con las voluntades anticipadas, e incluso que se lleve la familia al señor a su casa, unos se escandalizan por haber difundido la foto y los otros lo agradecen, porque así saben cómo se invierten sus impuestos.

Y ustedes perdonarán la osadía de discrepar del clamor único, pero la foto que presentan como prueba de caída en absoluto me parece tal. Sí me parece la prueba de una HUÍDA, concretamente una huida frustrada por un mal enganche de su pierna cuando casi lo había conseguido. Y en realidad es un afortunado porque parece que muchos ancianos –nunca sabremos cuántos, 5 por 1000 según SEGG– mueren en estas circunstancias colgados por el cuello o por compresión torácica. Aquí tienen más ejemplos, también con foto. Y si, por un  instante (tranquilos, puede ser breve), nos ponemos en su piel, podremos entender sus razones: estaba atado, obviamente en contra de su voluntad, puesto que el esfuerzo  que aparentemente realizó hasta zafarse de su situación, dado su frágil estado físico, tuvo que ser inmenso. No sabemos nada de si estaba orientado termporoespacialmente, ni de su estado mental previo pero sí que tenía su objetivo bien claro: huir de su situación indigna, en la que además se vería obligado a aguantarse las ganas de orinar y defecar, o en su defecto, dormir sumergido de sus propias orinas y heces, si es que no lo estaba ya. Es la imagen de una persona desesperada.

Y nos pretenden convencer que es prueba de falta de personal, … ¿para…?  Yo lo que veo claramente es un problema de procedimientos de trabajo, de humanidad, de respeto a los deseos de un ciudadano que no es, ni mucho menos, de segunda categoría.

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores se ha pronunciado en el mismo sentido.

En todo caso, nos surge un mar de dudas de lo que le llevó a esa situación:

 ¿Valoró el médico la movilidad del señor antes de decidir  la aplicación de la contención? ¿Le preguntó por su voluntad y conformidad, y tramitó el consentimiento informado? ¿Se lo prescribió, siquiera, un médico? ¿ estaban debidamente registradas las condiciones de uso? ¿Se respetaron? ¿No hubiera sido menos arriesgado dejarle sin barras ni cinturón, con la cama baja, para que pudiera ir al baño, ya que no había personal (al parecer) para aistirle? ¿estaba informada la familia, o fueron ellos precisamente los que decidieron y la residencia  otorgó?

Y luego está lo de la difusión de la foto claro, vulnerando flagrantemente la LOPD y el derecho a la intimidad del buen hombre. Aunque cabría preguntarse también, si estando en tal situación, el señor no hubiera consentido,  e incluso rogado, que se difundiera, para que todo el mundo estuviera al tanto de su infortunio. La familia ha denunciado a diversos medios por atentado contra el honor del anciano. Aquí también estaría en juego el interés publico tal vez, cuyos fondos subvencionan la residencia.

Desde que D. José (91 años, demencia degenerativa primaria) ha necesitado apoyo de cuidados por terceros, bien sea de sanitarios o de servicios sociales, el uso de contenciones impuestas (al principio físicas y últimamente químicas) ha sido sin duda alguna el problema dominante en su calidad de vida, y un gran calvario para su  tutora legal, consciente de la voluntad de su tutelado y de los grandes riesgos que le suponían. “Cuidando al cuidador” le dicen. Por las contenciones físicas impuestas, D. José sufrió una úlcera de talón tras un ingreso hospitalario que precisó  5 meses de curas y recurrió posteriormente, un atrapamiento en las barras de la cama  que precisó asistencia urgente, una caída tras huir precipitadamente después de luchar por liberarse de una silla limitante… Ya no cuela eso de que “es en su beneficio”. Y esta es sólo una de las “anécdotas”:

Durante un ingreso hospitalario, y después de una tarde de sábado en la que hubo de aclararse debidamente a diversos profesionales (auxiliar, enfermera, neurólogo) que D. José no consientía en ser atado, llegó la noche sin posibilidad de acompañamiento familiar, lo que no pareció problema pues D. José se veía tranquilo. A eso de la 1 de la madrugada D. José apareció caminando en el control de enfermería. Había saltado las barras de la cama (que son norma de la casa), y salvado prácticamente todo el pasillo de la planta sin que nadie se percatara, se presupone que en silencio. No es difícil imaginar la escena siguiente: fue deportado a su habitación, al parecer enfadado, “y lanzó el pañal con heces contra la pared”, se le contuvo atándole las muñecas a las barras de la cama y “se pasó toda la noche gritando y no dejó dormir a los demás”. Sus muñecas ocultas bajo la sábana.

La familia sabe que algo que irrita particularmente a D. José es tener el pañal sucio. En tal caso hace todo lo posible por quitárselo, rasga el calzón y el pañal si es preciso y se calma milagrosamente una vez cambiado y limpio. También carece de destreza ya para usar el avisador, y sólo vocea si tiene algún problema que requiera asistencia. Así que parece que su intención era clara: avisar que necesitaba cambio o se encontraba incómodo con el que tenía por haberse ensuciado.

Nadie llamó a la familia, nadie le preguntó si necesitaba algo, simplemente lo ataron, con su visible oposición y su audible protesta cuyas razones parece que no interesaron a nadie. También se hizo caso omiso a la advertencia del médico de guardia reflejada en la historia clínica de que el anciano, por medio de su tutora, había manifestado rechazo a contenciones. Ni se dio comunicación al juzgado, según figura en el protocolo del hospital. Cuando su tutora se asomó a la habitación, muy temprano por la  mañana del domingo, antes de iniciar su guardia laboral,  lo primero que él le dijo fue:

-“Una tijera”

-” ¿El qué…, qué dices?”

-“Una tijera”

-“¿Dices una tijera? ¿para qué?”

Y allí, debajo de la sábana estaba la causa: para cortar las sujeciones. Y se las retiró, claro.

-“¿Ahora estás bien?”

-“Sí, ahora sí.”

D.  José cruzó las manos sobre su pecho y cerró los ojos para dormir. Aún no eran las 8 de la mañana. Y allí se quedó ella con el corazón encogido, contemplando al hombre que -siendo muy pequeña-  consideraba el más fuerte del mundo, e intentando borrar de su mente la imagen de noche de angustia. Poco tiempo pudo quedarse, porque tenía que irse a trabajar.

A día de hoy sigue siendo un misterio la razón por la que no se le puso una mordaza. Al menos hubiera sido más cómodo para los demás.

Y, por cierto, en la residencia en la que vive D. José (pública) está terminantemente “prohibido hacer fotos en todo el recinto”. La opinión del residente (o representante en su caso) no importa. Tendremos que pensar que algo tienen que ocultar.

Aquí es donde uno se acuerda del lema de la campaña francesa “La sujeción que ata anula la confianza en la mano que cura”. ¿En serio queremos más personas y que perpetúen los mismos procedimientos de trabajo? Nos empeñamos en que las personas como Gene Whilder, D. Jose y (suponemos) Vicente, tienen que asumir el beneficio de las contenciones que se les aplican, y la realidad es que lo único que se logra con ellas en generar conflitos que se engrandecen conforme pasa el tiempo, porque ellos  no pierden la memoria emocional. Jamás deberíamos esperar su confianza hacia las “batas blancas” si una sola vez se han sentido mal tratados por ellas. Luego dicen que los ancianos “se agitan” en los hospitales.

Y ahora podemos cerrar los ojos, olvidar la desagradable escena, y pensar que esto no ha sido más que un mal sueño de una noche verano. Shss….Ya pensaremos lo que hacemos cuando despertemos.

Para quien esté interesado en las sujeciones químicas, pronto pueden recibir formación en el simposium organizado el próximo día 21 por la Fundación María Wolff.

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El linchamiento de una bloggera /twittera

“Una injusticia hecha al individuo es una amenaza hecha a toda la sociedad”

“Si supiera algo que me fuese útil, pero que fuese perjudicial a mi familia, lo desterraría de mi espíritu; si supiera algo útil para mi familia pero que no lo fuese para mi patria, intentaría olvidarlo; si supiese algo útil para mi patria pero que fuese perjudicial para Europa, o bien fuese útil para Europa y perjudicial para el género humano, lo consideraría un crimen y jamás lo revelaría, pues soy humano por naturaleza, y francés sólo por casualidad.”

Charles Louis de Secondat, Señor de la Brède y Barón de Montesquieu (abogado, pensador, político y escritor- ilustrado- francés, Castillo de la Brède 1869 – París 1755)

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Vivimos días convulsos. La brutalidad no sólo nos atemoriza en nuestro refugio europeo, también atenta contra la vida de personas que ejercen su libertad de expresión. Bloggeros y editores  de Bangladesh, por ejemplo, han sido asesinados en nombre de la intolerancia religiosa a golpe de machetazo, lo que ha inflamado las redes sociales. Bangladesh es un pequeño país del asiático abrazado territorialmente por la India y gobernado en forma de democracia parlamentaria, cuyo jefe es a la vez jefe de estado y comandante en jefe del ejército. Dice wikipedia que sus instituciones judiciales y  la aplicación de la justicia son débiles, tal vez porque los jueces de la Corte Suprema  son nombrados por el mismo presidente.

Tengo que respirar hondo para escribir esto.

En un país donde no se concibe que un niño pueda ser rechazado en una escuela pública, ni mucho menos trasladado por el director a otra escuela sin conocimiento ni aviso a sus padres… en un país cuyos servicios de sanidad pública son ofertados a todos sus asegurados sin más cortapisas que los que imponga la ley ….D. José ha sufrido dos intentos de traslado forzoso de su residencia geriátrica PÚBLICA a otra concertada, los días 9 y 13 de noviembre. Supongo que técnicamente sería un secuestro. Previamente su tutora había recibido -sorpresivamente- un documento para la concesión de audiencia ante el trámite administrativo de traslado, al que presentó alegaciones, no respondidas a día de hoy. También se ha personado la Asociación de Familiares del centro para reclamar por la medida, y tampoco tiene respuesta.

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El doble intento de secuestro se ha neutralizado por la negativa prudente de la residencia de destino elegida por no-se-sabe-quien.

No es cuestión de rebajarse a la altura de la(s) persona(s) que han tenido la brutalidad de privar de los derechos y posibilidad de defensa que tiene un anciano enfermo y vulnerable, como cualquier otro ciudadano, según consta en la Ley de Procedimiento Administrativo:Derecho… A ser tratados con respeto y deferencia por las autoridades y empleados públicos, que habrán de facilitarles el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.” En realidad se trata de la  prolongación de una estrategia directiva basada en la represalia hacia los familiares y/o cuidadores disidentes o decididos a opinar sobre los cuidados de sus ancianos y que, en su momento, ante el ninguneo a sus reclamaciones y problemas, osaron acudir a la prensa para denunciar la situación, por lo cual posteriormente se han visto privados incluso del derecho de reunión.

En mayor y menor medida, todos los cuidadores de ancianos institucionalizados tenemos problemas parecidos, eso me han dicho. Los trabajadores sanitarios además tenemos muy presente la maldición de la palabreja que los califica en su historia clínica: “institucionalizado”.  Lo que no siempre tenemos en mente es la influencia de otros participantes de sus cuidados, que sorprendentemente se permiten el lujo de ejercer una especie de reserva del derecho de admisión en centros públicos. Y, desde luego, no a todos los familiares se nos ve con el mismo grado de peligro: tras la primera reunión he vislumbrado el temor que subyace en la medida, que es la molestia que genera la difusión en redes sociales de incidentes que afectan a la residencia .

Ciertamente, tratándose de profesionales  en el “cuidado” de personas dependientes, han dado en el clavo para conseguir el linchamiento de una cuidadora: en una pequeña ciudad como la de D. José, donde tampoco la otra opción de asistencia en residencia pública es precisamente alabaday donde las opciones privadas no mejoran nada, transladar sin previo aviso a un anciano con demencia es un método que cumple el criterio de crueldad suficiente para el anciano y de rebote para todo su entorno. De hecho, D. José tiene esposa e hijo parcialmente dependientes que, al distanciarlo, no podrían volver a verle autónomamente, tiene otro hijo que no está ni se le espera, y el alejamiento de su tutora, unido a un nuevo episodio de desarraigo en sus condiciones, supondrá la aceleración segura de la pérdida de las referencias de su entorno y su pasado que mantiene, privándole de ver crecer al nieto que acude asiduamente para hacer sus deberes mientrar él pasea, y privando al tiempo a su nieto de la participación en el cuidado y respeto que se debe a un mayor dependiente.

Es para sentirse trasportados a los tiempos en los que la Ley de vagos y maleantes, además de la censura, aún estaban en vigor. Nos cabe confiar en que la aplicación de la justicia sea más rigurosa que en Bangladesh.

Mientras tanto, reitero la difusión de una muestra de los tweets que se consideran tan amenazantes, los cuales, por cierto, han tenido la precaución de no incorporar nunca imágenes de personas identificables que no sea D. José, ni tampoco han citado el nombre de la institución o la residencia, porque tengo la seguridad de que se tratan de problemas genéricos y no particulares.

 

 

 

 

 

Y todo en esta tónica…


Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

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En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

urocultivo

En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

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Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).


Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte II)


“Si tu intención es describir la verdad, hazlo con sencillez y la elegancia déjasela al sastre”

Albert Einstein, 1879-1955, físico (alemán de nacimiento y estadounidense y suizo de nacionalización)

Esta es la continuación de los incidentes relacionados con medicamentos vividos durante estancia en la residencia geriátrica actual de D. José. Siguen siendo vivencias personales y muy parciales, porque su detección se ha limitado a la observación casual en la en el momento de las visitas familiares, a última hora de la tarde, durante  3 a 5 días a la semana, o derivada de las tareas propias de la responsabilidad adquirida por la tutela. Se presentan en orden más o menos cronológico de detección.

Rostro2CulumpioX270En enero de 2015, D. José se ha trasladado, por fuerza mayor,  a otra residencia geriátrica pública de la misma ciudad. Mejor acondicionada en su interior para permitirle mantener sus gustos por pasear – si le dejan, claro-, aunque las dificultades de accesibilidad exterior le impiden volver a su parque favorito. Tiene poco menos de 80 residentes, y se organiza de forma parecida que la anterior, salvo que tiene un enfermero/a menos, por lo que los fines de semana no están en el centro a partir de las 16:30. El cambio de hogar ha obligado a cambio de centro de salud y de médico de cabecera. Un geriatra adscrito al centro de salud acude a la residencia un día por semana.

Sus inicios en la nueva residencia han permitido clarificar varios de los problemas vividos en la anterior, ya que se han repetido algunos, fundamentalmente la resistencia manifiesta de D. José a ser trasladado de silla en silla sin previo aviso y por la fuerza, como si fuera un muñeco. Nueve meses después de su llegada, con un enorme esfuerzo por la tutora para explicar paso a paso sus gustos y las razones de su comportamiento, ha mejorado la adaptación mutua: ahora la mayoría de los trabajadores saben que a él le gusta pasear, que ello es tan conveniente para él como para mantener una buena sintonía con el entorno en general, y además que responde mucho mejor cuando se le piden las cosas “por favor”. Y que no se ve como un inválido candidato a silla de ruedas, aunque a fuerza de ofrecérsela y de observar a sus compañeros, ya ha empezado a verla como algo normal en su vida.

Para su cuidadora ha habido un cambio fundamental: en la nueva residencia ejerce una Asociación de Familiares con ánimo guerrero, dispuestos a lo que sea para defender a sus viejitos frente a los ánimos sindicalistas y la inercia directiva. Un cierto alivio.

Incidente 1.- Mezcla en un vaso de agua entero de toda su medicación líquida (lactulosa, metamizol magnésico y vitamina D), de difícil ingesta total por él, y sin la debida consulta de incompatibilidades galénicas. Al menos el agua  y la vitamina D (liposoluble) es  perfectamente sabido que no mezclan(18/4/2015)

Contexto: hace más de un año que D. José toma lactulosa para extreñimiento. También medicación analgésica para aliviar el dolor que tiene en la pierna con protesis, desde noviembre de 2014, además de vitamina D. Todo ello se le da en vasitos de chupitos a la cena. La dosis de la cena de los sábados y domingos, al no haber enfermero, lo administra el personal auxiliar. Mezclas como estas deben verificarse en su compatibilidad galénica, y la vitamina D ciertamente requiere diluyente oleoso o alcohólico. Este incidente se ha repetido con otra variante posteriormente.

Consecuencia: en este caso de escasa trascendencia por ser un hecho aislado, aunque en ese día le dolía la pierna, por lo que la dosis de metamizol magnésico difícilmente la hubiera ingerido, ya que no suele beber tanta agua de una vez. Su tutora tuvo que esperar más de una hora para que le trajeran otras dosis.

Causa: falta de formación e iniciativas poco apropiadas de personal auxiliar en la administración de medicamentos.

Descubrimiento: su tutora.

Incidente 2.-  Varias ocasiones sin parche de nitroglicerina para retirar (3/5/2015, 20/5/2015, 14/6/2015, 15/6/2015)

Contexto:desde 2008 D. José mantiene el uso de su parche de nitroglicerina, que le pone por la mañana una persona y por la tarde se lo quita otra. Posiblemente se había detectado previamente otro problema distinto, en concreto olvido de retirar el parche por la noche, porque en un momento dado se colocó un papel de aviso en la cabecera de su cama (que a día de hoy sigue) rogando al personal auxiliar que le acuesta que se acuerde de retirar dicho parche en ese momento.

Consecuencia: incumplimiento de tratamiento.

Causa: descoordinación entre la puesta y retirada de parches. La marca de los parches que lleva a veces se cambia, y la tutora ha observado que le molesta, al menos alguno de ellos  y muestra eritema en la zona de colocación. A esto se une la pérdida de prendas de ropa, por lo cual en alguna ocasión no ha llevado camisetas como ropa interior, dejando a D. José fácil acceso a los parches, por lo cual no se puede descartar que se los haya quitado él mismo, al producirle picor y molestias.

Descubrimiento: la tutora, al intentar quitárselo por la noche.

Incidente 3.- Acumulación de parches de nitroglicerina,10/7/2015.

imagen parcheConsecuencia: la acumulación de parches puede desencadenar dolor de cabeza, lo que puede conducir a alteración nocturna, que se etiqueta de “agitación” porque no siempre se atina a averiguar que  la persona -con dificultades de comunicación – puede padecer dolor.

Causa:descoordinación entre la puesta y retirada de parches. A veces las zonas de colocación son distintas según las personas y podría pasar desapercibido. En este caso parece que ha existido una evidente falta de atención.

Descubrimiento: la tutora, al ir a retirar el parche por de noche.

 

Incidente 4.- Desconcierto por el cambio de apariencia de la medicación habitual de la cena: en lugar del comprimido habitual de pentoxifilina (blanco, alargado) hay uno de color fucsia, también alargado, 7/7/2015

Contexto: en un esfuerzo de simplificación de medicación, el neurólogo le había suspendido el clopidogrel hace más de un año. No obstante,  tuvo signos de agudización de su claudicación intermitente (se contó aquí), que motivaron varias consultas médicas. Sea como fuere, en noviembre de 2014 retomó tratamiento con pentoxifilina 600 mg/12horas (Hemovas, comprimidos blancos alargados). Los comprimidos de 400 mg son de color fucsia, y existe una posibilidad de recibir comprimidos de 600 mg de color fucsia (nombre comercial Nerlopin). Con posterioridad, en agosto de 2015, su tutora supo, por la factura detallada semestral de la farmacia, que el 7/2/2015, la farmacia le había dispensado Nerlopin a D. José (y Hemovas dos días después) , aunque fue en julio la primera vez que se encontró comprimidos de pentoxifilina distintos a los habituales de color blanco. No volvieron a aparecer más.

Consecuencia: desconcierto de la tutora por sospecha de cambio de dosis (desconocía la semejanza del aspecto de Nerlopin con los comprimidos fucsia de 400 mg), sospecha de  intercambio de medicamentos con otros residentes posiblemente injusta en este caso (lógicamente se pidieron disculpas)….o no, porque a saber dónde han ido a parar el resto de los comprimidos de color fucsia dispensados en febrero.

Causa: desemblistado de los comprimidos que impide su identificación, falta de isoapariencia, conocimiento con retraso de la medicación dispensada por la oficina de farmacia, intercambio de comprimidos entre residentes (aunque sea el mismo medicamento, dosis, precio)…

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena con la medicación.

Incidente 5.- Omisión de toda la medicación de la cena, el 15/8/2015 (sábado).

Contexto: la historia médica y farmacológica está en poder de enfermería del centro, que no tiene asistencia fines de semana ni festivos a partir de las 16:30, y en estos días la administración de medicamentos la realiza el personal auxiliar.

Consecuencia: posible incumplimiento de tratamiento. No ocurrió  porque la cena se la administró la tutora, que alertó de la ausencia de medicación, a lo que se le contestó que “no tenía nada”, y “no sabían qué tenía que tomar”. Hubo que esperar para que se localizara de nuevo la medicación (se trajo la preparada para el 17/8 porque, según el personal presente, D. José tampoco tenía preparada medicación para el día siguiente, domingo). La tutora hubo de efectuar comunicación telefónica con la enfermera tal domingo – en pleno tránsito hacia sus vacaciones de verano- y ella le aclaró que sí estaba preparada toda la medicación del fin de semana y posiblemente no se había encontrado. Otro “buen” inicio para las vacaciones de verano. Aclaro “otro”: las vacaciones de 2013 se habían iniciado con la zozobra del improbable ajuste apropipado de la medicación tranquilizante de D. José – post previo-, y las de 2014 se habían empleado parcialmente en la asistencia personal para la rehabilitación de D. José, tras su fractura de cadera, ante la desestimación inicial de la misma por el especialista competente – reconsiderada posteriormente-, incrédulo de que hubiera sido una persona capaz de caminar previamente a la fractura – por su estado -.

Causa: descoordinación entre la personal auxiliar y enfermería

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena.

Otros incidentes ,muy relacionados, de otros residentes del entorno de D. José en estas fechas han sido:

  • A la madre de C (situada en la zona de válidos) se le ha encontrado varias veces en su bolsillo la medicación para el Alzheimer, a pesar de que la señora C ha advertido que es necesario verificar que la toma, ya que tiende a esconderla. Posiblemente el problema es que en la zona de válidos se tiene menor supervisión de los residentes, incluso para verificar la toma de medicación.
  • Acúmulo de parches de rivastigmina en la señora R.R., tras unos días de observación de empeoramiento de su estado por parte de los familiares, y  detección casual, por dos días seguidos (21 y 22 de junio), de que tenía más de un parche puesto, sin dar importancia al tema, por lo que decidieron hablar con el enfermero. Hay que recordar: ¡Ojo con los parches en personas con Alzheimer!: 1) ellos difícilmente controlan el uso, 2) Puede que la persona que se lo pone y quita no sea la misma 3) La rotación de zonas y costumbres de aplicación de cada cual puede variar, requiere una importante coordinación y comunicación entrelos intervinientes 4) Se han descrito eventos adversos por acúmulo o corte de los mismos, que han conducido a intoxicación e incluso muerte. Los familiares de la señora RR descubrieron los días 21 y 22 de julio que su madre llevaba más de un parche. Esa semana habían alertado al enfermero de que la notaban mal.

Incidente 6.- (¡OJO, que aquí hay que respirar hondo) A principios de julio de 2015: imposibilidad de presentar el informe de salud requerido anualmente por el juez que realiza el seguimiento de la tutela legal, por cierre de todos sus episodios clinicos previos en enero de 2015 (con el cambio de centro de salud) sin actualización paralela en el nuevo centro. En consecuencia se ha desvinculado la medicación que venía recibiendo con los episodios de salud correspondientes. No se subsanó el problema, hasta la solicitud de cambio de médico de cabecera.

Contexto: los tutores legales tienen, entre otras, la responsabilidad de presentar ante el juez que lleva la tutela un inventario económico e informe de salud de la persona tutelada, para lo cual se marcan plazos concretos. El primer informe requerido en el caso de D. José (2012) fue bastante complejo de realizar, y hubo que solicitar prórroga comunicando al juzgado las razones, que no eran otras que la demora y aparente resistencia de la entidad bancaria donde operaba D.  José a proporcionar la información requerida. En posteriores ocasiones no hubo tantos problemas. En esta ocasión, la tutora se encontró el requerimiento en el buzón a principios de julio, a la vuelta de unos días de vacaciones, con parte del plazo ya consumido. El médico de cabecera actual (sustituto desde hace pocos meses) no pudo realizar el informe requerido porque “no podía ver sus episodios clínicos crónicos”, y sólo visualizaba los dos episodios agudos atendidos a lo largo del año. El programa que gestiona la historia clínica en los centros de salud es OMI-AP (un servidor por centro de salud) y desde 2013 opera también la receta electrónica, que  se emitía para D. José, por lo que se venía dispensando su medicación sin problema, ya que la información residen en un programa centralizado y único.  La tutora había solicitado consulta con su médico de cabecera el día siguiente de su traslado al nuevo centro para comentar la posible revisión del problema vascular, aún pendiente.

Consecuencia:

  • Para su tutora: un dilema personal entre resolver la situación solicitando prórroga con explicación honesta al juzgado, o recurrir a procedimientos extraordinarios de resolución para obtener el informe, con inversión de más esfuerzo y tiempo por su parte, que fueron los optó por realizar, aclarando con el médico de cabecera la situación. En septiembre, como seguía sin resolver la actualización de la historia clínica, y ante las dudas planteadas respecto a quién debía realizar el proceso, hubo de solicitar cambio de médico de cabecera. Con este descubrimiento se percató de la razón por la que había tenido que aclarar al  geriatra aspectos clínicos relacionados con la propuesta de inicio de un tratamiento por parte del geriatra que visita el centro (y que entendía que deberían venir reflejados en su historia), o había tenido reconocer ante el neurólogo en la visita anual que desconocía si existía algún plan para determinar la duración de tratamiento y pertinencia de continuación del ácido fólico que recibía desde el alta de julio de 2014 por folicopenia, aunque ella también entendía que por el tiempo transcurrido se tendría que plantear un seguimiento. También en el proceso de restauración de la historia descubrió alertas no consignadas previamente (por ejemplo a quetiapina) y tratamientos que recibía por los que no se estaba haciendo receta y que venían siendo opacos al sistema sanitario.
  • Para D. José: desinformación para el conjunto del sistema de sus problemas de salud y riesgo para él en caso de ser atendido tanto en el hospital como por atención primaria. Desaparecieron también las alertas como la intolerancia al clometiazol.

Causa: programas informáticos poco flexibles y engorrosos en su mantenimiento, fragmentación de la información sanitaria, falta de diligencia en la actualización de la información de nuevos pacientes de cupo, formación de  sustitutos, …

Descubrimiento: la tutora.

Incidente 7.- Más de un año de uso de lactulosa sin la prescripción médica que es de rigor, descubierto la primera semana de septiembre de 2015.

Contexto: en cierto momento, en la anterior residencia, las enfermeras comentaron la tutora que D. José tenía problemas de extreñimiento. Se le prescribieron al parecer laxantes cuyo cobro constaba en las facturas de la farmacia. También figuraba en su estancia hospitalaria de junio de 2014 pero no se emitió ninguna receta en el nuevo centro de salud. Las dosis que se venían administrando no tenían que ver con las del informe hospitalario previo y es poco probable que las necesidades fueran las mismas. La farmacia ha reconocido que dispensaba la lactulosa sin receta habitualmente, a pesar de que es un requisito claro que figura en las características del medicamento tanto en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como en la base de datos Bot (lo que es independiente de su financiación, como en muchos otros fármacos). Y tal requisito tiene su lógica puesto que es un medicamento que debe usarse con precaución en diabéticos y diversas advertencias en la ficha técnica como: “Si se administra la lactulosa a dosis altas o durante un periodo prolongado de tiempo, se deben tener en cuenta las alteraciones habituales del equilibrio hidríco y de electrolitos asociadas a los laxantes“.  Parece una situación común a casi todos los residentes. Su médico de cabecera no le ha dado importancia.

Consecuencias:

  • Para su tutora: incoherencias difíciles de explicar al juzgado entre el informe de salud (+ tratamientos) y las facturas de la oficina de farmacia, datos que tiene que aportar en el informe anual a realizar.
  • Para D. José: aún más opacidad de información al sistema sanitario, en este caso también de medicamentos que está tomando, y  posibles riesgos para su salud que ningún médico dependiente del sistema podría valorar por desconocimiento. De hecho a lo largo del año ha tenido diversos accidentes escatológicos, el último el 13 de septiembre.

Causa: poco rigor de la farmacia en el cumplimiento de las condiciones de dispensación, la residencia almacena medicamentos no prescritos por el médico y tampoco actúa con rigor,…

Descubrimiento: un médico de atención continuada, en visita al centro, que comprobó la medicación que constaba en historia clínica y la que se decía en la residencia que tomaba, y alertó a la tutora.

Incidente 8.- Omisión de dosis de medicamentos en la comida que se advirtió a la cena pero noomision dosis a la merienda, 25/9/2015.

Contexto: en horario de cena, al administrar la medicación se descubren las pastillas que corresponderían a la comida en la bandejita.

Consecuencia: omisión de dosis

Causa: despiste.

Descubrimiento: la tutora, a la cena.

D. José, 90 años, 2/7/2015

D. José. 2/7/2015

Tal vez estos incidentes permitan comprender por qué D. José está atendido por un entorno social y sanitario de locura.

Seguimos empeñados en tomar como objetivo que los fallos del sistema no deriven en ingreso hospitalario, o en un problema que se considere que sea un proceso natural de su vejez, que ya tiene bastante con ella. Y su tutora, igual que Flanagan debía haber cruzado el río pero se ha desparramado por él… así seguiremos hasta llegar al mar de lactulosa al que todos parece que iremos a parar.

Día 15/8/2015:

D. José (pensativo): Y… ¿cuántos años tengo?…

Su hija: ¿Cuántos crees?

D. José: Pues 60 o por ahí.

Su hija: No, papá, tienes 90

D. José: ¡Tantos?!!… (bajó la cabeza y una lágrima rodó por su mejilla)


Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte I)

“Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail again. Fail better”

 Samuel Beckett (escritor irlandés, 1906-1989)

esquema problemas mtosEn la semana en la que se ha celebrado el “Día del Alzheimer“, hay que recordar que los errores de medicación son causa de muchos ingresos hospitalarios y problemas de seguimiento, particularmente en aquella población de control y comunicación más compleja como personas con demencia (Alzheimer o no ), que con frecuencia son también ancianos polimedicados.

Muchos ancianos con demencia acaban siendo atendidos en residencias geriátricas, cuya cultura de seguridad no está debidamente estudiada, pero parece que adolece de problemas que tienen mucho que ver con la comunicación. A ello se une la complejidad de la asistencia sanitaria, fragmentada, muchas veces duplicada o solapada, o no diligente ni rigurosa en los procedimientos. Si además se delega en terceros la comunicación de incidencias de estas personas, terceros que pueden reinterpretar los problemas del anciano en función de intereses alejados a su plan de atención sanitaria, tanto a corto como a medio-largo plazo, los incidentes no sólo serán difíciles de detectar, sino también de corregir. Hay que vivir la situación para llegar a profundizar en las causas íntimas del mismo. No hay nada más ilustrativo que un caso clínico.

D José es un anciano con demencia que en los últimos 7 años se ha convertido en un paciente pluripatológico y polimedicado, seguido actualmente por neurología (desde 2009, seguimiento aproximadamente anuales), traumatología (desde 2014), y previamente por cardiología (2008) y cirugía vascular (2007, retomado en 2014). Eventualmente también lo siguió psiquiatria (enero-octubre 2013).
Tras una breve estancia, provisional y sin incidentes, en un pequeño geriátrico privado (20 residentes), excesivamente distante para garantizar el contacto familiar, se trasladó a mediados de julio de 2013 a una residencia geriátrica pública próxima a sus lugares comunes, de tamaño medio (entre 80 y 90 residentes) y con asistencia de enfermería diaria al menos hasta las 10 de la noche, por lo que se le volvió a reasignar su médico de cabecera de toda la vida (sustituto, en realidad). Esta residencia, como todas las de la Comunidad Autónoma, carece de permiso sanitario para tener un Servicio de Farmacia, sólo tiene autorización de custodia para los medicamentos dispensados a cada paciente,  que se reciben desde varias oficinas de farmacias, en turnos rotatorios. La medicación del día es preparada por el personal de enfermería de la residencia, en bandejitas diarias, y con antelación  desconocida (¿un día? ¿varios?). Los medicamentos se desemblistan, de forma que en el momento de administración no es posible realizar su identificación inequívoca, ni se puede verificar lote o caducidad. La persona que administra el medicamento puede ser distinta de la que lo ha preparado.
D. José fue plenamente consciente del retorno a su localidad, lo que le ilusionó enormemente. Llegó en un aceptable estado de salud física y de autonomía. Sólo tenía una molesta úlcera de talón pendiente de resolver, secuela de una contención mecánica en un fin de semana en hospital 4 meses antes. Al ingreso, su tutora, realizó la correspondiente entrevista inicial con la trabajadora social de la residencia, en la que informó también del seguimiento de sus problemas médicos y tratamientos pautados, entregando los informes clínicos, los envases de medicamentos en uso, e incluso un esquema.esquema medicamentos

Un detalle: en el equema se obvió la especificación y entrega del clometiazol pautado tiempo antes “si precisa para dormir” ya que ni disponía de él, ni había precisado nunca en tales circunstancias.

Se relatan a continuación algunos incidentes y errores relacionados con medicación de D. José durante su estancia esta residencia geriátrica (y no todos imputables a ella), además de una aproximación hacia las causas. Son vivencias estrictamente personales , pero pueden ser muy ilustrativas porque engloban muchos aspectos relacionados con el uso de medicamentos (condicionantes administrativos, diagnóstico, prescripción, objetivos terapéuticos… repercusión física y emocional de la persona medicada y de su cuidador principal). Todos se detectaron fortuitamente, en el reducido tiempo de visita habitual  (generalmente 3 a 5 veces por semana, en torno a la cena).

Incidente 1: Administración de clometiazol en horario diurno, del 15/7/13 al 24/8/2013, en horario y circunstancias distintos a los especificados por el prescriptor (que eran “… si precisa para dormir”),.

Contexto: D. José previamente había usado clometiazol poco más de un mes (noviembre 2012-enero 2013) para “trastornos de comportamiento”, en realidad reacciones de rebeldía desencadenadas por los intentos familiares de limitar sus actividades habituales, para evitar que se perdiera en sus salidas. El fármaco tuvo poco éxito hasta que, por  observación del efecto, se llegó a la conclusión de que a una intensa sedación inicial de 4-5 horas, le seguía un efecto rebote, y manifestaba hiperexcitación e incluso agresividad. En una visita a psiquiatra de urgencias (2/1/2013) se deprescribió la administración diurna, con lo que se resolvieron las reacciones paradógicas, aunque en algún informe posterior de revisión volvió a aparecer una prescripción  “si precisa para dormir”,  a la que su tutora no dio importancia, ya que ni tenía problemas de sueño, ni usó nunca el fármaco por tal razón. El ingreso en la residencia, con hábitos y maneras peculiares  y poco comprensibles para él, supuso un duro trance para D. José, que volvió a manifestar “enfados” (término que creo más apropiado que “agitación”, dados los datos disponibles y/o deducibles tras cierto recorrido, y sobre los que habría mucho que decir), por lo que enfermería recurrió al fármaco que figuraba en el  informe, solicitó la receta al médico de cabecera, que no vio impedimento, y requirió dispensación del fámaco, y se usó en varios momentos del día y noche (indeterminados, jamás se reconoció oficialmente).

Consecuencias: Efectos paradójicos de clometiazol a las 4-5 horas de administración,  con los que el residente se etiquetó como agresivo, y fue razón para requerir refuerzo de tratamiento tranquilizante, con inicio de cascada de efectos adversos relacionados (sedación, extrapiramidalismo, caídas, riesgo cardiovascular…). El requerimiento de la dispensación y uso de clometiazol no se informó a la tutora, pero sí se le apremió para solicitar nueva consulta al psiquiatra así que, tres semanas después de llegar al geriátrico, el 8/8/2013, se le agregó la siguiente medicación (con alta recomendación de vigilancia de aparición de rigidez, extrapiramidalismos y acatisia):

  •  Risperidona solución (0,25mg -0-0,75mg, hasta 1 S/P)
  •  Trankimazin 0,25 mg 0,5 comprimido-0-1 comprimido. (hasta 1,5 comprimido S/P noche)
  • Trazodona 0,5 comprimidos antes de acostarse

Con esta medicación D. José, pasó de tener la agilidad suficiente para sortear la cadenita el cartel “No Pasar” que delimitaba los dos escalones de acceso al jardin, a experimentar caídas y problemas de coordinación incluso con movimientos básicos: al sentarse, al caminar apoyándose en dos personas…, que afortunadamente no tuvieron consecuencias graves, aunque sí fueron excusa para que la dirección del centro propusiera que fuera atado “por su seguridad” (entre otras cuestiones).

Causas: No se analizaron las razones de los enfados, ni se conoce si se abordó su corrección con técnicas conductuales o procedimientos de modificación ambiental, no se aclaró con su tutora ni con su medico de cabecera su historial médico. La prescripción “si precisa” debe de ser respetada en los condicionantes que se vinculan, y aún así en este caso tendría que haberse aclarado previamente las razones de retirada en horario diurno, y por tanto cuestionar uso en cualquier horario. Los efectos del clometiazol no se mencionaban en la historia clínica de AP, sólo se deducían de un informe de la visita a urgencias del 2/1/2013. (Por cierto: no estaría mal estudiar en serio el beneficio/riesgo del clometiazol en ancianos, a tenor de otros datos que también lo relacionan con delirium en residencias geriátricas, asturianas precisamente, teniendo en cuenta que es unfármaco-reliquia con escasa información controlada).

Descubrimiento: por un comentario casual de la enfermera, que alertó a la tutora el 24/8/2013.

Incidente 2: posible duplicidad temporal en administración de antiagregantes (Duoplavin® solicitado en receta 22/7/2013 y clopidogrel – Adiro100 entregados al ingreso).

Contexto: D. José había llevado clopidogrel + Adiro desde 2008, pero en un ingreso de marzo de 2013, se le especificó Duoplavin® en el informe de alta, muy bien redactado y completo, por cierto. Esta combinación en realidad nunca se adquirió, ya que D. José tenía envases de clopidogrel y Adiro en domicilio y, de acuerdo con el médico de cabecera y la Inspección Médica, se siguió visando y recetando ambos por separado, como figuraba en el historial del centro de salud que le había atendido previamente.

Consecuencias: Posible aumento riesgo de sangrado por duplicidad. En este caso, Duoplavin® no se dispensó a D. José porque se detectó el error antes, pero sí existe la posibilidad que se le hubiera administrado (por experiencias posteriores como la del incidente 14).

Causas: revisión de informes previos, que parcialmente no están vigentes, por parte de las enfermeras a la llegada de un nuevo residente. No aclaración de discrepancias de medicación con cuidadora principal.  Posiblemente también se desconocía que Duoplavin®= clopidogrel + Adiro. La conciliación de medicación suele ser complicada por la dispersión de la información, por lo que la disposición de un informe bien redactado y completo es muy tentador.

Descubrimiento: en el momento de requerimiento de visado en la Inspección Médica, que comprobó que ya estaba visándo y dispensándosele clopidogrel. A la tutora el conocimiento del error le llegó casualmente por su familiaridad con el entorno sanitario.

Incidente 3.- Establecimiento de objetivos terapéuticos en el uso de tranquilizantes alejados de las indicaciones clínicas admitidas (lo que sospechan algunas personas que mantienen contactos con ciertas residencias geriátricas): ante la protesta de la tutora por los evidentes problemas para deambular por D. José tras el refuerzo tranquilizante, la respuesta de la trabajadora sanitaria de la residencia fue “es mejor así”.

Contexto: el 8 de agosto se agregó y complicó bastante el tratamiento tranquilizante: de un fármaco neuroléptico a dosis prudentes, D. José pasó a recibir tres tranquilizantes distintos (ver incidencias 1). Los problemas de coordinación y caídas con movimientos básicos, incluso acompañado, y el aumento de su rigidez, fueron muy evidentes, sin que ningún trabajador del centro hiciera aprecio, ni se tomara la iniciativa de procurar un debido ajuste farmacológico, poniendo además serios impedimentos para corroborar los efectos secundarios que D. José estaba teniendo.

Consecuencias: riesgo de daños desproporcionados al beneficio, puesto que el comportamiento del anciano siguió similar en la medida de sus posibilidades, y lo que ya no pudo fue caminar con seguridad hasta que se ajustó la medicación. Fue impresionante la torpeza adquirida. Para cualquier cuidador que se precie, la negativa a reconocer una situación de maleficencia tan evidente, supone una pérdida de confianza atroz hacia los profesionales en los que ha delegado parte de los cuidados.

Causas: baja o nula percepción de riesgos asociados a fármacos. Noción de atención social alejadas de las expectativas de los usuarios y del sistema sanitario.

Descubrimiento: por su tutora

Incidente 4.- Error de identificación de medicamento prescrito (Tryptizol® en lugar de Tiaprizal®) y posible administración del medicamento erróneo (y si ocurrió tal, se desconocen las dosis) a partir del 24/8/2013, y al menos hasta el 27/8/2013.

Contexto: tras el “descubrimiento” de administración de clometiazol (24/8/2013) y el evidente exceso de efecto de los tranquilizantes pautados en la consulta del 8 de agosto, la tutora insistió en una nueva consulta al psiquiatra para aclarar la situación, y aportar/consultar la sospecha de afectación por efectos paradójicos. Por la premura y características del sistema, sólo fue posible una consulta telefónica. El doctor comunicó otro cambio de tratamiento -sólo a la enfermera-, pautando al parecer tiaprizal en lugar de risperidona, sin emitir informe escrito.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes (¿ y se administraron en ese caso100 mg de Tryptizol, coincidiendo con la dosis de tiaprizal?)

Causas: la confusión entre Tryptizol y Tiaprizal es un error clásico de nomenclatura. Posiblemente Tiaprizal era desconocido por la enfermera. Las órdenes verbales son fuentes de muchos errores, deberían de aclararse siempre por escrito.

Descubrimiento: el médico de cabecera, cuando se le requirió la receta de Tryptizol (3 días después de la prescripción telefónica), ya que no le encajó en el historial del paciente. De aquellas, la tutora estaba de vacaciones, y no fue informada del error a pesar de mantener contacto telefónico frecuente. Lo descubrió el 16/9/2013 (ver incidente  4).

Incidente 5.- Mantenimiento de Tryptizol como medicamento activo en la historia de medicación de la residencia, del 27/8/2013 al 14/9/2013, a pesar de haberse detectado un error previo con Tiaprizal.

Contexto: con su tutora recién incorporada a sus vacaciones, y D. José notablemente entorpecido por el tratamiento tranquilizante previo, se intentó corregir la situación con una consulta telefónica en la que se le cambió el neuroléptico a recibir y se disminuyó el resto de medicación sedante, lo que llevó al error descrito previamente. Tryptizol se agregó al tratamiento farmacológico de D. José de la historia de la residencia, y debería haberse suspendido y aclarado el error una vez detectado (27/8/2013), lo que aparentemente no se hizo.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes, y en ese caso es desconocida la dosis que se administró (¿100 mg, como el tiaprizal?)

Causas: poca diligencia en la corrección del error detectado por la enfermera que había comunicado el médico de cabecera, y desconocimiento del resto de las enfermeras del geriátrico. La persona que administra la medicación puede ser diferente de la que la prepara, y no cuestiona en general el trabajo del compañero que realiza tal preparación (fármacos desemblistados, recordemos). Personal sustituto en verano. Ingreso reciente en residencia por D. José, por lo que su normalidad vital era poco conocida por el personal, y la anormalidad no considerada como tal por tratarse de un anciano.

Descubrimiento: tras volver de vacaciones (6/9/2013) la tutora observó perpleja cómo su padre parecía mantener o empeorar su entorpecimiento, a pesar de habérsele ajustado supuestamente la medicación tranquilizante “a la baja”. La secuencia de hechos y conversaciones entre la tutora y las enfermeras son muy ilustrativos:

  • 13/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Mi padre está muy torpe, y debería haber mejorado tras 2 semanas de ajuste de medicación ¿Me puedes aclarar qué está tomando?

Enfermera 1(consultando ficha): Pues alprazolam, tiaprizal…

Tutora (mirando la ficha por encima del hombro de la enfermera): ¿y Tryptizol??? ¿de dónde ha salido eso?

Enfermera1: No, eso no lo debe tomar, me suena que hubo un error con el Tiaprizal

Tutora: ¡Pero sigue activo!: tiene fecha de inicio pero no de fin.

Enfermera1: No sé. Yo soy sustituta, pregunte a alguna enfermera fija mañana.

  • 14/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Hola, me dijo ayer tu compañera que tú me podrías aclarar la medicación que toma mi padre, me sorprende que esté con Tryptizol.

Enfermera 2: No, ese ya se había suspendido el 27 de agosto …(Y efectivamente, ese día sí que figuraba una fecha de fin, escrita a bolígrafo azul, aunque todo el resto del informe era impreso de ordenador).

Como es lógico, la tutora llevó a D. José a urgencias para que fuera atendido por un psiquiatra para que verificara su estado de salud y aclarara el tratamiento farmacológico que debería llevar en un informe.

informe 2

Incidente 6.- No corrección de la pauta del antiepiléptico especificado por el neurólogo en pauta descendente, para realizar el cambio a otro (Depakine Crono 500, 0-0-1), con solapamiento de dosis plenas de ambos (22/10/2013)

Contexto: en visita anual programada, el 22/10/2013 el neurólogo decidió cambio de tratamiento anticomicial que venía recibiendo desde marzo de 2013, lo que requería descenso gradual del tratamiento antiguo (paso de Keprra 500 de 1-0-1 a 1-0 -0) e introducción gradual del nuevo , en este caso se incorporó la dosis de Depakine Crono 500 (0-0-1).

Consecuencia: Posible riesgo uso concomitante de dos anticonvulsivantes y además de supresión brusca posterior de uno de ellos

Causa: procedimiento de preparación de medicación: cada enfermera prepara la medicación del día o días siguientes, de forma que ante un informe nuevo es posible iniciar nueva medicación si se aporta, pero no se realiza corrección de la medicación ya preparada o que se debe suspender.

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 7.- Mantenimiento como medicación pautada durante 10 días del paracetamol “si precisa” sin precisar (enero 2014)

Contexto: en un ligero catarro que le ocasionó febrícula, la médico de cabecera recetó paracetamol “si precisa”. El catarro duró 3 días, la administración de paracetamol hasta que la tutora preguntó si era pertinente el uso, 10 días después.

Consecuencia: medicalización innecesaria

Causa: dificultad de la valoración “si precisa” por parte de enfermería (¿por volumen de personas atendidas?). Falta de reconsideración en tratamientos agudos

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 8.- Partir comprimidos que deben administrarse enteros, en concreto Depakine Crono®, fármaco con el riesgo añadido por ser de estrecho margen terapéutico (22/4/2014 y días previos). Se describe aquí.

Contexto: D. José tiene dificultad para tragar los comprimidos de Depakine Crono por su gran tamaño.

Consecuencia: Posible toxicidad en tiempo máximo de actividad. Posible ineficacia a partir de 8 h tras administración

Causa: Desconocimiento del medicamento. Evitar consulta sobre consecuencias de partir medicamento (se sabía que no se debía partir, se decidió administración por banalización de las consecuencias). Posiblemente sea un error frecuente que ocurre en muchos ancianos con demencia, por la prevalencia de problemas de deglución o de seguir instrucciones.

Descubrimiento: por observación de familiar.

Incidente 9.– Administración de doble dosis del tranquilizante (benzodiazepina) pautado (24/4/2014 a la cena). Se describe aquí.

Contexto: para esas fechas se había corregido ya razonablemente los excesos en el uso tranquilizantes previo, y D. José mantienenía su autonomía deambulatoria, aunque persistiendo ciertas quejas por “problemas de comportamiento”, que consistían básicamente en que, siendo fechas de anochecer temprano, mostraba iniciativa para buscar una cama en horario vespertino, sin atinar debidamente con su  habitación,  y además se enfadaba cuando le intentaban disuadir del intento (lo que posiblemente se hacía usando maneras y tonos inapropiados, por el propio testimonio de D. José).

Consecuencia: Riesgo de sedación excesiva y caídas.

 Causa: Desemblistado de comprimidos, lo que evita identificación una vez preparado. Disponibilidad de medicamentos de otros residentes que “se aprovechan”, asunto de cierta gravedad cuando se trata de psicotropos y otros medicamentos de especial control. La enfermera asume con normalidad el cambio de aspecto de los comprimidos debido a la falta de isoapariencia de los distintos medicamentos, a pesar de ser del mismo principio activo y dosis; la oficina de farmacia puede dispensar distintas marcas dependiendo de los precios de referencia del momento.

Descubrimiento: por observación (y debido conocimiento del tema) de familiar.

Incidente 10.-  Ingesta de Sterilium.

Contexto: el Sterilium para uso de trabajadores está libremente accesible, colocado encima del pasamanos de seguridad del pasillo, justo enfrente de la salida del comedor. Posiblemente buscando algo que beber, D. José lo detectó rápidamente y lo probó.

Consecuencia: potencial intoxicación. No se dió porque tomó poca cantidad.

Causa: descuido de los trabajadores, y de los procedimientos de trabajo, que priman la comodidad sobre la seguridad de los residentes.

Descubrimiento: auxiliares del centro. En este caso sí se avisó a la tutora.

Incidente 11.- Administración de doble dosis de Neurontin® (8/8/2014) (administración de 1 comprimido de 600 mg, en lugar de medio comprimido como estaba pautado)

Contexto: en agosto de 2014 el anticomicial que llevaba D. José era Neurontin, iniciado con 300 mg/cena en pauta ascendente. La forma farmacéutica para esas dosis es de cápsula, lo que entraña un cierto problema para convencer a un anciano que se trague, por lo que se le prescribió como medio comprimido de 600 mg, de dimensiones más reducidas.

Consecuencia: potencial sobredosificación del mismo.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: observación de familiar.

Incidente 12.- Administración de 1 comprimido de Sinemet, en lugar del medio pautado.

Contexto: tras fractura de cadera a finales de mayo de 2014, resuelta con una prótesis parcial, y una temporada bajo supervisión de geriatras para rehabilitación, se le suspendió todo tipo de medicación tranquilizante sin problemas (quien lo haya vivido puede dar fe de la transformación que supone eso para un anciano: volvió a ser una persona, con alegría y buen humor en sus momentos, o pena en otros). D. José tenía al ingreso un parkinsonismo y rigidez notables, por lo que el geriatra instauró un tratamiento con Sinemet Plus (1-1-1), que en la siguiente revisión del neurólogo (7/10/2014) cambió por Sinemet, con idea de alcanzar dosis superiores de levodopa para conseguir control de síntomas. Así se pautó Sinemet 0,5-0,5-0,5 durante 3 semanas, 1-0,5-0,5 otras tres, y 1-1-0,5 otras tres, con vigilancia de debut de efectos adversos (gastrointestinales, agresividad, alucinaciones, por ejemplo). En la semana siguiente un día la persona contratarda para sus paseos observó en el horario de la comida 1 comprimido, en lugar de medio. El día 16/10/2015 comunicó a su tutora que tenía un comportamiento extraño (posible alucinación). En comunicación con su neurólogo, este decidió no progresar en el aumento de dosis.

Consecuencia: aunque es imposible asegurar la causa-efecto, el error en la dosis pudo ser causa del padecimiento de efecto adverso, y del desestimiento en el progreso posológico.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: la tutora, por comentario casual de la trabajadora contratada para paseos.

Incidente 13.- Prescripción de dosis de teriparatida 28 veces superior (1 jeringa /día, en lugar de 1 jeringa cada 28 días) por especialista (22/12/2014)

recetaContexto: en el transcurso del seguimiento de una fractura, el traumatólogo decidió un tratamiento que promoviera síntesis ósea. Se pautó para un mes, y se le dio “las tres primeras recetas”.

Consecuencia: potencial sobredosificación, aunque por el diseño de la jeringa, posiblemente no fuera posible, o fuera bastante dificultosa la administración de una jeringa diaria. No alcanzó a D. José.

Causa: ¿confusión con posología de heparinas de bajo peso molecular?

Descubrimiento: observación y formación de familiar.

Incidente 14.- Prescripción de un neuroléptico contraindicado, por teléfono, con indicación muy discutible, sin comprobar aplicación de medidas no farmacológicas, y administrado de fuentes desconocidas, posiblemente de envases de otros residentes (no se hizo receta médica), el 17/1/2015.

Contexto: en fechas de anochecer temprano, D. José aprovechaba los momentos de custodia deficiente durante la tarde para buscar una cama para reposar. El 17/1/2015, posiblemente bastante cansado y desorientado, entró en varias habitaciones, pero sólo deshizo una cama, precisamente en la habitación que él había ocupado hasta hace poco más de un mes (nota: tuvo 5 cambios de habitación en año y medio). Se resistió a deponer su actitud y el auxiliar encargado de custodia no pareció tener ni disposición ni destreza para reconducirle. Requirió a la enfermera para que se solicitara contactara con el médico de guardia del centro de salud, que le prescribió en consulta telefónica “8 gotas de haloperidol por problemas de convivencia”, sin hacer la correspondiente receta. El haloperidol se le administró. En ese momento, D. José ya no recibía tratamiento tranquilizante alguno desde junio de 2013 (retirado bajo supervisión de geriatra), y estaba siendo tratado por un síndrome parkinsoniano por el uso acumulado de neurolépticos previos, por lo que el haloperidol era un medicamento contraindicado. El haloperidol, de hecho, ya lo había recibido tiempo atrás – enero de 2013-, pero brevemente, ya que padeció importantes efectos extrapiramidales y se retiró, de lo que era perfectamente conocedora su tutora. Ella no fue informada del incidente, y lo encontró bastante asustado (y contenido físicamente sin comunicación judicial) al realizar su visita, aproximadamente 15 minutos tras el incidente.

Consecuencia: posible agravamiento de patología de base.

Causa: recurso fácil al uso de algunos fármacos y a la resolución telefónica sin profundizar en las razones, ni en la historia médica, ni en los procedimientos previos no farmacológicos de aplicación. Posiblemente escasas destrezas, además de resistencia a su aplicación. Amplio abanico de medicamentos disponibles de un gran número de residentes, que eventualmente parece que se usan en otros distintos a los que se ha dispensado, transgrediendo las condiciones de custodia de los mismos, de lo que parecen ser conscientes algunos facultativos por lo que eluden la visita médica presencial. Historia médica poco clara, con falta de alertas para medicamentos poco aconsejables por padecimiento de efectos adversos intolerantes previamente. No aclaración de la historia médica y de la situación con tutora.

Descubrimiento: tutora al acudir a la visita.

En total, podría estimarse un error/residente/mes, posiblemente muy infraestimado por la parcialidad de las observaciones.

Existe una continuación de esta historia, y si D. José lo permite, también una tercera parte.

“Y si voy en silla de ruedas… ¿es porque estoy terminal?”

D. José (triste), octubre 2013.


Desengancharse es posible (de los IBP)

“[…] si dejamos de hacer autocrítica seguramente caeremos en la autocomplacencia”

Enrique Gavilán, médico de Familia, parafraseado por Marc Casañas, estudiante de nutrición, en el blog de NO Gracias

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Se puede afirmar, con escaso margen de duda, que una buena parte de la población española está enganchada a los inhibidores de bombas de protones (IBP).  Mejor dicho, ENGANCHADA. Las estadísticas comparativas de consumo por DHD (nº de dosis diarias definidas por 1000 personas) lo confirman:  los datos españoles son abultadamente superiores a los de cualquier país europeo. Vease en este enlace: https://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/utilizacion-de-medicamentos/mapa-de-ibp

Un día cualquiera de marzo en mi hospital, haciendo un corte de prevalencia de consumo de IBP (omeprazol) por especialidades, se obtienen los siguientes porcentajes: endocrinología y ginecología el 100%, traumatología 86%, neumología 79%, neurología 73%, nefrología 71%, medicina interna 67%,  cirugía 62%, urología y digestivo 58% cada una, cardiología 52%, hematología 43% y psiquiatría 10%.  Con psiquiatría varias veces nos ha acontecido que se reclama como falta el omeprazol aunque generalmente sólo 1 ó 2 pacientes (o ninguno) en planta lo llevan. Cualquier día merecería la pena resolver el misterio de estas desapariciones reiteradas, que ocurren también en otras plantas, claro, pero no resulta tan visible.

Se suele aludir a la cronificación, banalización e inadecuación de su uso para explicar tal desproporción, la cual resulta incomprensible a la vista de las indicaciones de estos medicamentos, algunas de las cuales requieren corta duración de uso, y otras son poco prevalentes actualmente, como las úlceras gastroduodenales. La polimedicación, asociada a la falsa creencia de que cualquier medicamento tiene que asociarse a un “gastroprotector”, independientemente de la edad y circunstancias del paciente, también habrá contribuido lo suyo. La Guía de Práctica Clínica de Empleo de IBP en la prevención de gastropatías secundarias a  fármacos es un documento de uso muy recomendable.

“Mal no hará”

No, en general no.  Los tratamiento con IBP debidamente justificados y de duración apropiada se consideran terapias seguras y eficaces.  Aunque la retirada brusca, incluso después de pocas semanas de tratamiento (se cita el dato de 8 semanas), puede producir hipergastrinemia, rebote de hipersecreción ácida y síntomas de acidez, incluso en personas previamente asintomáticas, lo que explica en parte la dificultad de dar por finalizados los tratamientos. Otra cosa es el uso prolongado o cronificado del uso de IBP. A medida que la confianza en los tratamientos se afianzaba, las consecuencias se han ido conociendo. Una revisión de 2013 ha sintetizado la información recopilada hasta ese momento y que podemos sintetizar en las siguientes circunstancias:

A.-Con mecanismos inciertos:

  • Riesgo de fracturas: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la osteoporosis y riesgo de fracturas.  Aunque en principio se relacionó con modificación de la absorción de calcio, posteriormente se ha descrito asociación del uso de IBP y baja densidad ósea trabecular en ancianos, alteración de metabolismo óseo por efecto sobre osteoclastos, también en ancianos. También hay que tener en cuenta, en cualquier caso, la interacción con bifosfonatos (todos ellos ácidos, que a su vez precisan medio ácido para su absorción). Así se ha descrito pérdida de eficacia en prevención de fracturas de alendronato  con tratamiento concomitante con IBP.
  • Hipomagnesemia: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario, pero puede ser prudente suspender el IBP cuando se detecte una hipomagnesemia inexplicable.
  • Mortalidad (pacientes ancianos tras alta hospitalaria): magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado.

B.- Con mecanismos plausibles:

  • Deficiencia de vitamina B12:  magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda cribado en general, salvo quizás en personas ancianas o desnutridos.
  • Deficiencia de hierro: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario.
  • Neumonía:  magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la neumonía.
  • Rebote de secreción ácida: magnitud de asociación desconocida e inconsistentes. Implicaciones clínicas desconocidas en poblaciones de pacientes.
  • Pólipos gástricos: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. La mayoría de los pólipos son benignos y la vigilancia endoscópia rutinaria no se recomienda. Se debe considerar el seguimiento en pacientes con historia de poliposis adenomatosa familiar.
  • Cáncer gástrico: magnitud de asociación desconocida e inconsistente. Se recomienda la erradicación de H. pylori en personas con tratamientos a largo plazo con IBP, según el panel de consenso de Maastricht.
  • Carcinoides gástricos: magnitud de asociación desconocida y sin estudios en humanos. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por los carcinoides gástricos.
  • Cáncer de colon: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por el cáncer de colon.
  • Infecciones entéricas por Clostridium difficile: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. Se debe considerar la relevancia del tratamiento con IBP, en especial en ancianos ingresados, con otros factores de riesgo de infección entérica, en particular por C. difficile. Tras un episodio inicial se ha descrito recientemente una recurrencia en un 25,6% a 90 días.

Sin duda alguna, son los ancianos los que requieren mayor grado de prevención frente al uso cronificado de IBP, lo que se ha revisado en NPS radar: no sólo son preocupantes las infecciones entéricas, neumonías, fracturas e interacciones con fármacos como el clopidogrel, sino también la malnutrición que puede resultar, demoledora a edades avanzadas. Al respecto, se ha descrito también una asociación independiente y en sentido negativo del uso de IBP en ancianos y el factor de crecimiento insulina-like, un marcador del estado nutricional.  Como no, también existe un estudio descriptivo que relaciona el uso de IBP y riesgo de demencia.

De lo que menos se habla: ¿Cómo lo hacemos?

Realmente no tenemos muchas pistas, al menos de calidad. Una revisión sistemática sobre estrategias de discontinuación de IBP sin indicación clara, con búsqueda de ensayos clínicos en inglés y lengua escandinava, localizó seis  (3 aleatorizados), de los cuales sólo uno cumplía criterios de buena calidad. Todos los estudios, independientemente de la estrategia utilizada, consiguieron algún porcentaje de éxito, que osciló entre el 14% y el 64% en 12 meses. No se pudo determinar cuál es el mejor procedimiento, aunque parece que la reducción escalonada de dosis sería la mejor, posiblemente por la hipergastrinemia e hipersecreción ácida de rebote. El apoyo transitorio con antiácidos clásicos posiblemente también pueda ayudar. Concluyen que sería preciso algún ensayo clínico comparativo para mejor aclaración de la estrategia ideal y del período de tiempo necesario para normalizar la gastrina sérica.

A recordar:

  • El omeprazol de 10 mg está comercializado en España. Aunque no es una dosis de prescripción habitual, es importante tenerla en cuenta para los pacientes más vulnerables, o para las estrategias de deprescripción.
  • Es muy importante vigilar el uso de fármacos en asociación a dosis fijas con un IBP como Vimovo(R)  que, si se usa a las dosis autorizadas, duplicaría la dosificación recomendada de esomeprazol como preventivo de gastropatía por AINE. Si además no se suspende el IBP monofármaco que tomaba previamente el paciente, se acabaría triplicando dosis. Estas situaciones también se encuentran.

Blanco y en botella

uderzo charlie

“Je suis Charlie”

Clamor popular por la libertad de expresión, enero 2015

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— Astérix (@asterixofficiel) enero 8, 2015

Recibimos el año nuevo con una nueva polémica farmacológico-sanitaria, los nuevos presupuestos de 2015 y un deseo.

Los enfermos de Hepatitis C están muy molestos porque quieren “tratamientos nuevos para todos” y perciben trabas para ello. El ambiente de desamparo sanitario que han conseguido transmitir parece causa del repunte de la preocupación ciudadana por la sanidad según el CIS (del ébola ya nos hemos olvidado), y además cae plenamente sobre la arena preelectoral en un momento que personalmente considero muy apropiado. Los nuevos presupuestos no son novedad, puesto que se esperan todos los años. Todo ello se presenta bien aderezado con cierta infoxicación. Nunca antes he percibido una entrada de año con dos cuestiones tan relacionadas ni contradictorias al tiempo, cuya asociación aún no he encontrado debidamente discutida. Teniendo en cuenta la realidad económica y social que venimos viviendo en los últimos años, que necesariamente tiene conjugarse con el dato del alto porcentaje de uso de Internet como fuente de información sanitaria (especialmente en jóvenes), he elaborado mis pequeños apuntes con la información disponible más selecta, y varias opiniones de interés que se han vertido, para ofrecer un resumen más y otro enfoque al tema.

1) La polémica de la hepatitis C.-

moleculas

– Inquietud en la red y en la prensa

@vbaosv nos ha relatado el caos de la hepatitis C, incidiendo en las contradicciones institucionales, ejemplificado en los Informes de Posicionamiento Terapéutico elaborados por Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la estrategia terapéutica elaborada a instancias de Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Para mayor comprensión de la información proporcionada por Vicente Baos, se puede resumir gráficamente el proceso que recorre un medicamento que se incorpora al mercado en España, ya que intervienen  varios organismos a partir del dictamen positivo en la Agencia Europea del Medicamento (EMA), como la AEMPS que decide sobre la autorización, elabora los Informes de Posicionamiento Terapéutico, una vez autorizado el fármaco, la Comisión interministerial que fija los precios, diversas direcciones generales, y finalmente las Comunidades Autónomas donde se valora y posiciona el fármaco en Comisiones, Grupos de trabajo…

EVALUACIÓN MEDICAMENTO

 En conjunto, el acceso a los nuevos medicamentos y el establecimiento de los protocolos/guías de acoplamiento y posicionamiento en relación a los ya disponibles es un proceso complejo, lento, muy sensible a los vaivenes políticos en las Comunidades Autónomas, y en general incomprendido para los pacientes y muchos profesionales sanitarios. También es un proceso discutido y discutible. Las Comunidades Autónomas  gestionan la asistencia saniraria y establecen las estrategias terapéuticas a seguir en última instancia, con el riesgo que ello comporta de desigualdades territoriales asistenciales,  lo que es objeto de denuncia, de hecho, en ocasiones. Las decisiones autonómicas se intentan coordinar mediante Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

En Asturias se creó en junio de 2012 (ya comercializados boceprevir y telaprevir) un “Comité Técnico asesor para el tratamiento de la hepatitis C del Principado de Asturias”, hasta que la Resolución que lo regulaba se derogó el 13 de junio de 2014. Sus funciones fueron asumidas por un organismo de funciones más amplias, la Comisión de Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios, que a su vez funciona mediante subcomisiones y grupos de trabajo, siendo una de ellos actualmente la “Subcomisión Técnica Asesora para el tratamiento de VHC”. Este y otros subcomités están integrados mayoritariamente por profesionales asistenciales a los que se les presupone competencia profesional en las tareas encomendadas, y que tienen que compatibilizar su quehacer diario – modulado por la presión asistencial – con las tareas de los grupos de trabajo (sin plus económico, obviamente, sólo con acreditación del mérito), lo que comporta un esfuerzo en la revisión y redacción de documentos, asistencia a reuniones, …. al final 17 comunidades evaluando y decidiendo sobre lo mismo. (Por cierto, duda terrible: ¿ el futuro Plan Estratégico Nacional de Hepatitis C será asumido por todas las Autonomías? ¿o dependerá de afinidad política o no, de la opinión e influencia de los comités de trabajo – o lo que sean-, como ocurre en otras cuestiones….?).

 @javierpadillab (con el enriquecedor aporte de Martina en los comentarios) ha revisado la información farmacoeconómica, y además ha reflejado la sensibilidad del paciente desde la perspectiva poblacional en este tema.

@querolus menciona los tratamientos de la hepatitis C en una crítica al sistema de patentes de fármacos, con el sugerente título de “la privatización del esfuerzo común”.

Andrés Rodríguez Seijo en la entrada de su blog Hepatitis C y los pacientes rehenes aborda, con cierta irreverencia, el tenso clima social, institucional y político que se está viviendo, entrando en el baile de las cifras, precios, números varios… opinando sobre las posibilidades reales de abordaje de las soluciones que se vienen planteando por parte de aquellos que se atreven a darlas y podrían jugar a ello en un futuro.

La Agencia EFE nos destripa en un artículo las disputas legales por las patentes y consecuentes ganancias de los tratamientos de la hepatitis C que mantienen varias compañías farmacéuticas. Muy ilustrativo, ya que se nos muestra en toda la crudeza y complejidad la codicia en el reparto del botín resultante de lo que ya dan por cierto, y es que ya se han metido en nuestros bolsillos. Además se aclara algo de interés: es la primera vez que se plantea a gran escala una pugna legal de características entre “marcas”. Quede claro que las maniobras legales contra genéricos, en general iniciadas por empresas con “marcas”, es tónica general, consiguiendo en ocasiones retrasar su entrada al mercado incluso durante varios años, lo que ha sido objeto de investigación por la Comisión Europea y ya nos ha ocasionado importantes pérdidas económicas de recursos públicos, previamente a la crisis que nos asola.

Nueva tribuna publica un artículo sobre Gilead (comercializador de sofosbuvir), sus relaciones empresariales incluso con la banca (como se sabe, siempre gana), sus expectativas de ganancias y en la cotización en bolsa, sus directivos, su asociación otros “casos” relacionados (como Tamiflu®)….

– El tratamiento informativo

Respecto a la corrección científica de la información sobre los medicamentos por parte de la prensa, se tiene que lamentar la publicidad gratuita y el daño informativo que se viene haciendo en algunos medios que ensalzan los fármacos recién comercializados estableciendo comparaciones imprudentes. Cito un ejemplo cualquiera, porque ilustra la desinformación que subyace en una simple frase, y que es más o menos la lectura que se hace en otras noticias y que hacen los pacientes, aunque sea entre líneas. Y la cito porque además las consecuencias de una frase tan sencilla puede ser lesiva a la causa del enfermo (curación) : “Este antiviral forma parte de los llamados de segunda generación: son más efectivos y mucho menos agresivos que los tratamientos actualmente disponibles, tales como el interferón y la ribavirina”. En aras de la información correcta, fundamentalmente por no interferir sobre la información médica, se debería especificar que existen varios fármacos en trámite, y situados en distintas fases del esquema anterior. Los únicos que ya las han culminado a día de hoy, 13 de enero, es decir, que ya están autorizados, tienen precios y se han posicionado en -algunas- comunidades (simeprevir y sofosbuvir), son fármacos de eficacia y seguridad desconocida en monoterapia frente al tratamiento clásico, lo que quiere decir que, en cualquier situación clínica en las que sean recomendables a día de hoy, se deben agregar (= asociar, sumar), con todas las consecuencias, a la biterapia clásica, o al menos a ribavirina.

No se suele mencionar tampoco que en España ya se disponía desde 2012 de otros antivirales “de segunda generación” (boceprevir y telaprevir), que han venido incorporándose a la terapia de pacientes seleccionados –también asociados a los clásicos -pero que ni generaron tanta presión por los pacientes, ni resultaron finalmente tan prometedores ni tolerados como se vendieron en sus inicios. Creo que (opinion personal) no está el conocimiento científico aún como para plantearse la sustitución de tratamientos antiguos sin más y, ni mucho menos, para disuadir de su uso atemorizando a los potenciales receptores. La impresión de publicidad acrítica de algunas noticias en referencia a los nuevos fármacos parece que no es marca España: ya se han hecho eco del mismo, y lo ha criticado debidamente el Dr. Poses (USA):  “demasiado bueno para ser verdad”, refiriéndose a sofosbuvir.

Se menciona siempre su carestía en España, dando la sensación en ocasiones que se trata de una situación especial de nuestro país, lo que no es cierto: es caro en cualquiera de los países en los que está comercializado. La característica diferencial de España es que la prevalencia de enfermedad está entre las más altas de los países del entorno. Del escandaloso precio en los diversos países de Sovaldi® también hay referencias a nivel mundial tanto de prestigiosas revistas como la Revue Prescrire, blogs, y prensa. Hasta en USA, Medical Letter no tiene pudor en tratar la guerra de precios entre distintos fármacos, mantenida por distintas compañías, de modo que las aseguradoras no tienen aún claro cómo van a repercutir el precio a sus pacientes, emplazando a los lectores a una revisión que realizará en febrero de 2015.

 – Algunas revisiones estrictamente científicas (aparte de los informes institucionales españoles)

La información científica evoluciona rápidamente, de modo que la revisión sistemática sobre los tratamientos de hepatitis C de JAMA (agosto de 2014) ya es un clásico en el tema del posicionamiento. Se pueden mencionar otros análisis más recientes: Revue Prescrire (revista destacada por sus posiciones críticas) en su número de octubre de 2014, donde aclara las situaciones clínicas donde sí se han demostrado mejoras dentro de la complejidad de la hepatitis C, diferenciándolas de aquellas en los que la prudencia aconseja mantener los tratamientos tradicionales; expone luces, sombras, y cómo no, dudas, sobre todo en la seguridad, por la escasa experiencia en su uso. La revisión de la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnología Sanitaria sobre la eficacia y seguridad de la triple terapia en pacientes de hepatitis previamente que no han respondido a terapia estándar (diciembre 2014) concluye que datos limitados para simeprevir y en este caso favorecen a su adición al interferón más ribavirina en pacientes con genotipo 1, por mejoras en respuesta viral sostenida y generalmente buena tolerancia; para sofosbuvir considera que no existe suficiente información. La evaluación de sofosbuvir de NICE aún está en marcha.

– Inquietante… Para cualquiera de nosotros es ver una participación tan evidente en las asociaciones de pacientes y en los congresos de hepatólogos de empresas interesadas en la expansión de los nuevos fármacos, y por tanto muy interesadas en influir y presionar a la opinión pública. Espero, por cuestión de transparencia, que el Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C, refleje  los conflictos de interés de los profesionales que lo elaboren.

 2) Los presupuestos para 2015.-

Justo en el momento de plantearme la elaboración de esta entrada de mi blog leo la opinión de un conjunto de autores en un blog del diario Público (6/1/2015) que concluyen: “el Gobierno debe aprobar de manera inmediata un presupuesto suficiente para poder tratar a todos los pacientes que, a criterio de los especialistas, puedan beneficiarse de los tratamientos, al tiempo que renegocia y fija nuevos precios junto con los demás países de la Unión Europea”. Va a ser que es tarde: los presupuestos para 2015, Sanidad incluida, se publicaron en el BOE del 30 de diciembre de 2014.

Los medicamentos de la Hepatitis C entran en la categoría de dispensación hospitalaria, financiados totalmente a día de hoy, aunque esté legislado para ellos un copago que las autonomías no quieren o no saben cómo aplicar. Por tanto,  su dispensación engrosará ese gasto de “transparencia oscura y peluda”, sufragándose posiblemente con el Fondo de Liquidez Autonómico (a confirmar, porque para este año hay otras opciones), lo que hace probable la participación de bancos o entidades financieras, y con ello incrementar aún más su coste con los intereses del préstamo, que fueron de 5,5% en 2014 (mira tú por dónde: vuelve a ganar la banca). No se computarían, por tanto, en el “Capítulo IV” de los presupuestos para gasto sanitario (gasto en “farmacia”: medicamentos dispensados mediante receta médica en oficinas de farmacia),  para el que se ha presupuestado un incremento global de 3,45% sobre 2014, con gran variación según comunidades (en Asturias se presupuesta una bajada en gasto del 2,91%).

evolucionfarmaciarecetayhospitalaria

No se comprende mucho la necesidad de actuar como si nos hubiera tomado por sorpresa la llegada y carestía de los nuevos tratamientos de hepatitis C, ya que teníamos algunas pistas:

1) Los medicamentos tardan unos 8 a 15 años en completar sus investigaciones, con el debido registro y autorización de ensayos clínicos en cada una de sus fases.

2) Boceprevir y telaprevir ya han supuesto un salto de gasto importante, desde su autorización en 2011.

3) El expediente de sofosbuvir se inició en EMA en 2012, y en noviembre de 2013 se le dio visto bueno; desde marzo de 2014 conocemos el dictamen positivo de simeprevir.

4) Existe una tendencia más o menos conocida del consumo de medicamentos de uso y dispensación hospitalaria. Por lo menos cada hospital conoce los suyos (curioso, volvemos a la TRANSPARENCIA).

5) Lo más orientativo: IMS Health publicó en octubre de 2014 las previsiones de ganancias de las empresas farmacéuticas hasta 2018, desglosándolo por áreas terapéuticas. Obsérvese bien, porque las empresas sí que han hecho sus deberes y parecen tener muy claro sus previsiones de ganancias con los antivirales de la hepatitis C: hasta 2018 esperan incrementar sus ingresos hasta los 35 millones de dólares, desde los 5 millones que ganaron en 2013 con una inflexión en 2015, un incremento del 700%.

      imagen gananciasinflexion 2015 hepatitis C

Las reconsideraciones de precios y patentes que se plantean para estos fármacos parecen soluciones complejas y lejanas en su posibilidad de aplicación, dado que se parte de procedimientos empresariales arraigados y de acuerdos mercantiles internacionales. Las medidas legales que pudieran aplicarse, similares a las que han conseguido la contención del gasto farmacéutico por receta, tienen el riesgo de incidir en la dificultad de acceso a tratamientos, fundamentalmente en personas mayores. Mientras se garantiza la financiación suficiente para estos fármacos, no hay que olvidar que arrecian las protestas por limitación de contrataciones de los trabajadores que sustentan el sistema sanitario – hasta en los aspectos de gestión más complejos-, que además llevan 5 años con sueldo congelado, y que la atención primaria – que se encargaría de detectar casos infectados no tratados con antelación adecuada- está de capa caída. Por cierto: ¿habría que pensarse qué hacemos con la previsión (bonita palabra) de ganancias que tiene la industria en procesos oncológicos y autoinmunes? Podría plantearse, de hecho, la reestructuración del método de elaborar presupuestos sanitarios, para que se haga desde el binomio de la enfermedad-paciente a la inversión, con una expectativa temporal ajustada, en lugar de al revés, como se ha reclamado para el tratamiento de enfermedades raras, cuyos afectados son mucho más difíciles de visibilizar socialmente.

3) El deseo de año nuevo: sí, claro. También lo tengo.

 

Declaración de conflictos y visiones desde los que realizo mis consideraciones:

 – como ciudadana que también se hubiera cabreado si no hubiera encontrado disponible una plaza en un colegio público para un hijo… nacido 5 años antes

– como ama de su casa que, con periodificación realista, también tiene que planificar las necesidades familiares en función de la demanda y el presupuesto disponible

– como beneficiaria habitual del sistema público: para el colegio de los niños, ex-estudiante de centros publicos, ex-perceptora de becas públicas, para asistencia familiar de ancianos (a pesar de las limitaciones estructurales, de personal,  y materiales, … como la presencia de tan sólo dos bancos para sentarse al aire libre en el principal geriátrico próximo, totalmente destartalados, ya que parece que el dinero público no llega ni para arreglarlos).

– a titulo personal, como miembro del grupo Génesis de la SEFH

– como obrera pública que procura su formación continuada intentando eludir el clientelismo hacia empresas privadas,  y procurando un ejercicio profesional bajo los principios de trasparencia

– como obrera del sistema sanitario público, sector farmacia, división “currante”, que ha colaborado en la distribución (NO elaboracion) de presupuestos de “farmacia”,  y tiene competencias profesionales para 1) la gestión de las compras de medicamentos asegurando la eficiencia de la misma, 2) información de medicamentos a profesionales sanitarios y pacientes, lo que obliga a resolver o afrontar frecuentes desavenencias con las guías establecidas a nivel institucional, 3) atención farmacéutica, para procurar el mejor uso de los recursos disponibles.

– como profesional que ha procurado aportar sugerencias para optimizar el funcionamiento de los grupos de trabajo en los que colabora,  sin sucumbir en el intento por percibir la inoperancia del sistema.