Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte II)


“Si tu intención es describir la verdad, hazlo con sencillez y la elegancia déjasela al sastre”

Albert Einstein, 1879-1955, físico (alemán de nacimiento y estadounidense y suizo de nacionalización)

Esta es la continuación de los incidentes relacionados con medicamentos vividos durante estancia en la residencia geriátrica actual de D. José. Siguen siendo vivencias personales y muy parciales, porque su detección se ha limitado a la observación casual en la en el momento de las visitas familiares, a última hora de la tarde, durante  3 a 5 días a la semana, o derivada de las tareas propias de la responsabilidad adquirida por la tutela. Se presentan en orden más o menos cronológico de detección.

Rostro2CulumpioX270En enero de 2015, D. José se ha trasladado, por fuerza mayor,  a otra residencia geriátrica pública de la misma ciudad. Mejor acondicionada en su interior para permitirle mantener sus gustos por pasear – si le dejan, claro-, aunque las dificultades de accesibilidad exterior le impiden volver a su parque favorito. Tiene poco menos de 80 residentes, y se organiza de forma parecida que la anterior, salvo que tiene un enfermero/a menos, por lo que los fines de semana no están en el centro a partir de las 16:30. El cambio de hogar ha obligado a cambio de centro de salud y de médico de cabecera. Un geriatra adscrito al centro de salud acude a la residencia un día por semana.

Sus inicios en la nueva residencia han permitido clarificar varios de los problemas vividos en la anterior, ya que se han repetido algunos, fundamentalmente la resistencia manifiesta de D. José a ser trasladado de silla en silla sin previo aviso y por la fuerza, como si fuera un muñeco. Nueve meses después de su llegada, con un enorme esfuerzo por la tutora para explicar paso a paso sus gustos y las razones de su comportamiento, ha mejorado la adaptación mutua: ahora la mayoría de los trabajadores saben que a él le gusta pasear, que ello es tan conveniente para él como para mantener una buena sintonía con el entorno en general, y además que responde mucho mejor cuando se le piden las cosas “por favor”. Y que no se ve como un inválido candidato a silla de ruedas, aunque a fuerza de ofrecérsela y de observar a sus compañeros, ya ha empezado a verla como algo normal en su vida.

Para su cuidadora ha habido un cambio fundamental: en la nueva residencia ejerce una Asociación de Familiares con ánimo guerrero, dispuestos a lo que sea para defender a sus viejitos frente a los ánimos sindicalistas y la inercia directiva. Un cierto alivio.

Incidente 1.- Mezcla en un vaso de agua entero de toda su medicación líquida (lactulosa, metamizol magnésico y vitamina D), de difícil ingesta total por él, y sin la debida consulta de incompatibilidades galénicas. Al menos el agua  y la vitamina D (liposoluble) es  perfectamente sabido que no mezclan(18/4/2015)

Contexto: hace más de un año que D. José toma lactulosa para extreñimiento. También medicación analgésica para aliviar el dolor que tiene en la pierna con protesis, desde noviembre de 2014, además de vitamina D. Todo ello se le da en vasitos de chupitos a la cena. La dosis de la cena de los sábados y domingos, al no haber enfermero, lo administra el personal auxiliar. Mezclas como estas deben verificarse en su compatibilidad galénica, y la vitamina D ciertamente requiere diluyente oleoso o alcohólico. Este incidente se ha repetido con otra variante posteriormente.

Consecuencia: en este caso de escasa trascendencia por ser un hecho aislado, aunque en ese día le dolía la pierna, por lo que la dosis de metamizol magnésico difícilmente la hubiera ingerido, ya que no suele beber tanta agua de una vez. Su tutora tuvo que esperar más de una hora para que le trajeran otras dosis.

Causa: falta de formación e iniciativas poco apropiadas de personal auxiliar en la administración de medicamentos.

Descubrimiento: su tutora.

Incidente 2.-  Varias ocasiones sin parche de nitroglicerina para retirar (3/5/2015, 20/5/2015, 14/6/2015, 15/6/2015)

Contexto:desde 2008 D. José mantiene el uso de su parche de nitroglicerina, que le pone por la mañana una persona y por la tarde se lo quita otra. Posiblemente se había detectado previamente otro problema distinto, en concreto olvido de retirar el parche por la noche, porque en un momento dado se colocó un papel de aviso en la cabecera de su cama (que a día de hoy sigue) rogando al personal auxiliar que le acuesta que se acuerde de retirar dicho parche en ese momento.

Consecuencia: incumplimiento de tratamiento.

Causa: descoordinación entre la puesta y retirada de parches. La marca de los parches que lleva a veces se cambia, y la tutora ha observado que le molesta, al menos alguno de ellos  y muestra eritema en la zona de colocación. A esto se une la pérdida de prendas de ropa, por lo cual en alguna ocasión no ha llevado camisetas como ropa interior, dejando a D. José fácil acceso a los parches, por lo cual no se puede descartar que se los haya quitado él mismo, al producirle picor y molestias.

Descubrimiento: la tutora, al intentar quitárselo por la noche.

Incidente 3.- Acumulación de parches de nitroglicerina,10/7/2015.

imagen parcheConsecuencia: la acumulación de parches puede desencadenar dolor de cabeza, lo que puede conducir a alteración nocturna, que se etiqueta de “agitación” porque no siempre se atina a averiguar que  la persona -con dificultades de comunicación – puede padecer dolor.

Causa:descoordinación entre la puesta y retirada de parches. A veces las zonas de colocación son distintas según las personas y podría pasar desapercibido. En este caso parece que ha existido una evidente falta de atención.

Descubrimiento: la tutora, al ir a retirar el parche por de noche.

 

Incidente 4.- Desconcierto por el cambio de apariencia de la medicación habitual de la cena: en lugar del comprimido habitual de pentoxifilina (blanco, alargado) hay uno de color fucsia, también alargado, 7/7/2015

Contexto: en un esfuerzo de simplificación de medicación, el neurólogo le había suspendido el clopidogrel hace más de un año. No obstante,  tuvo signos de agudización de su claudicación intermitente (se contó aquí), que motivaron varias consultas médicas. Sea como fuere, en noviembre de 2014 retomó tratamiento con pentoxifilina 600 mg/12horas (Hemovas, comprimidos blancos alargados). Los comprimidos de 400 mg son de color fucsia, y existe una posibilidad de recibir comprimidos de 600 mg de color fucsia (nombre comercial Nerlopin). Con posterioridad, en agosto de 2015, su tutora supo, por la factura detallada semestral de la farmacia, que el 7/2/2015, la farmacia le había dispensado Nerlopin a D. José (y Hemovas dos días después) , aunque fue en julio la primera vez que se encontró comprimidos de pentoxifilina distintos a los habituales de color blanco. No volvieron a aparecer más.

Consecuencia: desconcierto de la tutora por sospecha de cambio de dosis (desconocía la semejanza del aspecto de Nerlopin con los comprimidos fucsia de 400 mg), sospecha de  intercambio de medicamentos con otros residentes posiblemente injusta en este caso (lógicamente se pidieron disculpas)….o no, porque a saber dónde han ido a parar el resto de los comprimidos de color fucsia dispensados en febrero.

Causa: desemblistado de los comprimidos que impide su identificación, falta de isoapariencia, conocimiento con retraso de la medicación dispensada por la oficina de farmacia, intercambio de comprimidos entre residentes (aunque sea el mismo medicamento, dosis, precio)…

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena con la medicación.

Incidente 5.- Omisión de toda la medicación de la cena, el 15/8/2015 (sábado).

Contexto: la historia médica y farmacológica está en poder de enfermería del centro, que no tiene asistencia fines de semana ni festivos a partir de las 16:30, y en estos días la administración de medicamentos la realiza el personal auxiliar.

Consecuencia: posible incumplimiento de tratamiento. No ocurrió  porque la cena se la administró la tutora, que alertó de la ausencia de medicación, a lo que se le contestó que “no tenía nada”, y “no sabían qué tenía que tomar”. Hubo que esperar para que se localizara de nuevo la medicación (se trajo la preparada para el 17/8 porque, según el personal presente, D. José tampoco tenía preparada medicación para el día siguiente, domingo). La tutora hubo de efectuar comunicación telefónica con la enfermera tal domingo – en pleno tránsito hacia sus vacaciones de verano- y ella le aclaró que sí estaba preparada toda la medicación del fin de semana y posiblemente no se había encontrado. Otro “buen” inicio para las vacaciones de verano. Aclaro “otro”: las vacaciones de 2013 se habían iniciado con la zozobra del improbable ajuste apropipado de la medicación tranquilizante de D. José – post previo-, y las de 2014 se habían empleado parcialmente en la asistencia personal para la rehabilitación de D. José, tras su fractura de cadera, ante la desestimación inicial de la misma por el especialista competente – reconsiderada posteriormente-, incrédulo de que hubiera sido una persona capaz de caminar previamente a la fractura – por su estado -.

Causa: descoordinación entre la personal auxiliar y enfermería

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena.

Otros incidentes ,muy relacionados, de otros residentes del entorno de D. José en estas fechas han sido:

  • A la madre de C (situada en la zona de válidos) se le ha encontrado varias veces en su bolsillo la medicación para el Alzheimer, a pesar de que la señora C ha advertido que es necesario verificar que la toma, ya que tiende a esconderla. Posiblemente el problema es que en la zona de válidos se tiene menor supervisión de los residentes, incluso para verificar la toma de medicación.
  • Acúmulo de parches de rivastigmina en la señora R.R., tras unos días de observación de empeoramiento de su estado por parte de los familiares, y  detección casual, por dos días seguidos (21 y 22 de junio), de que tenía más de un parche puesto, sin dar importancia al tema, por lo que decidieron hablar con el enfermero. Hay que recordar: ¡Ojo con los parches en personas con Alzheimer!: 1) ellos difícilmente controlan el uso, 2) Puede que la persona que se lo pone y quita no sea la misma 3) La rotación de zonas y costumbres de aplicación de cada cual puede variar, requiere una importante coordinación y comunicación entrelos intervinientes 4) Se han descrito eventos adversos por acúmulo o corte de los mismos, que han conducido a intoxicación e incluso muerte. Los familiares de la señora RR descubrieron los días 21 y 22 de julio que su madre llevaba más de un parche. Esa semana habían alertado al enfermero de que la notaban mal.

Incidente 6.- (¡OJO, que aquí hay que respirar hondo) A principios de julio de 2015: imposibilidad de presentar el informe de salud requerido anualmente por el juez que realiza el seguimiento de la tutela legal, por cierre de todos sus episodios clinicos previos en enero de 2015 (con el cambio de centro de salud) sin actualización paralela en el nuevo centro. En consecuencia se ha desvinculado la medicación que venía recibiendo con los episodios de salud correspondientes. No se subsanó el problema, hasta la solicitud de cambio de médico de cabecera.

Contexto: los tutores legales tienen, entre otras, la responsabilidad de presentar ante el juez que lleva la tutela un inventario económico e informe de salud de la persona tutelada, para lo cual se marcan plazos concretos. El primer informe requerido en el caso de D. José (2012) fue bastante complejo de realizar, y hubo que solicitar prórroga comunicando al juzgado las razones, que no eran otras que la demora y aparente resistencia de la entidad bancaria donde operaba D.  José a proporcionar la información requerida. En posteriores ocasiones no hubo tantos problemas. En esta ocasión, la tutora se encontró el requerimiento en el buzón a principios de julio, a la vuelta de unos días de vacaciones, con parte del plazo ya consumido. El médico de cabecera actual (sustituto desde hace pocos meses) no pudo realizar el informe requerido porque “no podía ver sus episodios clínicos crónicos”, y sólo visualizaba los dos episodios agudos atendidos a lo largo del año. El programa que gestiona la historia clínica en los centros de salud es OMI-AP (un servidor por centro de salud) y desde 2013 opera también la receta electrónica, que  se emitía para D. José, por lo que se venía dispensando su medicación sin problema, ya que la información residen en un programa centralizado y único.  La tutora había solicitado consulta con su médico de cabecera el día siguiente de su traslado al nuevo centro para comentar la posible revisión del problema vascular, aún pendiente.

Consecuencia:

  • Para su tutora: un dilema personal entre resolver la situación solicitando prórroga con explicación honesta al juzgado, o recurrir a procedimientos extraordinarios de resolución para obtener el informe, con inversión de más esfuerzo y tiempo por su parte, que fueron los optó por realizar, aclarando con el médico de cabecera la situación. En septiembre, como seguía sin resolver la actualización de la historia clínica, y ante las dudas planteadas respecto a quién debía realizar el proceso, hubo de solicitar cambio de médico de cabecera. Con este descubrimiento se percató de la razón por la que había tenido que aclarar al  geriatra aspectos clínicos relacionados con la propuesta de inicio de un tratamiento por parte del geriatra que visita el centro (y que entendía que deberían venir reflejados en su historia), o había tenido reconocer ante el neurólogo en la visita anual que desconocía si existía algún plan para determinar la duración de tratamiento y pertinencia de continuación del ácido fólico que recibía desde el alta de julio de 2014 por folicopenia, aunque ella también entendía que por el tiempo transcurrido se tendría que plantear un seguimiento. También en el proceso de restauración de la historia descubrió alertas no consignadas previamente (por ejemplo a quetiapina) y tratamientos que recibía por los que no se estaba haciendo receta y que venían siendo opacos al sistema sanitario.
  • Para D. José: desinformación para el conjunto del sistema de sus problemas de salud y riesgo para él en caso de ser atendido tanto en el hospital como por atención primaria. Desaparecieron también las alertas como la intolerancia al clometiazol.

Causa: programas informáticos poco flexibles y engorrosos en su mantenimiento, fragmentación de la información sanitaria, falta de diligencia en la actualización de la información de nuevos pacientes de cupo, formación de  sustitutos, …

Descubrimiento: la tutora.

Incidente 7.- Más de un año de uso de lactulosa sin la prescripción médica que es de rigor, descubierto la primera semana de septiembre de 2015.

Contexto: en cierto momento, en la anterior residencia, las enfermeras comentaron la tutora que D. José tenía problemas de extreñimiento. Se le prescribieron al parecer laxantes cuyo cobro constaba en las facturas de la farmacia. También figuraba en su estancia hospitalaria de junio de 2014 pero no se emitió ninguna receta en el nuevo centro de salud. Las dosis que se venían administrando no tenían que ver con las del informe hospitalario previo y es poco probable que las necesidades fueran las mismas. La farmacia ha reconocido que dispensaba la lactulosa sin receta habitualmente, a pesar de que es un requisito claro que figura en las características del medicamento tanto en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como en la base de datos Bot (lo que es independiente de su financiación, como en muchos otros fármacos). Y tal requisito tiene su lógica puesto que es un medicamento que debe usarse con precaución en diabéticos y diversas advertencias en la ficha técnica como: “Si se administra la lactulosa a dosis altas o durante un periodo prolongado de tiempo, se deben tener en cuenta las alteraciones habituales del equilibrio hidríco y de electrolitos asociadas a los laxantes“.  Parece una situación común a casi todos los residentes. Su médico de cabecera no le ha dado importancia.

Consecuencias:

  • Para su tutora: incoherencias difíciles de explicar al juzgado entre el informe de salud (+ tratamientos) y las facturas de la oficina de farmacia, datos que tiene que aportar en el informe anual a realizar.
  • Para D. José: aún más opacidad de información al sistema sanitario, en este caso también de medicamentos que está tomando, y  posibles riesgos para su salud que ningún médico dependiente del sistema podría valorar por desconocimiento. De hecho a lo largo del año ha tenido diversos accidentes escatológicos, el último el 13 de septiembre.

Causa: poco rigor de la farmacia en el cumplimiento de las condiciones de dispensación, la residencia almacena medicamentos no prescritos por el médico y tampoco actúa con rigor,…

Descubrimiento: un médico de atención continuada, en visita al centro, que comprobó la medicación que constaba en historia clínica y la que se decía en la residencia que tomaba, y alertó a la tutora.

Incidente 8.- Omisión de dosis de medicamentos en la comida que se advirtió a la cena pero noomision dosis a la merienda, 25/9/2015.

Contexto: en horario de cena, al administrar la medicación se descubren las pastillas que corresponderían a la comida en la bandejita.

Consecuencia: omisión de dosis

Causa: despiste.

Descubrimiento: la tutora, a la cena.

D. José, 90 años, 2/7/2015

D. José. 2/7/2015

Tal vez estos incidentes permitan comprender por qué D. José está atendido por un entorno social y sanitario de locura.

Seguimos empeñados en tomar como objetivo que los fallos del sistema no deriven en ingreso hospitalario, o en un problema que se considere que sea un proceso natural de su vejez, que ya tiene bastante con ella. Y su tutora, igual que Flanagan debía haber cruzado el río pero se ha desparramado por él… así seguiremos hasta llegar al mar de lactulosa al que todos parece que iremos a parar.

Día 15/8/2015:

D. José (pensativo): Y… ¿cuántos años tengo?…

Su hija: ¿Cuántos crees?

D. José: Pues 60 o por ahí.

Su hija: No, papá, tienes 90

D. José: ¡Tantos?!!… (bajó la cabeza y una lágrima rodó por su mejilla)

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Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte I)

“Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail again. Fail better”

 Samuel Beckett (escritor irlandés, 1906-1989)

esquema problemas mtosEn la semana en la que se ha celebrado el “Día del Alzheimer“, hay que recordar que los errores de medicación son causa de muchos ingresos hospitalarios y problemas de seguimiento, particularmente en aquella población de control y comunicación más compleja como personas con demencia (Alzheimer o no ), que con frecuencia son también ancianos polimedicados.

Muchos ancianos con demencia acaban siendo atendidos en residencias geriátricas, cuya cultura de seguridad no está debidamente estudiada, pero parece que adolece de problemas que tienen mucho que ver con la comunicación. A ello se une la complejidad de la asistencia sanitaria, fragmentada, muchas veces duplicada o solapada, o no diligente ni rigurosa en los procedimientos. Si además se delega en terceros la comunicación de incidencias de estas personas, terceros que pueden reinterpretar los problemas del anciano en función de intereses alejados a su plan de atención sanitaria, tanto a corto como a medio-largo plazo, los incidentes no sólo serán difíciles de detectar, sino también de corregir. Hay que vivir la situación para llegar a profundizar en las causas íntimas del mismo. No hay nada más ilustrativo que un caso clínico.

D José es un anciano con demencia que en los últimos 7 años se ha convertido en un paciente pluripatológico y polimedicado, seguido actualmente por neurología (desde 2009, seguimiento aproximadamente anuales), traumatología (desde 2014), y previamente por cardiología (2008) y cirugía vascular (2007, retomado en 2014). Eventualmente también lo siguió psiquiatria (enero-octubre 2013).
Tras una breve estancia, provisional y sin incidentes, en un pequeño geriátrico privado (20 residentes), excesivamente distante para garantizar el contacto familiar, se trasladó a mediados de julio de 2013 a una residencia geriátrica pública próxima a sus lugares comunes, de tamaño medio (entre 80 y 90 residentes) y con asistencia de enfermería diaria al menos hasta las 10 de la noche, por lo que se le volvió a reasignar su médico de cabecera de toda la vida (sustituto, en realidad). Esta residencia, como todas las de la Comunidad Autónoma, carece de permiso sanitario para tener un Servicio de Farmacia, sólo tiene autorización de custodia para los medicamentos dispensados a cada paciente,  que se reciben desde varias oficinas de farmacias, en turnos rotatorios. La medicación del día es preparada por el personal de enfermería de la residencia, en bandejitas diarias, y con antelación  desconocida (¿un día? ¿varios?). Los medicamentos se desemblistan, de forma que en el momento de administración no es posible realizar su identificación inequívoca, ni se puede verificar lote o caducidad. La persona que administra el medicamento puede ser distinta de la que lo ha preparado.
D. José fue plenamente consciente del retorno a su localidad, lo que le ilusionó enormemente. Llegó en un aceptable estado de salud física y de autonomía. Sólo tenía una molesta úlcera de talón pendiente de resolver, secuela de una contención mecánica en un fin de semana en hospital 4 meses antes. Al ingreso, su tutora, realizó la correspondiente entrevista inicial con la trabajadora social de la residencia, en la que informó también del seguimiento de sus problemas médicos y tratamientos pautados, entregando los informes clínicos, los envases de medicamentos en uso, e incluso un esquema.esquema medicamentos

Un detalle: en el equema se obvió la especificación y entrega del clometiazol pautado tiempo antes “si precisa para dormir” ya que ni disponía de él, ni había precisado nunca en tales circunstancias.

Se relatan a continuación algunos incidentes y errores relacionados con medicación de D. José durante su estancia esta residencia geriátrica (y no todos imputables a ella), además de una aproximación hacia las causas. Son vivencias estrictamente personales , pero pueden ser muy ilustrativas porque engloban muchos aspectos relacionados con el uso de medicamentos (condicionantes administrativos, diagnóstico, prescripción, objetivos terapéuticos… repercusión física y emocional de la persona medicada y de su cuidador principal). Todos se detectaron fortuitamente, en el reducido tiempo de visita habitual  (generalmente 3 a 5 veces por semana, en torno a la cena).

Incidente 1: Administración de clometiazol en horario diurno, del 15/7/13 al 24/8/2013, en horario y circunstancias distintos a los especificados por el prescriptor (que eran “… si precisa para dormir”),.

Contexto: D. José previamente había usado clometiazol poco más de un mes (noviembre 2012-enero 2013) para “trastornos de comportamiento”, en realidad reacciones de rebeldía desencadenadas por los intentos familiares de limitar sus actividades habituales, para evitar que se perdiera en sus salidas. El fármaco tuvo poco éxito hasta que, por  observación del efecto, se llegó a la conclusión de que a una intensa sedación inicial de 4-5 horas, le seguía un efecto rebote, y manifestaba hiperexcitación e incluso agresividad. En una visita a psiquiatra de urgencias (2/1/2013) se deprescribió la administración diurna, con lo que se resolvieron las reacciones paradógicas, aunque en algún informe posterior de revisión volvió a aparecer una prescripción  “si precisa para dormir”,  a la que su tutora no dio importancia, ya que ni tenía problemas de sueño, ni usó nunca el fármaco por tal razón. El ingreso en la residencia, con hábitos y maneras peculiares  y poco comprensibles para él, supuso un duro trance para D. José, que volvió a manifestar “enfados” (término que creo más apropiado que “agitación”, dados los datos disponibles y/o deducibles tras cierto recorrido, y sobre los que habría mucho que decir), por lo que enfermería recurrió al fármaco que figuraba en el  informe, solicitó la receta al médico de cabecera, que no vio impedimento, y requirió dispensación del fámaco, y se usó en varios momentos del día y noche (indeterminados, jamás se reconoció oficialmente).

Consecuencias: Efectos paradójicos de clometiazol a las 4-5 horas de administración,  con los que el residente se etiquetó como agresivo, y fue razón para requerir refuerzo de tratamiento tranquilizante, con inicio de cascada de efectos adversos relacionados (sedación, extrapiramidalismo, caídas, riesgo cardiovascular…). El requerimiento de la dispensación y uso de clometiazol no se informó a la tutora, pero sí se le apremió para solicitar nueva consulta al psiquiatra así que, tres semanas después de llegar al geriátrico, el 8/8/2013, se le agregó la siguiente medicación (con alta recomendación de vigilancia de aparición de rigidez, extrapiramidalismos y acatisia):

  •  Risperidona solución (0,25mg -0-0,75mg, hasta 1 S/P)
  •  Trankimazin 0,25 mg 0,5 comprimido-0-1 comprimido. (hasta 1,5 comprimido S/P noche)
  • Trazodona 0,5 comprimidos antes de acostarse

Con esta medicación D. José, pasó de tener la agilidad suficiente para sortear la cadenita el cartel “No Pasar” que delimitaba los dos escalones de acceso al jardin, a experimentar caídas y problemas de coordinación incluso con movimientos básicos: al sentarse, al caminar apoyándose en dos personas…, que afortunadamente no tuvieron consecuencias graves, aunque sí fueron excusa para que la dirección del centro propusiera que fuera atado “por su seguridad” (entre otras cuestiones).

Causas: No se analizaron las razones de los enfados, ni se conoce si se abordó su corrección con técnicas conductuales o procedimientos de modificación ambiental, no se aclaró con su tutora ni con su medico de cabecera su historial médico. La prescripción “si precisa” debe de ser respetada en los condicionantes que se vinculan, y aún así en este caso tendría que haberse aclarado previamente las razones de retirada en horario diurno, y por tanto cuestionar uso en cualquier horario. Los efectos del clometiazol no se mencionaban en la historia clínica de AP, sólo se deducían de un informe de la visita a urgencias del 2/1/2013. (Por cierto: no estaría mal estudiar en serio el beneficio/riesgo del clometiazol en ancianos, a tenor de otros datos que también lo relacionan con delirium en residencias geriátricas, asturianas precisamente, teniendo en cuenta que es unfármaco-reliquia con escasa información controlada).

Descubrimiento: por un comentario casual de la enfermera, que alertó a la tutora el 24/8/2013.

Incidente 2: posible duplicidad temporal en administración de antiagregantes (Duoplavin® solicitado en receta 22/7/2013 y clopidogrel – Adiro100 entregados al ingreso).

Contexto: D. José había llevado clopidogrel + Adiro desde 2008, pero en un ingreso de marzo de 2013, se le especificó Duoplavin® en el informe de alta, muy bien redactado y completo, por cierto. Esta combinación en realidad nunca se adquirió, ya que D. José tenía envases de clopidogrel y Adiro en domicilio y, de acuerdo con el médico de cabecera y la Inspección Médica, se siguió visando y recetando ambos por separado, como figuraba en el historial del centro de salud que le había atendido previamente.

Consecuencias: Posible aumento riesgo de sangrado por duplicidad. En este caso, Duoplavin® no se dispensó a D. José porque se detectó el error antes, pero sí existe la posibilidad que se le hubiera administrado (por experiencias posteriores como la del incidente 14).

Causas: revisión de informes previos, que parcialmente no están vigentes, por parte de las enfermeras a la llegada de un nuevo residente. No aclaración de discrepancias de medicación con cuidadora principal.  Posiblemente también se desconocía que Duoplavin®= clopidogrel + Adiro. La conciliación de medicación suele ser complicada por la dispersión de la información, por lo que la disposición de un informe bien redactado y completo es muy tentador.

Descubrimiento: en el momento de requerimiento de visado en la Inspección Médica, que comprobó que ya estaba visándo y dispensándosele clopidogrel. A la tutora el conocimiento del error le llegó casualmente por su familiaridad con el entorno sanitario.

Incidente 3.- Establecimiento de objetivos terapéuticos en el uso de tranquilizantes alejados de las indicaciones clínicas admitidas (lo que sospechan algunas personas que mantienen contactos con ciertas residencias geriátricas): ante la protesta de la tutora por los evidentes problemas para deambular por D. José tras el refuerzo tranquilizante, la respuesta de la trabajadora sanitaria de la residencia fue “es mejor así”.

Contexto: el 8 de agosto se agregó y complicó bastante el tratamiento tranquilizante: de un fármaco neuroléptico a dosis prudentes, D. José pasó a recibir tres tranquilizantes distintos (ver incidencias 1). Los problemas de coordinación y caídas con movimientos básicos, incluso acompañado, y el aumento de su rigidez, fueron muy evidentes, sin que ningún trabajador del centro hiciera aprecio, ni se tomara la iniciativa de procurar un debido ajuste farmacológico, poniendo además serios impedimentos para corroborar los efectos secundarios que D. José estaba teniendo.

Consecuencias: riesgo de daños desproporcionados al beneficio, puesto que el comportamiento del anciano siguió similar en la medida de sus posibilidades, y lo que ya no pudo fue caminar con seguridad hasta que se ajustó la medicación. Fue impresionante la torpeza adquirida. Para cualquier cuidador que se precie, la negativa a reconocer una situación de maleficencia tan evidente, supone una pérdida de confianza atroz hacia los profesionales en los que ha delegado parte de los cuidados.

Causas: baja o nula percepción de riesgos asociados a fármacos. Noción de atención social alejadas de las expectativas de los usuarios y del sistema sanitario.

Descubrimiento: por su tutora

Incidente 4.- Error de identificación de medicamento prescrito (Tryptizol® en lugar de Tiaprizal®) y posible administración del medicamento erróneo (y si ocurrió tal, se desconocen las dosis) a partir del 24/8/2013, y al menos hasta el 27/8/2013.

Contexto: tras el “descubrimiento” de administración de clometiazol (24/8/2013) y el evidente exceso de efecto de los tranquilizantes pautados en la consulta del 8 de agosto, la tutora insistió en una nueva consulta al psiquiatra para aclarar la situación, y aportar/consultar la sospecha de afectación por efectos paradójicos. Por la premura y características del sistema, sólo fue posible una consulta telefónica. El doctor comunicó otro cambio de tratamiento -sólo a la enfermera-, pautando al parecer tiaprizal en lugar de risperidona, sin emitir informe escrito.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes (¿ y se administraron en ese caso100 mg de Tryptizol, coincidiendo con la dosis de tiaprizal?)

Causas: la confusión entre Tryptizol y Tiaprizal es un error clásico de nomenclatura. Posiblemente Tiaprizal era desconocido por la enfermera. Las órdenes verbales son fuentes de muchos errores, deberían de aclararse siempre por escrito.

Descubrimiento: el médico de cabecera, cuando se le requirió la receta de Tryptizol (3 días después de la prescripción telefónica), ya que no le encajó en el historial del paciente. De aquellas, la tutora estaba de vacaciones, y no fue informada del error a pesar de mantener contacto telefónico frecuente. Lo descubrió el 16/9/2013 (ver incidente  4).

Incidente 5.- Mantenimiento de Tryptizol como medicamento activo en la historia de medicación de la residencia, del 27/8/2013 al 14/9/2013, a pesar de haberse detectado un error previo con Tiaprizal.

Contexto: con su tutora recién incorporada a sus vacaciones, y D. José notablemente entorpecido por el tratamiento tranquilizante previo, se intentó corregir la situación con una consulta telefónica en la que se le cambió el neuroléptico a recibir y se disminuyó el resto de medicación sedante, lo que llevó al error descrito previamente. Tryptizol se agregó al tratamiento farmacológico de D. José de la historia de la residencia, y debería haberse suspendido y aclarado el error una vez detectado (27/8/2013), lo que aparentemente no se hizo.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes, y en ese caso es desconocida la dosis que se administró (¿100 mg, como el tiaprizal?)

Causas: poca diligencia en la corrección del error detectado por la enfermera que había comunicado el médico de cabecera, y desconocimiento del resto de las enfermeras del geriátrico. La persona que administra la medicación puede ser diferente de la que la prepara, y no cuestiona en general el trabajo del compañero que realiza tal preparación (fármacos desemblistados, recordemos). Personal sustituto en verano. Ingreso reciente en residencia por D. José, por lo que su normalidad vital era poco conocida por el personal, y la anormalidad no considerada como tal por tratarse de un anciano.

Descubrimiento: tras volver de vacaciones (6/9/2013) la tutora observó perpleja cómo su padre parecía mantener o empeorar su entorpecimiento, a pesar de habérsele ajustado supuestamente la medicación tranquilizante “a la baja”. La secuencia de hechos y conversaciones entre la tutora y las enfermeras son muy ilustrativos:

  • 13/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Mi padre está muy torpe, y debería haber mejorado tras 2 semanas de ajuste de medicación ¿Me puedes aclarar qué está tomando?

Enfermera 1(consultando ficha): Pues alprazolam, tiaprizal…

Tutora (mirando la ficha por encima del hombro de la enfermera): ¿y Tryptizol??? ¿de dónde ha salido eso?

Enfermera1: No, eso no lo debe tomar, me suena que hubo un error con el Tiaprizal

Tutora: ¡Pero sigue activo!: tiene fecha de inicio pero no de fin.

Enfermera1: No sé. Yo soy sustituta, pregunte a alguna enfermera fija mañana.

  • 14/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Hola, me dijo ayer tu compañera que tú me podrías aclarar la medicación que toma mi padre, me sorprende que esté con Tryptizol.

Enfermera 2: No, ese ya se había suspendido el 27 de agosto …(Y efectivamente, ese día sí que figuraba una fecha de fin, escrita a bolígrafo azul, aunque todo el resto del informe era impreso de ordenador).

Como es lógico, la tutora llevó a D. José a urgencias para que fuera atendido por un psiquiatra para que verificara su estado de salud y aclarara el tratamiento farmacológico que debería llevar en un informe.

informe 2

Incidente 6.- No corrección de la pauta del antiepiléptico especificado por el neurólogo en pauta descendente, para realizar el cambio a otro (Depakine Crono 500, 0-0-1), con solapamiento de dosis plenas de ambos (22/10/2013)

Contexto: en visita anual programada, el 22/10/2013 el neurólogo decidió cambio de tratamiento anticomicial que venía recibiendo desde marzo de 2013, lo que requería descenso gradual del tratamiento antiguo (paso de Keprra 500 de 1-0-1 a 1-0 -0) e introducción gradual del nuevo , en este caso se incorporó la dosis de Depakine Crono 500 (0-0-1).

Consecuencia: Posible riesgo uso concomitante de dos anticonvulsivantes y además de supresión brusca posterior de uno de ellos

Causa: procedimiento de preparación de medicación: cada enfermera prepara la medicación del día o días siguientes, de forma que ante un informe nuevo es posible iniciar nueva medicación si se aporta, pero no se realiza corrección de la medicación ya preparada o que se debe suspender.

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 7.- Mantenimiento como medicación pautada durante 10 días del paracetamol “si precisa” sin precisar (enero 2014)

Contexto: en un ligero catarro que le ocasionó febrícula, la médico de cabecera recetó paracetamol “si precisa”. El catarro duró 3 días, la administración de paracetamol hasta que la tutora preguntó si era pertinente el uso, 10 días después.

Consecuencia: medicalización innecesaria

Causa: dificultad de la valoración “si precisa” por parte de enfermería (¿por volumen de personas atendidas?). Falta de reconsideración en tratamientos agudos

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 8.- Partir comprimidos que deben administrarse enteros, en concreto Depakine Crono®, fármaco con el riesgo añadido por ser de estrecho margen terapéutico (22/4/2014 y días previos). Se describe aquí.

Contexto: D. José tiene dificultad para tragar los comprimidos de Depakine Crono por su gran tamaño.

Consecuencia: Posible toxicidad en tiempo máximo de actividad. Posible ineficacia a partir de 8 h tras administración

Causa: Desconocimiento del medicamento. Evitar consulta sobre consecuencias de partir medicamento (se sabía que no se debía partir, se decidió administración por banalización de las consecuencias). Posiblemente sea un error frecuente que ocurre en muchos ancianos con demencia, por la prevalencia de problemas de deglución o de seguir instrucciones.

Descubrimiento: por observación de familiar.

Incidente 9.– Administración de doble dosis del tranquilizante (benzodiazepina) pautado (24/4/2014 a la cena). Se describe aquí.

Contexto: para esas fechas se había corregido ya razonablemente los excesos en el uso tranquilizantes previo, y D. José mantienenía su autonomía deambulatoria, aunque persistiendo ciertas quejas por “problemas de comportamiento”, que consistían básicamente en que, siendo fechas de anochecer temprano, mostraba iniciativa para buscar una cama en horario vespertino, sin atinar debidamente con su  habitación,  y además se enfadaba cuando le intentaban disuadir del intento (lo que posiblemente se hacía usando maneras y tonos inapropiados, por el propio testimonio de D. José).

Consecuencia: Riesgo de sedación excesiva y caídas.

 Causa: Desemblistado de comprimidos, lo que evita identificación una vez preparado. Disponibilidad de medicamentos de otros residentes que “se aprovechan”, asunto de cierta gravedad cuando se trata de psicotropos y otros medicamentos de especial control. La enfermera asume con normalidad el cambio de aspecto de los comprimidos debido a la falta de isoapariencia de los distintos medicamentos, a pesar de ser del mismo principio activo y dosis; la oficina de farmacia puede dispensar distintas marcas dependiendo de los precios de referencia del momento.

Descubrimiento: por observación (y debido conocimiento del tema) de familiar.

Incidente 10.-  Ingesta de Sterilium.

Contexto: el Sterilium para uso de trabajadores está libremente accesible, colocado encima del pasamanos de seguridad del pasillo, justo enfrente de la salida del comedor. Posiblemente buscando algo que beber, D. José lo detectó rápidamente y lo probó.

Consecuencia: potencial intoxicación. No se dió porque tomó poca cantidad.

Causa: descuido de los trabajadores, y de los procedimientos de trabajo, que priman la comodidad sobre la seguridad de los residentes.

Descubrimiento: auxiliares del centro. En este caso sí se avisó a la tutora.

Incidente 11.- Administración de doble dosis de Neurontin® (8/8/2014) (administración de 1 comprimido de 600 mg, en lugar de medio comprimido como estaba pautado)

Contexto: en agosto de 2014 el anticomicial que llevaba D. José era Neurontin, iniciado con 300 mg/cena en pauta ascendente. La forma farmacéutica para esas dosis es de cápsula, lo que entraña un cierto problema para convencer a un anciano que se trague, por lo que se le prescribió como medio comprimido de 600 mg, de dimensiones más reducidas.

Consecuencia: potencial sobredosificación del mismo.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: observación de familiar.

Incidente 12.- Administración de 1 comprimido de Sinemet, en lugar del medio pautado.

Contexto: tras fractura de cadera a finales de mayo de 2014, resuelta con una prótesis parcial, y una temporada bajo supervisión de geriatras para rehabilitación, se le suspendió todo tipo de medicación tranquilizante sin problemas (quien lo haya vivido puede dar fe de la transformación que supone eso para un anciano: volvió a ser una persona, con alegría y buen humor en sus momentos, o pena en otros). D. José tenía al ingreso un parkinsonismo y rigidez notables, por lo que el geriatra instauró un tratamiento con Sinemet Plus (1-1-1), que en la siguiente revisión del neurólogo (7/10/2014) cambió por Sinemet, con idea de alcanzar dosis superiores de levodopa para conseguir control de síntomas. Así se pautó Sinemet 0,5-0,5-0,5 durante 3 semanas, 1-0,5-0,5 otras tres, y 1-1-0,5 otras tres, con vigilancia de debut de efectos adversos (gastrointestinales, agresividad, alucinaciones, por ejemplo). En la semana siguiente un día la persona contratarda para sus paseos observó en el horario de la comida 1 comprimido, en lugar de medio. El día 16/10/2015 comunicó a su tutora que tenía un comportamiento extraño (posible alucinación). En comunicación con su neurólogo, este decidió no progresar en el aumento de dosis.

Consecuencia: aunque es imposible asegurar la causa-efecto, el error en la dosis pudo ser causa del padecimiento de efecto adverso, y del desestimiento en el progreso posológico.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: la tutora, por comentario casual de la trabajadora contratada para paseos.

Incidente 13.- Prescripción de dosis de teriparatida 28 veces superior (1 jeringa /día, en lugar de 1 jeringa cada 28 días) por especialista (22/12/2014)

recetaContexto: en el transcurso del seguimiento de una fractura, el traumatólogo decidió un tratamiento que promoviera síntesis ósea. Se pautó para un mes, y se le dio “las tres primeras recetas”.

Consecuencia: potencial sobredosificación, aunque por el diseño de la jeringa, posiblemente no fuera posible, o fuera bastante dificultosa la administración de una jeringa diaria. No alcanzó a D. José.

Causa: ¿confusión con posología de heparinas de bajo peso molecular?

Descubrimiento: observación y formación de familiar.

Incidente 14.- Prescripción de un neuroléptico contraindicado, por teléfono, con indicación muy discutible, sin comprobar aplicación de medidas no farmacológicas, y administrado de fuentes desconocidas, posiblemente de envases de otros residentes (no se hizo receta médica), el 17/1/2015.

Contexto: en fechas de anochecer temprano, D. José aprovechaba los momentos de custodia deficiente durante la tarde para buscar una cama para reposar. El 17/1/2015, posiblemente bastante cansado y desorientado, entró en varias habitaciones, pero sólo deshizo una cama, precisamente en la habitación que él había ocupado hasta hace poco más de un mes (nota: tuvo 5 cambios de habitación en año y medio). Se resistió a deponer su actitud y el auxiliar encargado de custodia no pareció tener ni disposición ni destreza para reconducirle. Requirió a la enfermera para que se solicitara contactara con el médico de guardia del centro de salud, que le prescribió en consulta telefónica “8 gotas de haloperidol por problemas de convivencia”, sin hacer la correspondiente receta. El haloperidol se le administró. En ese momento, D. José ya no recibía tratamiento tranquilizante alguno desde junio de 2013 (retirado bajo supervisión de geriatra), y estaba siendo tratado por un síndrome parkinsoniano por el uso acumulado de neurolépticos previos, por lo que el haloperidol era un medicamento contraindicado. El haloperidol, de hecho, ya lo había recibido tiempo atrás – enero de 2013-, pero brevemente, ya que padeció importantes efectos extrapiramidales y se retiró, de lo que era perfectamente conocedora su tutora. Ella no fue informada del incidente, y lo encontró bastante asustado (y contenido físicamente sin comunicación judicial) al realizar su visita, aproximadamente 15 minutos tras el incidente.

Consecuencia: posible agravamiento de patología de base.

Causa: recurso fácil al uso de algunos fármacos y a la resolución telefónica sin profundizar en las razones, ni en la historia médica, ni en los procedimientos previos no farmacológicos de aplicación. Posiblemente escasas destrezas, además de resistencia a su aplicación. Amplio abanico de medicamentos disponibles de un gran número de residentes, que eventualmente parece que se usan en otros distintos a los que se ha dispensado, transgrediendo las condiciones de custodia de los mismos, de lo que parecen ser conscientes algunos facultativos por lo que eluden la visita médica presencial. Historia médica poco clara, con falta de alertas para medicamentos poco aconsejables por padecimiento de efectos adversos intolerantes previamente. No aclaración de la historia médica y de la situación con tutora.

Descubrimiento: tutora al acudir a la visita.

En total, podría estimarse un error/residente/mes, posiblemente muy infraestimado por la parcialidad de las observaciones.

Existe una continuación de esta historia, y si D. José lo permite, también una tercera parte.

“Y si voy en silla de ruedas… ¿es porque estoy terminal?”

D. José (triste), octubre 2013.