Otra manera de resolver conflictos en alteraciones de comportamiento de ancianos

“Siempre es más fácil escuchar una ofensa y no reaccionar que tener el coraje de enzarzarse en un combate con alguien más fuerte”.

Paulo Coelho, novelista, dramatrugo y letrista brasileño(1947-)

tips29

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Que no nos quite el sueño la estatina a los 80

“Conquistar sin riesgo, es triunfar sin gloria”.

Pierre Corneille, dramaturgo francés (1606-1684)

“A los que ponéis “haber” en lugar de “a ver”. Deberíais hirviendo si solucionáis ese problema”.

León (@leonburrera). 1 febrero 2012

disyuntivaEl uso de estatinas en octogenarios es una cuestión digamos que “delicada”, o al menos controvertida. De entrada, la asociación de mortalidad y niveles de colesterol en ancianos tiene un comportamiento peculiar, puesto que guarda una relación en forma de J o de U: niveles muy bajos o muy altos se relacionan con más muertes, por lo que la pertinencia de bajada de concentraciones de colesterol “cuanto más mejor” ya resulta cuestionable. A ello se agrega que existen pocas pruebas científicas de una favorable relación beneficio/riesgo en ancianos, destacando en todo caso el ensayo clínico PROSPER, que tampoco aclara demasiado al caso que nos ocupa, ya que la edad límite de la población incluida fue de 82 años.

El debate se mitiga con el posicionamiento de las guías de práctica clínica (GPC) destacando, por su actualidad, la GPC de NICE (julio/2014), que también se hace eco de la controversia del abordaje de modificaciones lipídicas en prevención cardiovascular primaria y secundaria en ancianos (octogenarios o no), mencionando además las dudas que subyacen sobre el papel de las estatinas en la prevención o promoción de enfermedades propias de la edad avanzada, tales como demencia, enfermedad de Parkinson o degeneración macular. En prevención cardiovascular secundaria, de hecho, ni existe debate, y la correspondiente GPC de NICE (actualizada en 2013) considera que se debe prescribir una estatina a dosis altas sin más restricción que la intolerancia, o interacción con otros medicamentos. En general, la utilidad de estatinas en prevención secundaria de ancianos se justifica con un metanálisis con metodología bayesiana, que concluyó que el uso de estatinas previene con relevancia clínica la mortalidad coronaria, IAM no fatal, necesidad de revascularizacion e ictus, siendo el NNT para salvar una vida de 28 a los cinco años. La discriminación de tratamiento por razones de edad no resulta admisible. No obstante, sigue sin despejar la cuestión en octogenarios, ya que se trata de un análisis realizado a partir de la población de 65 a 82 años incluida en varios estudios. Y en algún estudio observacional de ajuste farmacológico de prevención secundaria de IAM a las GPC en una cohorte españolas de octogenarios, se resalta la insuficiencia del uso de estatina en estos pacientes (47,6%).

D. José es un anciano sano de 82 años, en su peso, sin hábitos tóxicos, sin diabetes, sin hipertensión, con cifras de colesterol normales . El único problema de salud que tenía era claudicación intermitente de extremidades inferiores de reciente diagnóstico, seguido por el Servicio de Cirugía Vascular, en expectativa de una prueba de confirmación, problema que le angustiaba por interferir con su movilidad diaria. En 2008, tras “sentarle mal el desayuno” durante dos días consecutivos, acudió conduciendo su propio coche al médico de cabecera que, tras realizar electrocardiograma, lo derivó a urgencias del hospital de referencia. Se diagnosticó de síndrome coronario agudo anterior con elevación de ST, que requirió ingreso en UVI. Al alta se le prescribió como tratamiento preventivo: fluvastatina de liberación retardada 80 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, clopidogrel 75 mg /día, Nitroglicerina en parche 10 mg/d, y omeprazol 20mg/día, sin establecimiento de revisiones posteriores por cardiología.

Al año siguiente, se le diagnosticó de una incipiente demencia senil de posible causa vascular, pautándosele galantamina, con seguimiento anual por neurología.

De esta manera, en menos de un año, D. José pasó a ser una persona sana y no medicado crónicamente, a ser un anciano polimedicado, debiendo lidiar con toda una variedad de pastillas y cajas, algunas de ellas mutantes según la farmacia y el día de compra (caso del clopidogrel, cuando se lo prescribieron como genérico), o que le exigía tediosos trámites burocráticos (caso del visado de clopidogrel y de la galantamina), introduciéndose de pleno en la complejidad de un mundo sanitario ya incomprensible a sus ojos. Obviamente él no supo cómo llevarlo, ni tampoco su esposa, que actualmente sigue siendo reticente a pisar cualquier centro sanitario y a tomar cualquier medicamento, requiriéndose por ello la colaboración del conviviente más joven, que no siempre atinaba perfectamente por sus propias limitaciones. De hecho, el médico de cabecera comprobó, al poco del alta hospitalaria de D. José, el acúmulo de varios parches de nitroglicerina, porque no se le retiraba por la noche.

Sea por lo que fuere, D. José en ningún momento fue consciente ni crédulo de su problema coronario: consideró que se había tratado de un error diagnóstico del médico, y que sólo había sufrido una “indigestión”. Inmediatamente tras el alta hospitalaria, le faltó tiempo para retomar sus actividades habituales, ya que se pasaba la época de plantar las patatas. La claudicación intermitente previa ya no fue motivo de queja sino que, en los siguientes dos años, requirió consulta médica por motivos en los que se consideraba limitado para mantener su vida activa: astenia e insomnio. Por tal razón, se le prescribió en una ocasión clometiazol 1 ó 2 comprimidos (si precisa para dormir), en otra loracepam, y luego de nuevo clometiazol, aunque D. José fue reticente a tomarlos, por precaución, ya que en principio mantuvo el uso de su propio vehículo.

En junio de 2010, tras revisión global de medicación de su médico de cabecera conjuntamente con su familia, se acordó la suspensión de la estatina, posible causa de insomnio que tan molesto resultaba a D. José, según la ficha técnica. El distraneurine “si precisa para dormir” quedó activo en su historial médico (sin dispensación de recetas), y prácticamente sin verificar por tanto sus efectos. Fue causa de un error de medicación años después, con gran repercusión en su bienestar.

D. José tal vez sea el ejemplo perfecto de paradoja que aúna el conflicto de la no discriminación en abordajes terapéuticos preventivos por razón de la edad, simultaneado con la necesidad de que los objetivos de la medicación deben adaptarse a esta etapa final y, por tanto, no dirigirse tanto a alargar la vida a toda costa como a evitar el sufrimiento y mejorar la funcionalidad física y emocional, justificando pues los límites terapéuticos no ya con argumentos económicos, sino humanitarios” (Gavilan y col, 2013). Se trata también del ejemplo de un octogenario polimedicado de forma paternalista que, si no fuera por el apoyo y, tal vez, la insistencia familiar, con gran probabilidad hubiera sido un “incumplidor”. El mantenimiento o no de la estatina, pudiera suponer un ejemplo de dilema ético de la medicina en personas mayores, cuya correcta aplicación hace de la misma más un arte que una ciencia. O dicho de otro modo, se trata de la pugna entre dos visiones de la medicina: la basada en la evidencia versus la mínimamente disruptiva.

¿Cuáles son las precauciones a tener en cuenta con la estatinas en ancianos?

Una búsqueda sencilla nos responde esta pregunta de forma global en dos publicaciones de renombre: Canadian Journal of Cardiology – extensa revisión que se actualiza anualmente – y The Lancet, 2007, ninguna de ellas dirigida específicamente a efectos sobre ancianos. Destacan la ya probada incidencia de diabetes, las miopatías, toxicidad hepática y, por su gravedad, la posible rabdomiolisis, aunque rara. Las precauciones del uso de estatinas en población mayor tienen gran fundamento, dado que las miopatías y la toxicidad renal son más frecuentes, la reducción de la masa muscular,  de la función hepática y renal conducen a una mayor exposición con la misma dosis, y también existe más riesgo de interacciones por tratarse con frecuencia de población polimedicada.

No es tan fácil encontrar claridad en la posiblidad de los efectos sobre el sueño de las estatinas, y sólo la primera de las revisiones mencionada hace referencia a los posibles problemas del mismo, que se han asociado sobre todo con los fármacos liposolubles, por su posibilidad de atravesar la barrera hematoencefálica. He encontrado un estudio específico reciente más aclaratorio, realizado sobre la base de datos de comunicación de efectos adversos estadounidenses, y sobre otra base de datos japonesa, las cuales sometidas a diversos análisis, nos sugieren que las estatinas producen diversos trastornos del sueño, incluido insomnio, y se relacionan con uso incrementado de benzodiacepinas. Así pues, es plausible que las quejas de sueño de D. José pueden haber tenido un causante: la estatina. Suponiendo que ello fuera así, y teniendo en cuenta las preferencias vitales de D. José, ¿Fue la actitud correcta optar por su deprescripción, o por el contrario se hubiera tenido que insistir en la prescripción de un hipnótico, con los riesgos añadidos teniendo en cuenta su edad?

Los conflictos se mantienen si exploramos información adicional sobre la utilidad de uso de estatinas en prevención cardiovascular secundaria de personas mayores, ya que se encuentran datos contradictorios. Así, en un análisis de una cohorte de personas mayores tras el alta hospitalaria por una enfermedad isquémica cardíaca, el uso de estatinas se relacionó con menor mortalidad pero no con menor utilización posterior de servicios sanitarios, incluyendo rehospitalización y otras visitas médicas, o procedimientos de revascularización cardiaca, siendo significativamente inferior la edad de los pacientes a los que se prescribe estatinas (74,6±5,7 vs 79,2±7,1).

En el caso de D. José, él lo tenía claro. Y contradeciendo los temores, ha sobrevivido de momento 7 años a su evento cardiaco, 4 tras suspensión de la estatina, sin volver a tener quejas de sueño. Parece que fue una buena decisión. En 2013 se le prescribió un hipnótico, inmediatamente después de su ingreso en un geriátrico, pero antes de cumplir el año de uso se le suspendió bajo control clínico, por innecesario, y por exceso de riesgo debido a su edad.

En cualquier caso, hay que recordar que el grueso de la discusión del uso de estatinas en ancianos se centra en el uso en prevención primaria de enfermedad cardiovascular, y debería valorarse, además, en sus efectos sobre la evolución hacia la dependencia, el riesgo más temible para muchas personas al alcanzar una edad avanzada. Para conocer tales efectos, en una revisión global de los beneficios /riesgos de las estatinas en ancianos, se menciona que está en marcha el estudio ESTAREE, realizado sobre 12.000 ancianos australianos razonablemente sanos e independientes, para determinar el beneficio/riesgo sobre la mortalidad global y en la supervivencia libre de ingreso en residencia geriátrica del uso de estatinas durante aproximadamente 5 años.


Historia de una caída en residencia social (noviembre 2014)

“No son los golpes ni las caídas las que hacen fracasar al hombre;sino su falta de voluntad para levantarse y seguir adelante”
Anónimo

-¡Un médico, un médico!

-Yo soy médico, tranquilícese, ¿qué pasa?

-¡Ahhh, otro, otro, están por todas partes!

SKT (@sketchproduce), 26 de abril de 2013

 

Jueves 6 de noviembre de madrugada (6 de la mañana): encuentran caído a D. José en el baño geriátrico situado en el fondo del pasillo de su planta (1ª),  en la residencia geriátrica que es ahora su hogar. La 1ª planta es la de los residentes sujetos a mayor supervisión.

 Los antecedentes deben explicarse con calma.

D. José y su familia conocían desde 2007 del padecimiento de isquemia crónica en extremidades inferiores (claudicación intermitente grado IIb) del que se había dado de alta para seguimiento por su médico de familia en el servicio de cirugía vascular, por no considerarlo candidato a intervenciones agresivas. En sus tiempos estuvo a tratamiento con Hemovás®. La claudicación intermitente dejó de preocupar a D. José tras padecer un infarto de miocardio en 2008, posiblemente porque comenzó un tratamiento de doble antiagregación (clopidogrel 75 mg + ácido acetil salicílico 100 mg). En octubre de 2013 se le suspendió el primero de los antiagregantes. Además, desde marzo de 2012 tiene pautado bisoprolol 2,5 mg, como tratamiento de episodios de fibrilación auricular paroxística, con dudoso diagnóstico,  ya que no hubo manera de realizar un Holter a D. José en aquellos momentos, y además estaba a tratamiento con galantamina – que se suspendió.

Durante el último año, al menos una vez le había llamado al personal de la residencia la atención el color violáceo en manos (18/11/2013), atribuyéndose al frío. En octubre de 2014, en la residencia se han fijado durante el vestido y aseo que esa llamativa tonalidad se observa por momentos también en sus pies y piernas, y lo han considerado motivo de consulta médica. El 2 de noviembre la enfermera del geriátrico comentó con la tutora de D. José tal cuestión, aclarando que en “días previos” se había “hablado” con su médico de cabecera,  y ésta había opinado que tal vez habría que replantearse el tratamiento con betabloqueante, aunque el tema había quedado en expectativa de observación y evolución los siguientes días.

batman ancianoA primera hora de la mañana del día 5 de noviembre  se comunicó a la tutora de D. José desde la residencia que se le observaba las manos muy violáceas y que, puestos en comunicación telefónica con su médico de AP, ésta había considerado que lo oportuno era llevarlo a urgencias del hospital local de referencia (sin servicio de cirugía vascular), porque la tramitación de una consulta de cardiólogo demoraría mucho la atención. A modo de curiosidad, la tutora de D. José estaba disfrutando de sus últimos días de sus vacaciones anuales, disfrute consistente en cuidar de su hijo menor de edad, a reposo absoluto por una muy reciente intervención quirúrgica. Como paso lógico solicitó que, previamente a la derivación a urgencias, se requiriera por lo menos visita una domiciliaria a la médico de cabecera. Tras contactar con ella, la médico le aclaró que ya había ido a ver a D. José el 23 de octubre (primera noticia para la tutora), y que consideraba que cualquier cambio de tratamiento (por ejemplo suspensión del bisoprolol) tendría que ser valorado por un especialista (por ejemplo, cardiólogo). Por insistencia de la tutora, la médico de  cabecera fue a ver a D. José  de nuevo a última hora de ese día, y manifestó encontrarlo peor que en la visita previa del 23 de octubre, reafirmándose pues en la decisión de derivar a las urgencias de hospital local.

La tutora hubo de movilizarse para procurar a su hijo el debido cuidado mientras acudía a acompañar a D. José.

En urgencias del hospital local, afortunadamente la atención no se demoró demasiado. En un par de horas, la médico de urgencias lo exploró, valoró, realizó analítica, ECG y consideró que el padecimiento de D. José era crónico y no agudo, por lo cual no procedía derivación a hospital de nivel superior por situación urgente (hospital que sí contaría con servicio de cirugía vascular), emplazando en el informe de alta al médico de cabecera para que solicitase consulta con el especialista en vascular -que pasa visita en el área un día a la semana-, sin realizar cambios respecto a la medicación que llevaba previamente. El informe de alta emitido, en cualquier caso, contenía datos erróneos en el apartado de la “medicación previa”, ya que sobran cuatro medicamentos y faltan tres: en realidad se ha reflejado el tratamiento que llevaba hace 6 meses, último ingreso de hospital, sin tener en cuenta las modicaciones de tratamiento realizadas posteriormente en el centro concertado de media estancia, asistido por geriatras, al que se le había derivado a D. José para rehabilitación, y cuyos informes al parecer son opacos informáticamente al hospital local .

 En resumen: médico de cabecera contento por traslado de responsabilidad al hospital, médico de urgencias contento por devolución de responsabilidad a médico de cabecera, personal de la residencia contento por tener atendido al anciano, una consulta para solucionar el problema de salud en ciernes (plazo indeterminado), un informe de alta con información que pudiera ocasionar confusión en cuanto el tratamiento a seguir, nieto desesperado esperando por su madre, hija de D. José (y tutora) con herpes crónico en brote en plenas vacaciones…

¿y D. José? Pues en urgencias se alteró como hacía tiempo que no lo hacía: primero se quiso marchar porque no entendió qué hacía allí, aunque cejó en su empeño cuando llegó su tutora a acompañarlo, le desvistieron, se dedicó a vigilar con suspicacia todo lo que ocurría alrededor, peleó con su pañal hasta quitárselo, se agarró desesperadamente a las barras de la camilla cuando intentaron volver a vestirle estando echado, oponiéndose hasta rasgar su camiseta, y por fin, una vez sentado, se logró su colaboración.  De vuelta al geriátrico volvió a mostrarse intranquilo. Y por la noche hizo lo que hacía meses que no hacía: levantarse (váyase a saber a qué hora), salir de la cama – se supone que sorteando las barras- saltando desde una altura de cama pensada para la comodidad de trabajo de las auxiliares, no para que los residentes no caigan de altura, recorrer el pasillo a oscuras sin apoyo, y acabar en el “baño geriátrico”, donde se almacenan todo tipo de enseres de trabajo: pañales, carritos, geles, sillas para la ducha… En torno a la cena del día 6 de noviembre aún no había recuperado su normalidad: para ir a su habitación en lugar de caminar hacia delante se le ocurrió caminar hacia atrás (primera vez que se le observa tal originalidad). Tras un rato acompañado por su nieto – al que hubo de procurársele una silla de ruedas – y su hija,  pareció más tranquilo (ya veremos).

 A nota de curiosidad: el baño geriátrico sólo cierra con manilla simple, y D. José ya se había colado alguna que otra vez en él. En una ocasión (16/1/2014) descolocó los enseres allí almacenados, por lo que  los responsables del centro hicieron fotos para demostrar la inconveniencia de su comportamiento, otras vez al menos se le encontró caído (18/3/2014) y otras simplemente enredando. Por tal razón su tutora solicitó el 31/3/2014 que se procurara la debida seguridad en los lugares accesibles a los residentes y, efectivamente,  se puso remedio a los intentos de intrusión en el baño geriátrico de la 1ª planta pegando un cartel (véase la foto). Posiblemente con la oscuridad D. José no se percató de la advertencia, claro.  

IMG_20141106_190620 baño geriatrico  ¡Ojo!: el 100% de los residentes de la 1ª planta tienen algún problema físico para acceder o problema para comprender el significado del avisoDibujo bis

La seguridad en el geriátrico está evidentemente resuelta. Los problemas del sistema sanitario parece tener más solución más compleja.

Milagrosamente parece que D. José no ha sufrido ningún daño físico importante, y sigue jugando con su nieto: http://youtu.be/N_hnfGQL4qg.

 


Para cumplir mejor el tratamiento… por favor deme cuarto y mitad de pastilla

“Es de importancia para quien desee alcanzar una certeza en su investigación, el saber dudar a tiempo.”

Aristóteles (384 AC-322 AC) Filósofo griego.

 

La disfagia es un trastorno frecuente en población general, que puede afectar a un alto porcentaje de ancianos ingresados en geriátricos (se suele dar la cifra del 50%). En ellos suele tratarse de un síntoma del padecimiento de enfermedades neurológicas, neuromusculares, metabólicas, oncológicas… o simplemente resultado de la decadencia relacionada con la edad (presbifagia). También es efecto secundario de algunos tratamientos farmacológicos, como los neurolépticos. Generalmente no se consulta o no se le da importancia, aunque las consecuencias en ancianos frágiles son devastadoras: se relaciona con desnutrición, deshidratación y neumonías por aspiración que frecuentemente conducen a la muerte.

Dibujo2El proceso de deglución tiene 3 fases (oral, faríngea y esofágica) que tienen que estar debidamente coordinadas para que sea exitoso. Para ello se precisa de un adecuado funcionamiento de los músculos y neuronas craneales implicados, y de la secreción de saliva. La disfagia puede afectar a una, o varias fases. Realizar el esfuerzo de masticar y tragar, en la medida de lo posible, es importante para entrenar y mantener la funcionalidad de los músculos y del sistema neuronal, de ahí la importancia de realizar un diseño dietético apropiado, sin realizar atajos para llegar a dieta blanda, procurando el mantenimiento funcional de la cavidad oral.

La disfagia conduce también a dificultad en la toma de la medicación oral y juega un papel decisivo en la adherencia al tratamiento cuando el paciente es autosuficiente. Cuando el trastorno de deglución es de inicio lento, la observación de problemas en la ingesta de formas farmacéuticas orales sólidas, de hecho, puede ser una alerta de su desarrollo. Si el anciano está ingresado en una residencia, los enfermeros/as deben afrontar frecuentemente la ambigua situación de cumplir con el tratamiento, y decidir cómo lo consiguen, para lo cual no siempre cuentan con la debida fluidez de comunicación con otros profesionales con más recursos técnicos, o de guías de actuación claras, ni se dispone de formas farmacéuticas especialmente adaptadas . Se recurre a partir comprimidos, cortar parches, abrir cápsulas, triturar, machacar, disolver, suspender, mezclar formas farmacéuticas sólidas orales… ¿Seguro que se hace bien?

Explorando la cuestión

En España se dispone de alguna información, no demasiada, de problemas de medicación derivados de la falta de formulaciones adaptadas a las necesidades posológicas. Sin embargo, diversos estudios descriptivos nos han aportado datos de la magnitud de manipulación de formas farmacéuticas:

  •  Caussin y col, 2012: en residencias geriátricas se altera la forma farmacéutica original en 63,2% de los fármacos, un 42% sin ser susceptibles tal manipulación; los utensilios utilizados era frecuentemente los mismos para varios residentes (59,4%). Ello se consideró como fuente potencial de errores de medicación a los ancianos y riesgo profesional.
  •  Stubbs y col, 2008 describe menor prevalencia de procedimientos de manipulación, pero ofrecen datos no menos preocupantes: 44% de los procedimientos de modificación de las formas farmacéuticas no estaban autorizados por el prescriptor, 4,5% estaban contraindicados por el fabricante y en un 57,5% existía una alternativa de administración correcta.
  • Wright, 2002 : mediante encuestas a enfermeros/as obtiene como información que se enmascara la medicación con la comida en un 56,5% de los casos, en 26,9% se omite alguna dosis, en un 61,3% se machacan o abren las formas farmacéuticas, y en un 87,6% se recurre a alternativas líquidas.

Entramos en consideraciones de otro orden cuando el medicamento partido, triturado, disuelto o suspendido se camufla en la comida o la bebida: Haw y col (2010) describen que la administración encubierta de la medicación sólo estaba documentado en el plan de cuidados del 46,2% de los pacientes, y en el 69,2% del listado de medicamentos prescritos. Otro estudio inglés desvela que “la pastilla en el sándwich” es un procedimiento habitual de administración reconocido en el 71% de las residencias geriátricas, considerándose mayoritariamente justificado, aunque no se disponga para ello de un procedimiento normalizado de trabajo. Se oculta además a los enfermos o sus cuidadores legales, y por tanto se trataría de procedimientos ética y legalmente muy cuestionables.

Palese y col, pretendiendo determinar la porción de medicamento perdido con distintos procedimientos de modificación de forma farmacéuticas, que parece resultar irrelevante en este estudio, de paso describen y discuten los riesgos de que ¡sólo en un 41,7% de los casos de triturado de comprimidos con mortero se limpia después el utensilio!.

La buena noticia es que, para detectar procedimientos incorrectos, el procedimiento de observación simple parece aceptable y válido a los profesionales de enfermería, y posiblemente, las intervenciones para corregir estas prácticas son exitosas. Lo de camuflar los medicamentos, en cambio, no parece ser susceptible corrección sencilla, al menos en alguna experiencia publicada.

No hay que olvidar tampoco la incidencia de problemas para el personal manipulador como tendinitis de muñeca en el personal de enfermería. Será por eso, que los enfermeros/as resaltan las dificultades para masticar y tragar de los pacientes como consideración principal del tratamiento más apropiado, mientras que médicos y farmacéuticos priorizan otros aspectos.

José es un señor ingresado en una residencia geriátrica que tenía prescrito Depakine Crono® como tratamiento anticomicial. El día 22 de abril, a su regreso de unas vacaciones, su familia observó que el comprimido de Depakine Chrono® 500 que tomaba a la cena estaba partido. La propia enfermera informó que se le venía partiendo los días previos porque D. José lo escupía, lo cual ya venía siendo observado previamente por los familiares, aunque ellos con paciencia conseguían que se lo tragara. La enfermera era consciente de la posible irregularidad del partir este medicamento que tiene cubierta, pero lo consideraba como la opción menos mala para garantizar el cumplimiento del tratamiento. Depakine Crono® es un comprimido recubierto de liberación prolongada con una cinética peculiar. La ficha técnica advierte que se tiene que tragar entero, aunque el Instituto para el Uso Seguro del Medicamento en su momento, hubo de requerir a la Administración Sanitaria la debida aclaración de esta cuestión en el prospecto.

Las diferencias cinéticas entre fármacos de liberación normal (por ejemplo, Depakine®, que se administra cada 8 horas) y de liberación prolongada (ej. Depakine Crono®, que se administra cada 24 horas) es muy evidente. cinetica prolongada

El ácido valproico y el valporato sódico, principios activos de Depakine Crono®, además son medicamentos de estrecho margen terapéutico, que se incluyen generalmente en los listados de medicamentos que requieren monitorización de niveles plasmáticos – curiosamente no en todos-, por lo cual la partición de la forma farmacéutica podría poner a D. José en riesgo de tener niveles plasmáticos en el rango de la sobredosificación en una primera fase tras su administración, y de niveles infraterapéuticos el resto del día. Afortunadamente no hubo consecuencias clínicas inmediatas (conocidas). El ácido valproico tiene como efectos adversos “trastornos extrapiramidales, parkinsonismo, temblor…” efectos compartidos con la risperidona que también tomaba D. José en esos momentos.

Dentadura postiza de D. José hallada rota el 25/3/2014

Dentadura postiza de D. José hallada rota el 25/3/2014

D. José además tiene una prótesis dental completa, que frecuentemente se “olvidan” de poner en la residencia, lo que tiene que ser recordado por sus visitas. Hasta el punto que una parte de la prótesis “desapareció” durante al menos una semana, y fue encontrada en el fondo de un cajón, rota, por un familiar.

Dicho sea de paso, el uso del mortero es algo rutinario en la residencia de D. José.

 

 

¿Puede la modificación de la forma farmacéutica tener consecuencias clínicas?

Tenemos la suerte de disponer de una revisión reciente de Prescrire que nos ofrece un buen ramillete de información sobre consecuencias clínicas adversas por modificación de formas farmacéuticas sólidas, con una recopilación de casos publicados de:

-sobredosificación con fármacos de rango terapéutico estrecho

– sobredosificación con formas de liberación modificada,

-algunos casos de intoxicación fatales,

-infradosificación por destrucción de la cubierta entérica,

-ulceración bucal por destrucción también de la cubierta que protege del contacto directo con el principio activo en el momento de la ingestión,

-dosis incompletas,

-contaminación cruzada por exposición de personas a medicamentos no prescritos – por utilización del mismo utensilio para machacar los comprimidos de distintas personas, sin la debida higiene-,

-degradación del principio activo por exposición a la luz,

-incompatibilidades fisicoquímicas por machacar o disolver conjuntamente distintos medicamentos

…además de los riesgos de exposición de los trabajadores a aerosoles, irritantes oculares, sustancias alergénicas, citotóxicas, teratogénicas…que obviamente deberían ser de consideración por parte de servicios de salud laboral.

Consideraciones legales

Conforme a lo especificado por el dr. Suñé Arbussa en materia de responsabilidad de Servicios Farmacéuticos: “la responsabilidad (si algún daño le ocurriera al paciente) de un medicamento es del fabricante, de quién lo comercializa, del director técnico que lo avala, o de los tres, siempre que no se manipule. En el momento de manipularlo, desaparece aquella responsabilidad o, por lo menos, queda muy disminuida y la adquiere el que lo ha manipulado”.

Algún boletín específicamente dirigido a oficinas de farmacia realiza un análisis ampliado de la responsabilidad de la modificación de formas farmacéuticas en este ámbito.

En otro estudio jurisprudencial se concluye: “el farmacéutico que utilice la reformulación (y en general cualquier producto de farmacotecnia) debería asegurar su inclusión en protocolos, aprobados en comisiones y con conocimiento de la dirección, aparte de otros aspectos como la correcta elaboración o la información al paciente”… y se está refiriendo a profesionales con conocimientos suficientes para efectuar la modificación de formas farmacéuticas (farmacéuticos) y de un ámbito como es un hospital. Traspóngase a otros ámbitos con profesionales sanitarios que deban contar o recurrir –si no cuentan con ello – al debido asesoramiento.

Ni que decir tiene que ocultar la medicación que se administra, y los procedimientos de enmascaramiento si ello se está haciendo, está perfectamente claro que viola los principios éticos (y legales) de autonomía y empoderamiento en cualquier tratamiento, por lo que incluso a ancianos en trance de discapacidad intelectual – o sus tutores legales -se les tiene que hacer partícipes de estas cuestiones, aunque ello pueda chocar con la labor asistencial de las enfermeras que los atienden (“I just take what I am given”).

Al grano: ¿ponemos o no cuarto y mitad?

Obviamente, depende.

De entrada hay que evitar llegar a que se plantee esa situación, es decir, hay que PREVENIR la disfagia, con ejercicios específicos en personas mayores,  procurando además que se higienice y utilice debidamente la cavidad oral, con sus prótesis dentales si las tienen, y se estimulen así los hábitos de masticación y tragado. Las prótesis dentales, deben de estar bien ajustadas, ya que en caso contrario puede suponer más un obstáculo que una ayuda a su función.

Si es imprescindible la reducción de tamaño de la forma oral sólida, ante cada caso se debe buscar información y asegurarse de disponer de los debidos conocimientos de la forma farmacéutica, vía de administración, de las características y riesgos del principio activo.

Muy a groso modo, tratándose de formas farmacéuticas orales, no sólo se debe verificar si son medicamentos “con cubierta”, ya que existen tres tipos de cubierta (pelicular, entérica y gránulos con cubierta para liberación lenta), que tienen fines distintos dependiendo del medicamento que se trate, y con repercusiones distintas si se procede a su alteración. De todos modos, no procede detallar aquí caso por caso, porque disponemos de listados estupendos y libremente accesibles: de Francisco Rua (farmacéutico comunitario de Huelva), libro sobre mejora de deglución (Servicio de farmacia, del Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés), Recomendaciones para la administración de medicamentos que no deben triturarse (Hospital Universitario de Donosita).

No podemos olvidar aquellas guías para administración de medicamentos por sonda nasogástrica, como la de “El comprimido”, o la elaborada a instancias de la Junta de Andalucía.

Se dispone también de información del proceso de adaptación de una guía de un hospital sociosanitario para pacientes con deglución (Hospital San José, Teruel), de la que se expone la figura a continuación. La Guía de Buenas Prácticas de preparación de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria auspiciada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, aclara aspectos relevantes para la protocolización de los procedimientos como El material y los utensilios necesarios para la preparación de medicamentos debe estar almacenado en la zona de preparación de modo que solo se utilicen para tal fin. Debe asegurarse su limpieza y desinfección tras cada uso para evitar la contaminación cruzada con otras preparaciones (p. ej., cortadores de comprimidos, recipientes de reconstitución de líquidos orales).”

La alternativa a las formas orales modificadas

Tal y como se refleja en la figura, existen formas farmacéuticas orales especialmente diseñadas para la uso en personas con dificultados de deglución: multiparticulados en forma de pellets, minitabletas, formas bucodispersables, sublinguales, …. Suelen ser más caros que los medicamentos de formulación tradicional por lo que, aunque tienen su utilidad, tampoco merece la pena usarlas en personas sin problemas de disfagia. Respecto a los comprimidos y tabletas efervescentes hay que realizar una llamada de atención, ya que el elevado contenido en sodio de algunas  las hacen desaconsejables para personas con dieta hiposódica.

En otros casos se recurre a mezclado con alimentos, aunque también hay que tener en cuenta que algunos medicamentos pueden alterar desfavorablemente la viscosidad del agua con espesantes comerciales agregados, dificultando la deglución.

Los parches transdérmicos como norma no se pueden partir. Conviene que sean manejados por personas con suficiente destreza.  Se han emitido alertas de seguridad al poco de la comercialización de parches de rivastigmina, cuya confianza de manejo no se puede dejar en manos del paciente, por su propia patología. Recientemente la Agencia Española del Medicamento también ha alertado de los problemas y riesgos con el uso de parches de fentanilo (nota informativa MUH (FV), 7/2014), incidiendo que se respeten escrupulosamente las instrucciones del fármaco. Al respecto, procede recordar que la ficha técnica de Durogesic Matrix® no especifica que se puede partir, y aunque exista la posibilidad teórica, sin duda, y por cuestiones de seguridad en el domicilio del usuario, evitar la partición del parche es lo más recomendable.

Dibujo

En el caso de D. José el riesgo se presentaba por duplicado: por alterar un comprimido de liberación retardada y además con margen terapéutico estrecho, por lo cual lo correcto hubiera sido tramitar una consulta para cambiar a una forma farmacéutica apropiada, y en este caso se dispone de una solución oral. Tal vez la equivalencia posológica pudiera ser conflictiva, ya que no existen reglas especificadas al respecto.  La sobredosificación con valproato , en cualquier caso, no es un misterio para la ciencia. Como prevención, se debería haber procurado el uso adecuado de su prótesis dental, no sólo ya por su importancia fisiológica, sino también por la sensación de amputación que tendría cualquier persona con su carencia, incluso D. José.

 

Reflexiones finales

La elevada prevalencia de trastornos de deglución en ancianos hace necesario que, cuando se instauren tratamientos con formas farmacéuticas orales sólidas, y sean personas asistidas, se tenga prevista la posibilidad de modificación de las formas farmacéuticas para garantizar la continuidad del tratamiento de forma efectiva y sin riesgo.

Dada la limitada accesibilidad a corto plazo de algunas especialidades médicas que instauran los tratamientos más complejos, con programación de consultas de revisión anuales, o con mucha suerte semestrales, sería deseable un informe clínico realista donde se reflejen alternativas posibles para el caso en que sobrevengan problemas de deglución. Los médicos de familia, más accesibles afortunadamente, deberían de contar también con esta posibilidad, aunque muchas veces los usuarios se encuentran con una cierta reticencia a la modificación de tratamientos de iniciados por otros especialistas, y cuyo ajuste posológico realmente pudiera no ser muy evidente.

El personal de enfermería, antes de improvisar la alteración de una forma farmacéutica, debería consultar a profesionales especializados, procurar la implicación del facultativo responsable del paciente para que las modificaciones sean debidamente documentadas, y disponer de protocolos realistas que aclaren el procedimiento a seguir. Las implicaciones sanitarias, legales e incluso su propia seguridad laboral merecen hacer correctamente lo más correcto.