No me chilles que no te veo

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The disease “never stole his ability to recognize those that were closest to him, nor took command of his central-gentle-life affirming core personality. It took enough, but not that

Walker Pearman, sobrino de Gene Whilder a su muerte, según reseña periodística de Carleen Wild

Gene Whilder ha fallecido víctima del Alzheimer viendo cumplido su deseo de que no se revelara su enfermedad, para no verse estigmatizado ni defraudar la imagen que de él tenían sus admiradores.

Menos suerte parece haber tenido Vicente, el anciano “caido” en situación indigna cuya imagen, publicada por el diario el Mundo, nos ha conmovido casi a la par, a lo que Mónica Oltra ha salido al paso anunciando una enternecedora medida: se investigará y tomarán las medidas necesarias contra el osado fotógrafo, al parecer un trabajador del centro. Nos han intentado convencer que el problema es la falta de personal, así que los sindicatos han pedido más trabajadores, y el director del centro, que parece que ya sabía del caso, ha dimitido acosado por el escándalo. Los comentarios han llovido de lo más variopinto: unos piden morir antes de entrar en una residencia, otros se preguntan por qué se pagan tantos millones por la TVV, otros que qué pasa con las voluntades anticipadas, e incluso que se lleve la familia al señor a su casa, unos se escandalizan por haber difundido la foto y los otros lo agradecen, porque así saben cómo se invierten sus impuestos.

Y ustedes perdonarán la osadía de discrepar del clamor único, pero la foto que presentan como prueba de caída en absoluto me parece tal. Sí me parece la prueba de una HUÍDA, concretamente una huida frustrada por un mal enganche de su pierna cuando casi lo había conseguido. Y en realidad es un afortunado porque parece que muchos ancianos –nunca sabremos cuántos, 5 por 1000 según SEGG– mueren en estas circunstancias colgados por el cuello o por compresión torácica. Aquí tienen más ejemplos, también con foto. Y si, por un  instante (tranquilos, puede ser breve), nos ponemos en su piel, podremos entender sus razones: estaba atado, obviamente en contra de su voluntad, puesto que el esfuerzo  que aparentemente realizó hasta zafarse de su situación, dado su frágil estado físico, tuvo que ser inmenso. No sabemos nada de si estaba orientado termporoespacialmente, ni de su estado mental previo pero sí que tenía su objetivo bien claro: huir de su situación indigna, en la que además se vería obligado a aguantarse las ganas de orinar y defecar, o en su defecto, dormir sumergido de sus propias orinas y heces, si es que no lo estaba ya. Es la imagen de una persona desesperada.

Y nos pretenden convencer que es prueba de falta de personal, … ¿para…?  Yo lo que veo claramente es un problema de procedimientos de trabajo, de humanidad, de respeto a los deseos de un ciudadano que no es, ni mucho menos, de segunda categoría.

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores se ha pronunciado en el mismo sentido.

En todo caso, nos surge un mar de dudas de lo que le llevó a esa situación:

 ¿Valoró el médico la movilidad del señor antes de decidir  la aplicación de la contención? ¿Le preguntó por su voluntad y conformidad, y tramitó el consentimiento informado? ¿Se lo prescribió, siquiera, un médico? ¿ estaban debidamente registradas las condiciones de uso? ¿Se respetaron? ¿No hubiera sido menos arriesgado dejarle sin barras ni cinturón, con la cama baja, para que pudiera ir al baño, ya que no había personal (al parecer) para aistirle? ¿estaba informada la familia, o fueron ellos precisamente los que decidieron y la residencia  otorgó?

Y luego está lo de la difusión de la foto claro, vulnerando flagrantemente la LOPD y el derecho a la intimidad del buen hombre. Aunque cabría preguntarse también, si estando en tal situación, el señor no hubiera consentido,  e incluso rogado, que se difundiera, para que todo el mundo estuviera al tanto de su infortunio. La familia ha denunciado a diversos medios por atentado contra el honor del anciano. Aquí también estaría en juego el interés publico tal vez, cuyos fondos subvencionan la residencia.

Desde que D. José (91 años, demencia degenerativa primaria) ha necesitado apoyo de cuidados por terceros, bien sea de sanitarios o de servicios sociales, el uso de contenciones impuestas (al principio físicas y últimamente químicas) ha sido sin duda alguna el problema dominante en su calidad de vida, y un gran calvario para su  tutora legal, consciente de la voluntad de su tutelado y de los grandes riesgos que le suponían. “Cuidando al cuidador” le dicen. Por las contenciones físicas impuestas, D. José sufrió una úlcera de talón tras un ingreso hospitalario que precisó  5 meses de curas y recurrió posteriormente, un atrapamiento en las barras de la cama  que precisó asistencia urgente, una caída tras huir precipitadamente después de luchar por liberarse de una silla limitante… Ya no cuela eso de que “es en su beneficio”. Y esta es sólo una de las “anécdotas”:

Durante un ingreso hospitalario, y después de una tarde de sábado en la que hubo de aclararse debidamente a diversos profesionales (auxiliar, enfermera, neurólogo) que D. José no consientía en ser atado, llegó la noche sin posibilidad de acompañamiento familiar, lo que no pareció problema pues D. José se veía tranquilo. A eso de la 1 de la madrugada D. José apareció caminando en el control de enfermería. Había saltado las barras de la cama (que son norma de la casa), y salvado prácticamente todo el pasillo de la planta sin que nadie se percatara, se presupone que en silencio. No es difícil imaginar la escena siguiente: fue deportado a su habitación, al parecer enfadado, “y lanzó el pañal con heces contra la pared”, se le contuvo atándole las muñecas a las barras de la cama y “se pasó toda la noche gritando y no dejó dormir a los demás”. Sus muñecas ocultas bajo la sábana.

La familia sabe que algo que irrita particularmente a D. José es tener el pañal sucio. En tal caso hace todo lo posible por quitárselo, rasga el calzón y el pañal si es preciso y se calma milagrosamente una vez cambiado y limpio. También carece de destreza ya para usar el avisador, y sólo vocea si tiene algún problema que requiera asistencia. Así que parece que su intención era clara: avisar que necesitaba cambio o se encontraba incómodo con el que tenía por haberse ensuciado.

Nadie llamó a la familia, nadie le preguntó si necesitaba algo, simplemente lo ataron, con su visible oposición y su audible protesta cuyas razones parece que no interesaron a nadie. También se hizo caso omiso a la advertencia del médico de guardia reflejada en la historia clínica de que el anciano, por medio de su tutora, había manifestado rechazo a contenciones. Ni se dio comunicación al juzgado, según figura en el protocolo del hospital. Cuando su tutora se asomó a la habitación, muy temprano por la  mañana del domingo, antes de iniciar su guardia laboral,  lo primero que él le dijo fue:

-“Una tijera”

-” ¿El qué…, qué dices?”

-“Una tijera”

-“¿Dices una tijera? ¿para qué?”

Y allí, debajo de la sábana estaba la causa: para cortar las sujeciones. Y se las retiró, claro.

-“¿Ahora estás bien?”

-“Sí, ahora sí.”

D.  José cruzó las manos sobre su pecho y cerró los ojos para dormir. Aún no eran las 8 de la mañana. Y allí se quedó ella con el corazón encogido, contemplando al hombre que -siendo muy pequeña-  consideraba el más fuerte del mundo, e intentando borrar de su mente la imagen de noche de angustia. Poco tiempo pudo quedarse, porque tenía que irse a trabajar.

A día de hoy sigue siendo un misterio la razón por la que no se le puso una mordaza. Al menos hubiera sido más cómodo para los demás.

Y, por cierto, en la residencia en la que vive D. José (pública) está terminantemente “prohibido hacer fotos en todo el recinto”. La opinión del residente (o representante en su caso) no importa. Tendremos que pensar que algo tienen que ocultar.

Aquí es donde uno se acuerda del lema de la campaña francesa “La sujeción que ata anula la confianza en la mano que cura”. ¿En serio queremos más personas y que perpetúen los mismos procedimientos de trabajo? Nos empeñamos en que las personas como Gene Whilder, D. Jose y (suponemos) Vicente, tienen que asumir el beneficio de las contenciones que se les aplican, y la realidad es que lo único que se logra con ellas en generar conflitos que se engrandecen conforme pasa el tiempo, porque ellos  no pierden la memoria emocional. Jamás deberíamos esperar su confianza hacia las “batas blancas” si una sola vez se han sentido mal tratados por ellas. Luego dicen que los ancianos “se agitan” en los hospitales.

Y ahora podemos cerrar los ojos, olvidar la desagradable escena, y pensar que esto no ha sido más que un mal sueño de una noche verano. Shss….Ya pensaremos lo que hacemos cuando despertemos.

Para quien esté interesado en las sujeciones químicas, pronto pueden recibir formación en el simposium organizado el próximo día 21 por la Fundación María Wolff.


El linchamiento de una bloggera /twittera

“Una injusticia hecha al individuo es una amenaza hecha a toda la sociedad”

“Si supiera algo que me fuese útil, pero que fuese perjudicial a mi familia, lo desterraría de mi espíritu; si supiera algo útil para mi familia pero que no lo fuese para mi patria, intentaría olvidarlo; si supiese algo útil para mi patria pero que fuese perjudicial para Europa, o bien fuese útil para Europa y perjudicial para el género humano, lo consideraría un crimen y jamás lo revelaría, pues soy humano por naturaleza, y francés sólo por casualidad.”

Charles Louis de Secondat, Señor de la Brède y Barón de Montesquieu (abogado, pensador, político y escritor- ilustrado- francés, Castillo de la Brède 1869 – París 1755)

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Vivimos días convulsos. La brutalidad no sólo nos atemoriza en nuestro refugio europeo, también atenta contra la vida de personas que ejercen su libertad de expresión. Bloggeros y editores  de Bangladesh, por ejemplo, han sido asesinados en nombre de la intolerancia religiosa a golpe de machetazo, lo que ha inflamado las redes sociales. Bangladesh es un pequeño país del asiático abrazado territorialmente por la India y gobernado en forma de democracia parlamentaria, cuyo jefe es a la vez jefe de estado y comandante en jefe del ejército. Dice wikipedia que sus instituciones judiciales y  la aplicación de la justicia son débiles, tal vez porque los jueces de la Corte Suprema  son nombrados por el mismo presidente.

Tengo que respirar hondo para escribir esto.

En un país donde no se concibe que un niño pueda ser rechazado en una escuela pública, ni mucho menos trasladado por el director a otra escuela sin conocimiento ni aviso a sus padres… en un país cuyos servicios de sanidad pública son ofertados a todos sus asegurados sin más cortapisas que los que imponga la ley ….D. José ha sufrido dos intentos de traslado forzoso de su residencia geriátrica PÚBLICA a otra concertada, los días 9 y 13 de noviembre. Supongo que técnicamente sería un secuestro. Previamente su tutora había recibido -sorpresivamente- un documento para la concesión de audiencia ante el trámite administrativo de traslado, al que presentó alegaciones, no respondidas a día de hoy. También se ha personado la Asociación de Familiares del centro para reclamar por la medida, y tampoco tiene respuesta.

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El doble intento de secuestro se ha neutralizado por la negativa prudente de la residencia de destino elegida por no-se-sabe-quien.

No es cuestión de rebajarse a la altura de la(s) persona(s) que han tenido la brutalidad de privar de los derechos y posibilidad de defensa que tiene un anciano enfermo y vulnerable, como cualquier otro ciudadano, según consta en la Ley de Procedimiento Administrativo:Derecho… A ser tratados con respeto y deferencia por las autoridades y empleados públicos, que habrán de facilitarles el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.” En realidad se trata de la  prolongación de una estrategia directiva basada en la represalia hacia los familiares y/o cuidadores disidentes o decididos a opinar sobre los cuidados de sus ancianos y que, en su momento, ante el ninguneo a sus reclamaciones y problemas, osaron acudir a la prensa para denunciar la situación, por lo cual posteriormente se han visto privados incluso del derecho de reunión.

En mayor y menor medida, todos los cuidadores de ancianos institucionalizados tenemos problemas parecidos, eso me han dicho. Los trabajadores sanitarios además tenemos muy presente la maldición de la palabreja que los califica en su historia clínica: “institucionalizado”.  Lo que no siempre tenemos en mente es la influencia de otros participantes de sus cuidados, que sorprendentemente se permiten el lujo de ejercer una especie de reserva del derecho de admisión en centros públicos. Y, desde luego, no a todos los familiares se nos ve con el mismo grado de peligro: tras la primera reunión he vislumbrado el temor que subyace en la medida, que es la molestia que genera la difusión en redes sociales de incidentes que afectan a la residencia .

Ciertamente, tratándose de profesionales  en el “cuidado” de personas dependientes, han dado en el clavo para conseguir el linchamiento de una cuidadora: en una pequeña ciudad como la de D. José, donde tampoco la otra opción de asistencia en residencia pública es precisamente alabaday donde las opciones privadas no mejoran nada, transladar sin previo aviso a un anciano con demencia es un método que cumple el criterio de crueldad suficiente para el anciano y de rebote para todo su entorno. De hecho, D. José tiene esposa e hijo parcialmente dependientes que, al distanciarlo, no podrían volver a verle autónomamente, tiene otro hijo que no está ni se le espera, y el alejamiento de su tutora, unido a un nuevo episodio de desarraigo en sus condiciones, supondrá la aceleración segura de la pérdida de las referencias de su entorno y su pasado que mantiene, privándole de ver crecer al nieto que acude asiduamente para hacer sus deberes mientrar él pasea, y privando al tiempo a su nieto de la participación en el cuidado y respeto que se debe a un mayor dependiente.

Es para sentirse trasportados a los tiempos en los que la Ley de vagos y maleantes, además de la censura, aún estaban en vigor. Nos cabe confiar en que la aplicación de la justicia sea más rigurosa que en Bangladesh.

Mientras tanto, reitero la difusión de una muestra de los tweets que se consideran tan amenazantes, los cuales, por cierto, han tenido la precaución de no incorporar nunca imágenes de personas identificables que no sea D. José, ni tampoco han citado el nombre de la institución o la residencia, porque tengo la seguridad de que se tratan de problemas genéricos y no particulares.

 

 

 

 

 

Y todo en esta tónica…


Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

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En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

urocultivo

En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

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Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).


Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte II)


“Si tu intención es describir la verdad, hazlo con sencillez y la elegancia déjasela al sastre”

Albert Einstein, 1879-1955, físico (alemán de nacimiento y estadounidense y suizo de nacionalización)

Esta es la continuación de los incidentes relacionados con medicamentos vividos durante estancia en la residencia geriátrica actual de D. José. Siguen siendo vivencias personales y muy parciales, porque su detección se ha limitado a la observación casual en la en el momento de las visitas familiares, a última hora de la tarde, durante  3 a 5 días a la semana, o derivada de las tareas propias de la responsabilidad adquirida por la tutela. Se presentan en orden más o menos cronológico de detección.

Rostro2CulumpioX270En enero de 2015, D. José se ha trasladado, por fuerza mayor,  a otra residencia geriátrica pública de la misma ciudad. Mejor acondicionada en su interior para permitirle mantener sus gustos por pasear – si le dejan, claro-, aunque las dificultades de accesibilidad exterior le impiden volver a su parque favorito. Tiene poco menos de 80 residentes, y se organiza de forma parecida que la anterior, salvo que tiene un enfermero/a menos, por lo que los fines de semana no están en el centro a partir de las 16:30. El cambio de hogar ha obligado a cambio de centro de salud y de médico de cabecera. Un geriatra adscrito al centro de salud acude a la residencia un día por semana.

Sus inicios en la nueva residencia han permitido clarificar varios de los problemas vividos en la anterior, ya que se han repetido algunos, fundamentalmente la resistencia manifiesta de D. José a ser trasladado de silla en silla sin previo aviso y por la fuerza, como si fuera un muñeco. Nueve meses después de su llegada, con un enorme esfuerzo por la tutora para explicar paso a paso sus gustos y las razones de su comportamiento, ha mejorado la adaptación mutua: ahora la mayoría de los trabajadores saben que a él le gusta pasear, que ello es tan conveniente para él como para mantener una buena sintonía con el entorno en general, y además que responde mucho mejor cuando se le piden las cosas “por favor”. Y que no se ve como un inválido candidato a silla de ruedas, aunque a fuerza de ofrecérsela y de observar a sus compañeros, ya ha empezado a verla como algo normal en su vida.

Para su cuidadora ha habido un cambio fundamental: en la nueva residencia ejerce una Asociación de Familiares con ánimo guerrero, dispuestos a lo que sea para defender a sus viejitos frente a los ánimos sindicalistas y la inercia directiva. Un cierto alivio.

Incidente 1.- Mezcla en un vaso de agua entero de toda su medicación líquida (lactulosa, metamizol magnésico y vitamina D), de difícil ingesta total por él, y sin la debida consulta de incompatibilidades galénicas. Al menos el agua  y la vitamina D (liposoluble) es  perfectamente sabido que no mezclan(18/4/2015)

Contexto: hace más de un año que D. José toma lactulosa para extreñimiento. También medicación analgésica para aliviar el dolor que tiene en la pierna con protesis, desde noviembre de 2014, además de vitamina D. Todo ello se le da en vasitos de chupitos a la cena. La dosis de la cena de los sábados y domingos, al no haber enfermero, lo administra el personal auxiliar. Mezclas como estas deben verificarse en su compatibilidad galénica, y la vitamina D ciertamente requiere diluyente oleoso o alcohólico. Este incidente se ha repetido con otra variante posteriormente.

Consecuencia: en este caso de escasa trascendencia por ser un hecho aislado, aunque en ese día le dolía la pierna, por lo que la dosis de metamizol magnésico difícilmente la hubiera ingerido, ya que no suele beber tanta agua de una vez. Su tutora tuvo que esperar más de una hora para que le trajeran otras dosis.

Causa: falta de formación e iniciativas poco apropiadas de personal auxiliar en la administración de medicamentos.

Descubrimiento: su tutora.

Incidente 2.-  Varias ocasiones sin parche de nitroglicerina para retirar (3/5/2015, 20/5/2015, 14/6/2015, 15/6/2015)

Contexto:desde 2008 D. José mantiene el uso de su parche de nitroglicerina, que le pone por la mañana una persona y por la tarde se lo quita otra. Posiblemente se había detectado previamente otro problema distinto, en concreto olvido de retirar el parche por la noche, porque en un momento dado se colocó un papel de aviso en la cabecera de su cama (que a día de hoy sigue) rogando al personal auxiliar que le acuesta que se acuerde de retirar dicho parche en ese momento.

Consecuencia: incumplimiento de tratamiento.

Causa: descoordinación entre la puesta y retirada de parches. La marca de los parches que lleva a veces se cambia, y la tutora ha observado que le molesta, al menos alguno de ellos  y muestra eritema en la zona de colocación. A esto se une la pérdida de prendas de ropa, por lo cual en alguna ocasión no ha llevado camisetas como ropa interior, dejando a D. José fácil acceso a los parches, por lo cual no se puede descartar que se los haya quitado él mismo, al producirle picor y molestias.

Descubrimiento: la tutora, al intentar quitárselo por la noche.

Incidente 3.- Acumulación de parches de nitroglicerina,10/7/2015.

imagen parcheConsecuencia: la acumulación de parches puede desencadenar dolor de cabeza, lo que puede conducir a alteración nocturna, que se etiqueta de “agitación” porque no siempre se atina a averiguar que  la persona -con dificultades de comunicación – puede padecer dolor.

Causa:descoordinación entre la puesta y retirada de parches. A veces las zonas de colocación son distintas según las personas y podría pasar desapercibido. En este caso parece que ha existido una evidente falta de atención.

Descubrimiento: la tutora, al ir a retirar el parche por de noche.

 

Incidente 4.- Desconcierto por el cambio de apariencia de la medicación habitual de la cena: en lugar del comprimido habitual de pentoxifilina (blanco, alargado) hay uno de color fucsia, también alargado, 7/7/2015

Contexto: en un esfuerzo de simplificación de medicación, el neurólogo le había suspendido el clopidogrel hace más de un año. No obstante,  tuvo signos de agudización de su claudicación intermitente (se contó aquí), que motivaron varias consultas médicas. Sea como fuere, en noviembre de 2014 retomó tratamiento con pentoxifilina 600 mg/12horas (Hemovas, comprimidos blancos alargados). Los comprimidos de 400 mg son de color fucsia, y existe una posibilidad de recibir comprimidos de 600 mg de color fucsia (nombre comercial Nerlopin). Con posterioridad, en agosto de 2015, su tutora supo, por la factura detallada semestral de la farmacia, que el 7/2/2015, la farmacia le había dispensado Nerlopin a D. José (y Hemovas dos días después) , aunque fue en julio la primera vez que se encontró comprimidos de pentoxifilina distintos a los habituales de color blanco. No volvieron a aparecer más.

Consecuencia: desconcierto de la tutora por sospecha de cambio de dosis (desconocía la semejanza del aspecto de Nerlopin con los comprimidos fucsia de 400 mg), sospecha de  intercambio de medicamentos con otros residentes posiblemente injusta en este caso (lógicamente se pidieron disculpas)….o no, porque a saber dónde han ido a parar el resto de los comprimidos de color fucsia dispensados en febrero.

Causa: desemblistado de los comprimidos que impide su identificación, falta de isoapariencia, conocimiento con retraso de la medicación dispensada por la oficina de farmacia, intercambio de comprimidos entre residentes (aunque sea el mismo medicamento, dosis, precio)…

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena con la medicación.

Incidente 5.- Omisión de toda la medicación de la cena, el 15/8/2015 (sábado).

Contexto: la historia médica y farmacológica está en poder de enfermería del centro, que no tiene asistencia fines de semana ni festivos a partir de las 16:30, y en estos días la administración de medicamentos la realiza el personal auxiliar.

Consecuencia: posible incumplimiento de tratamiento. No ocurrió  porque la cena se la administró la tutora, que alertó de la ausencia de medicación, a lo que se le contestó que “no tenía nada”, y “no sabían qué tenía que tomar”. Hubo que esperar para que se localizara de nuevo la medicación (se trajo la preparada para el 17/8 porque, según el personal presente, D. José tampoco tenía preparada medicación para el día siguiente, domingo). La tutora hubo de efectuar comunicación telefónica con la enfermera tal domingo – en pleno tránsito hacia sus vacaciones de verano- y ella le aclaró que sí estaba preparada toda la medicación del fin de semana y posiblemente no se había encontrado. Otro “buen” inicio para las vacaciones de verano. Aclaro “otro”: las vacaciones de 2013 se habían iniciado con la zozobra del improbable ajuste apropipado de la medicación tranquilizante de D. José – post previo-, y las de 2014 se habían empleado parcialmente en la asistencia personal para la rehabilitación de D. José, tras su fractura de cadera, ante la desestimación inicial de la misma por el especialista competente – reconsiderada posteriormente-, incrédulo de que hubiera sido una persona capaz de caminar previamente a la fractura – por su estado -.

Causa: descoordinación entre la personal auxiliar y enfermería

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena.

Otros incidentes ,muy relacionados, de otros residentes del entorno de D. José en estas fechas han sido:

  • A la madre de C (situada en la zona de válidos) se le ha encontrado varias veces en su bolsillo la medicación para el Alzheimer, a pesar de que la señora C ha advertido que es necesario verificar que la toma, ya que tiende a esconderla. Posiblemente el problema es que en la zona de válidos se tiene menor supervisión de los residentes, incluso para verificar la toma de medicación.
  • Acúmulo de parches de rivastigmina en la señora R.R., tras unos días de observación de empeoramiento de su estado por parte de los familiares, y  detección casual, por dos días seguidos (21 y 22 de junio), de que tenía más de un parche puesto, sin dar importancia al tema, por lo que decidieron hablar con el enfermero. Hay que recordar: ¡Ojo con los parches en personas con Alzheimer!: 1) ellos difícilmente controlan el uso, 2) Puede que la persona que se lo pone y quita no sea la misma 3) La rotación de zonas y costumbres de aplicación de cada cual puede variar, requiere una importante coordinación y comunicación entrelos intervinientes 4) Se han descrito eventos adversos por acúmulo o corte de los mismos, que han conducido a intoxicación e incluso muerte. Los familiares de la señora RR descubrieron los días 21 y 22 de julio que su madre llevaba más de un parche. Esa semana habían alertado al enfermero de que la notaban mal.

Incidente 6.- (¡OJO, que aquí hay que respirar hondo) A principios de julio de 2015: imposibilidad de presentar el informe de salud requerido anualmente por el juez que realiza el seguimiento de la tutela legal, por cierre de todos sus episodios clinicos previos en enero de 2015 (con el cambio de centro de salud) sin actualización paralela en el nuevo centro. En consecuencia se ha desvinculado la medicación que venía recibiendo con los episodios de salud correspondientes. No se subsanó el problema, hasta la solicitud de cambio de médico de cabecera.

Contexto: los tutores legales tienen, entre otras, la responsabilidad de presentar ante el juez que lleva la tutela un inventario económico e informe de salud de la persona tutelada, para lo cual se marcan plazos concretos. El primer informe requerido en el caso de D. José (2012) fue bastante complejo de realizar, y hubo que solicitar prórroga comunicando al juzgado las razones, que no eran otras que la demora y aparente resistencia de la entidad bancaria donde operaba D.  José a proporcionar la información requerida. En posteriores ocasiones no hubo tantos problemas. En esta ocasión, la tutora se encontró el requerimiento en el buzón a principios de julio, a la vuelta de unos días de vacaciones, con parte del plazo ya consumido. El médico de cabecera actual (sustituto desde hace pocos meses) no pudo realizar el informe requerido porque “no podía ver sus episodios clínicos crónicos”, y sólo visualizaba los dos episodios agudos atendidos a lo largo del año. El programa que gestiona la historia clínica en los centros de salud es OMI-AP (un servidor por centro de salud) y desde 2013 opera también la receta electrónica, que  se emitía para D. José, por lo que se venía dispensando su medicación sin problema, ya que la información residen en un programa centralizado y único.  La tutora había solicitado consulta con su médico de cabecera el día siguiente de su traslado al nuevo centro para comentar la posible revisión del problema vascular, aún pendiente.

Consecuencia:

  • Para su tutora: un dilema personal entre resolver la situación solicitando prórroga con explicación honesta al juzgado, o recurrir a procedimientos extraordinarios de resolución para obtener el informe, con inversión de más esfuerzo y tiempo por su parte, que fueron los optó por realizar, aclarando con el médico de cabecera la situación. En septiembre, como seguía sin resolver la actualización de la historia clínica, y ante las dudas planteadas respecto a quién debía realizar el proceso, hubo de solicitar cambio de médico de cabecera. Con este descubrimiento se percató de la razón por la que había tenido que aclarar al  geriatra aspectos clínicos relacionados con la propuesta de inicio de un tratamiento por parte del geriatra que visita el centro (y que entendía que deberían venir reflejados en su historia), o había tenido reconocer ante el neurólogo en la visita anual que desconocía si existía algún plan para determinar la duración de tratamiento y pertinencia de continuación del ácido fólico que recibía desde el alta de julio de 2014 por folicopenia, aunque ella también entendía que por el tiempo transcurrido se tendría que plantear un seguimiento. También en el proceso de restauración de la historia descubrió alertas no consignadas previamente (por ejemplo a quetiapina) y tratamientos que recibía por los que no se estaba haciendo receta y que venían siendo opacos al sistema sanitario.
  • Para D. José: desinformación para el conjunto del sistema de sus problemas de salud y riesgo para él en caso de ser atendido tanto en el hospital como por atención primaria. Desaparecieron también las alertas como la intolerancia al clometiazol.

Causa: programas informáticos poco flexibles y engorrosos en su mantenimiento, fragmentación de la información sanitaria, falta de diligencia en la actualización de la información de nuevos pacientes de cupo, formación de  sustitutos, …

Descubrimiento: la tutora.

Incidente 7.- Más de un año de uso de lactulosa sin la prescripción médica que es de rigor, descubierto la primera semana de septiembre de 2015.

Contexto: en cierto momento, en la anterior residencia, las enfermeras comentaron la tutora que D. José tenía problemas de extreñimiento. Se le prescribieron al parecer laxantes cuyo cobro constaba en las facturas de la farmacia. También figuraba en su estancia hospitalaria de junio de 2014 pero no se emitió ninguna receta en el nuevo centro de salud. Las dosis que se venían administrando no tenían que ver con las del informe hospitalario previo y es poco probable que las necesidades fueran las mismas. La farmacia ha reconocido que dispensaba la lactulosa sin receta habitualmente, a pesar de que es un requisito claro que figura en las características del medicamento tanto en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como en la base de datos Bot (lo que es independiente de su financiación, como en muchos otros fármacos). Y tal requisito tiene su lógica puesto que es un medicamento que debe usarse con precaución en diabéticos y diversas advertencias en la ficha técnica como: “Si se administra la lactulosa a dosis altas o durante un periodo prolongado de tiempo, se deben tener en cuenta las alteraciones habituales del equilibrio hidríco y de electrolitos asociadas a los laxantes“.  Parece una situación común a casi todos los residentes. Su médico de cabecera no le ha dado importancia.

Consecuencias:

  • Para su tutora: incoherencias difíciles de explicar al juzgado entre el informe de salud (+ tratamientos) y las facturas de la oficina de farmacia, datos que tiene que aportar en el informe anual a realizar.
  • Para D. José: aún más opacidad de información al sistema sanitario, en este caso también de medicamentos que está tomando, y  posibles riesgos para su salud que ningún médico dependiente del sistema podría valorar por desconocimiento. De hecho a lo largo del año ha tenido diversos accidentes escatológicos, el último el 13 de septiembre.

Causa: poco rigor de la farmacia en el cumplimiento de las condiciones de dispensación, la residencia almacena medicamentos no prescritos por el médico y tampoco actúa con rigor,…

Descubrimiento: un médico de atención continuada, en visita al centro, que comprobó la medicación que constaba en historia clínica y la que se decía en la residencia que tomaba, y alertó a la tutora.

Incidente 8.- Omisión de dosis de medicamentos en la comida que se advirtió a la cena pero noomision dosis a la merienda, 25/9/2015.

Contexto: en horario de cena, al administrar la medicación se descubren las pastillas que corresponderían a la comida en la bandejita.

Consecuencia: omisión de dosis

Causa: despiste.

Descubrimiento: la tutora, a la cena.

D. José, 90 años, 2/7/2015

D. José. 2/7/2015

Tal vez estos incidentes permitan comprender por qué D. José está atendido por un entorno social y sanitario de locura.

Seguimos empeñados en tomar como objetivo que los fallos del sistema no deriven en ingreso hospitalario, o en un problema que se considere que sea un proceso natural de su vejez, que ya tiene bastante con ella. Y su tutora, igual que Flanagan debía haber cruzado el río pero se ha desparramado por él… así seguiremos hasta llegar al mar de lactulosa al que todos parece que iremos a parar.

Día 15/8/2015:

D. José (pensativo): Y… ¿cuántos años tengo?…

Su hija: ¿Cuántos crees?

D. José: Pues 60 o por ahí.

Su hija: No, papá, tienes 90

D. José: ¡Tantos?!!… (bajó la cabeza y una lágrima rodó por su mejilla)


Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte I)

“Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail again. Fail better”

 Samuel Beckett (escritor irlandés, 1906-1989)

esquema problemas mtosEn la semana en la que se ha celebrado el “Día del Alzheimer“, hay que recordar que los errores de medicación son causa de muchos ingresos hospitalarios y problemas de seguimiento, particularmente en aquella población de control y comunicación más compleja como personas con demencia (Alzheimer o no ), que con frecuencia son también ancianos polimedicados.

Muchos ancianos con demencia acaban siendo atendidos en residencias geriátricas, cuya cultura de seguridad no está debidamente estudiada, pero parece que adolece de problemas que tienen mucho que ver con la comunicación. A ello se une la complejidad de la asistencia sanitaria, fragmentada, muchas veces duplicada o solapada, o no diligente ni rigurosa en los procedimientos. Si además se delega en terceros la comunicación de incidencias de estas personas, terceros que pueden reinterpretar los problemas del anciano en función de intereses alejados a su plan de atención sanitaria, tanto a corto como a medio-largo plazo, los incidentes no sólo serán difíciles de detectar, sino también de corregir. Hay que vivir la situación para llegar a profundizar en las causas íntimas del mismo. No hay nada más ilustrativo que un caso clínico.

D José es un anciano con demencia que en los últimos 7 años se ha convertido en un paciente pluripatológico y polimedicado, seguido actualmente por neurología (desde 2009, seguimiento aproximadamente anuales), traumatología (desde 2014), y previamente por cardiología (2008) y cirugía vascular (2007, retomado en 2014). Eventualmente también lo siguió psiquiatria (enero-octubre 2013).
Tras una breve estancia, provisional y sin incidentes, en un pequeño geriátrico privado (20 residentes), excesivamente distante para garantizar el contacto familiar, se trasladó a mediados de julio de 2013 a una residencia geriátrica pública próxima a sus lugares comunes, de tamaño medio (entre 80 y 90 residentes) y con asistencia de enfermería diaria al menos hasta las 10 de la noche, por lo que se le volvió a reasignar su médico de cabecera de toda la vida (sustituto, en realidad). Esta residencia, como todas las de la Comunidad Autónoma, carece de permiso sanitario para tener un Servicio de Farmacia, sólo tiene autorización de custodia para los medicamentos dispensados a cada paciente,  que se reciben desde varias oficinas de farmacias, en turnos rotatorios. La medicación del día es preparada por el personal de enfermería de la residencia, en bandejitas diarias, y con antelación  desconocida (¿un día? ¿varios?). Los medicamentos se desemblistan, de forma que en el momento de administración no es posible realizar su identificación inequívoca, ni se puede verificar lote o caducidad. La persona que administra el medicamento puede ser distinta de la que lo ha preparado.
D. José fue plenamente consciente del retorno a su localidad, lo que le ilusionó enormemente. Llegó en un aceptable estado de salud física y de autonomía. Sólo tenía una molesta úlcera de talón pendiente de resolver, secuela de una contención mecánica en un fin de semana en hospital 4 meses antes. Al ingreso, su tutora, realizó la correspondiente entrevista inicial con la trabajadora social de la residencia, en la que informó también del seguimiento de sus problemas médicos y tratamientos pautados, entregando los informes clínicos, los envases de medicamentos en uso, e incluso un esquema.esquema medicamentos

Un detalle: en el equema se obvió la especificación y entrega del clometiazol pautado tiempo antes “si precisa para dormir” ya que ni disponía de él, ni había precisado nunca en tales circunstancias.

Se relatan a continuación algunos incidentes y errores relacionados con medicación de D. José durante su estancia esta residencia geriátrica (y no todos imputables a ella), además de una aproximación hacia las causas. Son vivencias estrictamente personales , pero pueden ser muy ilustrativas porque engloban muchos aspectos relacionados con el uso de medicamentos (condicionantes administrativos, diagnóstico, prescripción, objetivos terapéuticos… repercusión física y emocional de la persona medicada y de su cuidador principal). Todos se detectaron fortuitamente, en el reducido tiempo de visita habitual  (generalmente 3 a 5 veces por semana, en torno a la cena).

Incidente 1: Administración de clometiazol en horario diurno, del 15/7/13 al 24/8/2013, en horario y circunstancias distintos a los especificados por el prescriptor (que eran “… si precisa para dormir”),.

Contexto: D. José previamente había usado clometiazol poco más de un mes (noviembre 2012-enero 2013) para “trastornos de comportamiento”, en realidad reacciones de rebeldía desencadenadas por los intentos familiares de limitar sus actividades habituales, para evitar que se perdiera en sus salidas. El fármaco tuvo poco éxito hasta que, por  observación del efecto, se llegó a la conclusión de que a una intensa sedación inicial de 4-5 horas, le seguía un efecto rebote, y manifestaba hiperexcitación e incluso agresividad. En una visita a psiquiatra de urgencias (2/1/2013) se deprescribió la administración diurna, con lo que se resolvieron las reacciones paradógicas, aunque en algún informe posterior de revisión volvió a aparecer una prescripción  “si precisa para dormir”,  a la que su tutora no dio importancia, ya que ni tenía problemas de sueño, ni usó nunca el fármaco por tal razón. El ingreso en la residencia, con hábitos y maneras peculiares  y poco comprensibles para él, supuso un duro trance para D. José, que volvió a manifestar “enfados” (término que creo más apropiado que “agitación”, dados los datos disponibles y/o deducibles tras cierto recorrido, y sobre los que habría mucho que decir), por lo que enfermería recurrió al fármaco que figuraba en el  informe, solicitó la receta al médico de cabecera, que no vio impedimento, y requirió dispensación del fámaco, y se usó en varios momentos del día y noche (indeterminados, jamás se reconoció oficialmente).

Consecuencias: Efectos paradójicos de clometiazol a las 4-5 horas de administración,  con los que el residente se etiquetó como agresivo, y fue razón para requerir refuerzo de tratamiento tranquilizante, con inicio de cascada de efectos adversos relacionados (sedación, extrapiramidalismo, caídas, riesgo cardiovascular…). El requerimiento de la dispensación y uso de clometiazol no se informó a la tutora, pero sí se le apremió para solicitar nueva consulta al psiquiatra así que, tres semanas después de llegar al geriátrico, el 8/8/2013, se le agregó la siguiente medicación (con alta recomendación de vigilancia de aparición de rigidez, extrapiramidalismos y acatisia):

  •  Risperidona solución (0,25mg -0-0,75mg, hasta 1 S/P)
  •  Trankimazin 0,25 mg 0,5 comprimido-0-1 comprimido. (hasta 1,5 comprimido S/P noche)
  • Trazodona 0,5 comprimidos antes de acostarse

Con esta medicación D. José, pasó de tener la agilidad suficiente para sortear la cadenita el cartel “No Pasar” que delimitaba los dos escalones de acceso al jardin, a experimentar caídas y problemas de coordinación incluso con movimientos básicos: al sentarse, al caminar apoyándose en dos personas…, que afortunadamente no tuvieron consecuencias graves, aunque sí fueron excusa para que la dirección del centro propusiera que fuera atado “por su seguridad” (entre otras cuestiones).

Causas: No se analizaron las razones de los enfados, ni se conoce si se abordó su corrección con técnicas conductuales o procedimientos de modificación ambiental, no se aclaró con su tutora ni con su medico de cabecera su historial médico. La prescripción “si precisa” debe de ser respetada en los condicionantes que se vinculan, y aún así en este caso tendría que haberse aclarado previamente las razones de retirada en horario diurno, y por tanto cuestionar uso en cualquier horario. Los efectos del clometiazol no se mencionaban en la historia clínica de AP, sólo se deducían de un informe de la visita a urgencias del 2/1/2013. (Por cierto: no estaría mal estudiar en serio el beneficio/riesgo del clometiazol en ancianos, a tenor de otros datos que también lo relacionan con delirium en residencias geriátricas, asturianas precisamente, teniendo en cuenta que es unfármaco-reliquia con escasa información controlada).

Descubrimiento: por un comentario casual de la enfermera, que alertó a la tutora el 24/8/2013.

Incidente 2: posible duplicidad temporal en administración de antiagregantes (Duoplavin® solicitado en receta 22/7/2013 y clopidogrel – Adiro100 entregados al ingreso).

Contexto: D. José había llevado clopidogrel + Adiro desde 2008, pero en un ingreso de marzo de 2013, se le especificó Duoplavin® en el informe de alta, muy bien redactado y completo, por cierto. Esta combinación en realidad nunca se adquirió, ya que D. José tenía envases de clopidogrel y Adiro en domicilio y, de acuerdo con el médico de cabecera y la Inspección Médica, se siguió visando y recetando ambos por separado, como figuraba en el historial del centro de salud que le había atendido previamente.

Consecuencias: Posible aumento riesgo de sangrado por duplicidad. En este caso, Duoplavin® no se dispensó a D. José porque se detectó el error antes, pero sí existe la posibilidad que se le hubiera administrado (por experiencias posteriores como la del incidente 14).

Causas: revisión de informes previos, que parcialmente no están vigentes, por parte de las enfermeras a la llegada de un nuevo residente. No aclaración de discrepancias de medicación con cuidadora principal.  Posiblemente también se desconocía que Duoplavin®= clopidogrel + Adiro. La conciliación de medicación suele ser complicada por la dispersión de la información, por lo que la disposición de un informe bien redactado y completo es muy tentador.

Descubrimiento: en el momento de requerimiento de visado en la Inspección Médica, que comprobó que ya estaba visándo y dispensándosele clopidogrel. A la tutora el conocimiento del error le llegó casualmente por su familiaridad con el entorno sanitario.

Incidente 3.- Establecimiento de objetivos terapéuticos en el uso de tranquilizantes alejados de las indicaciones clínicas admitidas (lo que sospechan algunas personas que mantienen contactos con ciertas residencias geriátricas): ante la protesta de la tutora por los evidentes problemas para deambular por D. José tras el refuerzo tranquilizante, la respuesta de la trabajadora sanitaria de la residencia fue “es mejor así”.

Contexto: el 8 de agosto se agregó y complicó bastante el tratamiento tranquilizante: de un fármaco neuroléptico a dosis prudentes, D. José pasó a recibir tres tranquilizantes distintos (ver incidencias 1). Los problemas de coordinación y caídas con movimientos básicos, incluso acompañado, y el aumento de su rigidez, fueron muy evidentes, sin que ningún trabajador del centro hiciera aprecio, ni se tomara la iniciativa de procurar un debido ajuste farmacológico, poniendo además serios impedimentos para corroborar los efectos secundarios que D. José estaba teniendo.

Consecuencias: riesgo de daños desproporcionados al beneficio, puesto que el comportamiento del anciano siguió similar en la medida de sus posibilidades, y lo que ya no pudo fue caminar con seguridad hasta que se ajustó la medicación. Fue impresionante la torpeza adquirida. Para cualquier cuidador que se precie, la negativa a reconocer una situación de maleficencia tan evidente, supone una pérdida de confianza atroz hacia los profesionales en los que ha delegado parte de los cuidados.

Causas: baja o nula percepción de riesgos asociados a fármacos. Noción de atención social alejadas de las expectativas de los usuarios y del sistema sanitario.

Descubrimiento: por su tutora

Incidente 4.- Error de identificación de medicamento prescrito (Tryptizol® en lugar de Tiaprizal®) y posible administración del medicamento erróneo (y si ocurrió tal, se desconocen las dosis) a partir del 24/8/2013, y al menos hasta el 27/8/2013.

Contexto: tras el “descubrimiento” de administración de clometiazol (24/8/2013) y el evidente exceso de efecto de los tranquilizantes pautados en la consulta del 8 de agosto, la tutora insistió en una nueva consulta al psiquiatra para aclarar la situación, y aportar/consultar la sospecha de afectación por efectos paradójicos. Por la premura y características del sistema, sólo fue posible una consulta telefónica. El doctor comunicó otro cambio de tratamiento -sólo a la enfermera-, pautando al parecer tiaprizal en lugar de risperidona, sin emitir informe escrito.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes (¿ y se administraron en ese caso100 mg de Tryptizol, coincidiendo con la dosis de tiaprizal?)

Causas: la confusión entre Tryptizol y Tiaprizal es un error clásico de nomenclatura. Posiblemente Tiaprizal era desconocido por la enfermera. Las órdenes verbales son fuentes de muchos errores, deberían de aclararse siempre por escrito.

Descubrimiento: el médico de cabecera, cuando se le requirió la receta de Tryptizol (3 días después de la prescripción telefónica), ya que no le encajó en el historial del paciente. De aquellas, la tutora estaba de vacaciones, y no fue informada del error a pesar de mantener contacto telefónico frecuente. Lo descubrió el 16/9/2013 (ver incidente  4).

Incidente 5.- Mantenimiento de Tryptizol como medicamento activo en la historia de medicación de la residencia, del 27/8/2013 al 14/9/2013, a pesar de haberse detectado un error previo con Tiaprizal.

Contexto: con su tutora recién incorporada a sus vacaciones, y D. José notablemente entorpecido por el tratamiento tranquilizante previo, se intentó corregir la situación con una consulta telefónica en la que se le cambió el neuroléptico a recibir y se disminuyó el resto de medicación sedante, lo que llevó al error descrito previamente. Tryptizol se agregó al tratamiento farmacológico de D. José de la historia de la residencia, y debería haberse suspendido y aclarado el error una vez detectado (27/8/2013), lo que aparentemente no se hizo.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes, y en ese caso es desconocida la dosis que se administró (¿100 mg, como el tiaprizal?)

Causas: poca diligencia en la corrección del error detectado por la enfermera que había comunicado el médico de cabecera, y desconocimiento del resto de las enfermeras del geriátrico. La persona que administra la medicación puede ser diferente de la que la prepara, y no cuestiona en general el trabajo del compañero que realiza tal preparación (fármacos desemblistados, recordemos). Personal sustituto en verano. Ingreso reciente en residencia por D. José, por lo que su normalidad vital era poco conocida por el personal, y la anormalidad no considerada como tal por tratarse de un anciano.

Descubrimiento: tras volver de vacaciones (6/9/2013) la tutora observó perpleja cómo su padre parecía mantener o empeorar su entorpecimiento, a pesar de habérsele ajustado supuestamente la medicación tranquilizante “a la baja”. La secuencia de hechos y conversaciones entre la tutora y las enfermeras son muy ilustrativos:

  • 13/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Mi padre está muy torpe, y debería haber mejorado tras 2 semanas de ajuste de medicación ¿Me puedes aclarar qué está tomando?

Enfermera 1(consultando ficha): Pues alprazolam, tiaprizal…

Tutora (mirando la ficha por encima del hombro de la enfermera): ¿y Tryptizol??? ¿de dónde ha salido eso?

Enfermera1: No, eso no lo debe tomar, me suena que hubo un error con el Tiaprizal

Tutora: ¡Pero sigue activo!: tiene fecha de inicio pero no de fin.

Enfermera1: No sé. Yo soy sustituta, pregunte a alguna enfermera fija mañana.

  • 14/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Hola, me dijo ayer tu compañera que tú me podrías aclarar la medicación que toma mi padre, me sorprende que esté con Tryptizol.

Enfermera 2: No, ese ya se había suspendido el 27 de agosto …(Y efectivamente, ese día sí que figuraba una fecha de fin, escrita a bolígrafo azul, aunque todo el resto del informe era impreso de ordenador).

Como es lógico, la tutora llevó a D. José a urgencias para que fuera atendido por un psiquiatra para que verificara su estado de salud y aclarara el tratamiento farmacológico que debería llevar en un informe.

informe 2

Incidente 6.- No corrección de la pauta del antiepiléptico especificado por el neurólogo en pauta descendente, para realizar el cambio a otro (Depakine Crono 500, 0-0-1), con solapamiento de dosis plenas de ambos (22/10/2013)

Contexto: en visita anual programada, el 22/10/2013 el neurólogo decidió cambio de tratamiento anticomicial que venía recibiendo desde marzo de 2013, lo que requería descenso gradual del tratamiento antiguo (paso de Keprra 500 de 1-0-1 a 1-0 -0) e introducción gradual del nuevo , en este caso se incorporó la dosis de Depakine Crono 500 (0-0-1).

Consecuencia: Posible riesgo uso concomitante de dos anticonvulsivantes y además de supresión brusca posterior de uno de ellos

Causa: procedimiento de preparación de medicación: cada enfermera prepara la medicación del día o días siguientes, de forma que ante un informe nuevo es posible iniciar nueva medicación si se aporta, pero no se realiza corrección de la medicación ya preparada o que se debe suspender.

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 7.- Mantenimiento como medicación pautada durante 10 días del paracetamol “si precisa” sin precisar (enero 2014)

Contexto: en un ligero catarro que le ocasionó febrícula, la médico de cabecera recetó paracetamol “si precisa”. El catarro duró 3 días, la administración de paracetamol hasta que la tutora preguntó si era pertinente el uso, 10 días después.

Consecuencia: medicalización innecesaria

Causa: dificultad de la valoración “si precisa” por parte de enfermería (¿por volumen de personas atendidas?). Falta de reconsideración en tratamientos agudos

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 8.- Partir comprimidos que deben administrarse enteros, en concreto Depakine Crono®, fármaco con el riesgo añadido por ser de estrecho margen terapéutico (22/4/2014 y días previos). Se describe aquí.

Contexto: D. José tiene dificultad para tragar los comprimidos de Depakine Crono por su gran tamaño.

Consecuencia: Posible toxicidad en tiempo máximo de actividad. Posible ineficacia a partir de 8 h tras administración

Causa: Desconocimiento del medicamento. Evitar consulta sobre consecuencias de partir medicamento (se sabía que no se debía partir, se decidió administración por banalización de las consecuencias). Posiblemente sea un error frecuente que ocurre en muchos ancianos con demencia, por la prevalencia de problemas de deglución o de seguir instrucciones.

Descubrimiento: por observación de familiar.

Incidente 9.– Administración de doble dosis del tranquilizante (benzodiazepina) pautado (24/4/2014 a la cena). Se describe aquí.

Contexto: para esas fechas se había corregido ya razonablemente los excesos en el uso tranquilizantes previo, y D. José mantienenía su autonomía deambulatoria, aunque persistiendo ciertas quejas por “problemas de comportamiento”, que consistían básicamente en que, siendo fechas de anochecer temprano, mostraba iniciativa para buscar una cama en horario vespertino, sin atinar debidamente con su  habitación,  y además se enfadaba cuando le intentaban disuadir del intento (lo que posiblemente se hacía usando maneras y tonos inapropiados, por el propio testimonio de D. José).

Consecuencia: Riesgo de sedación excesiva y caídas.

 Causa: Desemblistado de comprimidos, lo que evita identificación una vez preparado. Disponibilidad de medicamentos de otros residentes que “se aprovechan”, asunto de cierta gravedad cuando se trata de psicotropos y otros medicamentos de especial control. La enfermera asume con normalidad el cambio de aspecto de los comprimidos debido a la falta de isoapariencia de los distintos medicamentos, a pesar de ser del mismo principio activo y dosis; la oficina de farmacia puede dispensar distintas marcas dependiendo de los precios de referencia del momento.

Descubrimiento: por observación (y debido conocimiento del tema) de familiar.

Incidente 10.-  Ingesta de Sterilium.

Contexto: el Sterilium para uso de trabajadores está libremente accesible, colocado encima del pasamanos de seguridad del pasillo, justo enfrente de la salida del comedor. Posiblemente buscando algo que beber, D. José lo detectó rápidamente y lo probó.

Consecuencia: potencial intoxicación. No se dió porque tomó poca cantidad.

Causa: descuido de los trabajadores, y de los procedimientos de trabajo, que priman la comodidad sobre la seguridad de los residentes.

Descubrimiento: auxiliares del centro. En este caso sí se avisó a la tutora.

Incidente 11.- Administración de doble dosis de Neurontin® (8/8/2014) (administración de 1 comprimido de 600 mg, en lugar de medio comprimido como estaba pautado)

Contexto: en agosto de 2014 el anticomicial que llevaba D. José era Neurontin, iniciado con 300 mg/cena en pauta ascendente. La forma farmacéutica para esas dosis es de cápsula, lo que entraña un cierto problema para convencer a un anciano que se trague, por lo que se le prescribió como medio comprimido de 600 mg, de dimensiones más reducidas.

Consecuencia: potencial sobredosificación del mismo.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: observación de familiar.

Incidente 12.- Administración de 1 comprimido de Sinemet, en lugar del medio pautado.

Contexto: tras fractura de cadera a finales de mayo de 2014, resuelta con una prótesis parcial, y una temporada bajo supervisión de geriatras para rehabilitación, se le suspendió todo tipo de medicación tranquilizante sin problemas (quien lo haya vivido puede dar fe de la transformación que supone eso para un anciano: volvió a ser una persona, con alegría y buen humor en sus momentos, o pena en otros). D. José tenía al ingreso un parkinsonismo y rigidez notables, por lo que el geriatra instauró un tratamiento con Sinemet Plus (1-1-1), que en la siguiente revisión del neurólogo (7/10/2014) cambió por Sinemet, con idea de alcanzar dosis superiores de levodopa para conseguir control de síntomas. Así se pautó Sinemet 0,5-0,5-0,5 durante 3 semanas, 1-0,5-0,5 otras tres, y 1-1-0,5 otras tres, con vigilancia de debut de efectos adversos (gastrointestinales, agresividad, alucinaciones, por ejemplo). En la semana siguiente un día la persona contratarda para sus paseos observó en el horario de la comida 1 comprimido, en lugar de medio. El día 16/10/2015 comunicó a su tutora que tenía un comportamiento extraño (posible alucinación). En comunicación con su neurólogo, este decidió no progresar en el aumento de dosis.

Consecuencia: aunque es imposible asegurar la causa-efecto, el error en la dosis pudo ser causa del padecimiento de efecto adverso, y del desestimiento en el progreso posológico.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: la tutora, por comentario casual de la trabajadora contratada para paseos.

Incidente 13.- Prescripción de dosis de teriparatida 28 veces superior (1 jeringa /día, en lugar de 1 jeringa cada 28 días) por especialista (22/12/2014)

recetaContexto: en el transcurso del seguimiento de una fractura, el traumatólogo decidió un tratamiento que promoviera síntesis ósea. Se pautó para un mes, y se le dio “las tres primeras recetas”.

Consecuencia: potencial sobredosificación, aunque por el diseño de la jeringa, posiblemente no fuera posible, o fuera bastante dificultosa la administración de una jeringa diaria. No alcanzó a D. José.

Causa: ¿confusión con posología de heparinas de bajo peso molecular?

Descubrimiento: observación y formación de familiar.

Incidente 14.- Prescripción de un neuroléptico contraindicado, por teléfono, con indicación muy discutible, sin comprobar aplicación de medidas no farmacológicas, y administrado de fuentes desconocidas, posiblemente de envases de otros residentes (no se hizo receta médica), el 17/1/2015.

Contexto: en fechas de anochecer temprano, D. José aprovechaba los momentos de custodia deficiente durante la tarde para buscar una cama para reposar. El 17/1/2015, posiblemente bastante cansado y desorientado, entró en varias habitaciones, pero sólo deshizo una cama, precisamente en la habitación que él había ocupado hasta hace poco más de un mes (nota: tuvo 5 cambios de habitación en año y medio). Se resistió a deponer su actitud y el auxiliar encargado de custodia no pareció tener ni disposición ni destreza para reconducirle. Requirió a la enfermera para que se solicitara contactara con el médico de guardia del centro de salud, que le prescribió en consulta telefónica “8 gotas de haloperidol por problemas de convivencia”, sin hacer la correspondiente receta. El haloperidol se le administró. En ese momento, D. José ya no recibía tratamiento tranquilizante alguno desde junio de 2013 (retirado bajo supervisión de geriatra), y estaba siendo tratado por un síndrome parkinsoniano por el uso acumulado de neurolépticos previos, por lo que el haloperidol era un medicamento contraindicado. El haloperidol, de hecho, ya lo había recibido tiempo atrás – enero de 2013-, pero brevemente, ya que padeció importantes efectos extrapiramidales y se retiró, de lo que era perfectamente conocedora su tutora. Ella no fue informada del incidente, y lo encontró bastante asustado (y contenido físicamente sin comunicación judicial) al realizar su visita, aproximadamente 15 minutos tras el incidente.

Consecuencia: posible agravamiento de patología de base.

Causa: recurso fácil al uso de algunos fármacos y a la resolución telefónica sin profundizar en las razones, ni en la historia médica, ni en los procedimientos previos no farmacológicos de aplicación. Posiblemente escasas destrezas, además de resistencia a su aplicación. Amplio abanico de medicamentos disponibles de un gran número de residentes, que eventualmente parece que se usan en otros distintos a los que se ha dispensado, transgrediendo las condiciones de custodia de los mismos, de lo que parecen ser conscientes algunos facultativos por lo que eluden la visita médica presencial. Historia médica poco clara, con falta de alertas para medicamentos poco aconsejables por padecimiento de efectos adversos intolerantes previamente. No aclaración de la historia médica y de la situación con tutora.

Descubrimiento: tutora al acudir a la visita.

En total, podría estimarse un error/residente/mes, posiblemente muy infraestimado por la parcialidad de las observaciones.

Existe una continuación de esta historia, y si D. José lo permite, también una tercera parte.

“Y si voy en silla de ruedas… ¿es porque estoy terminal?”

D. José (triste), octubre 2013.


Historia de una caída en residencia social (noviembre 2014)

“No son los golpes ni las caídas las que hacen fracasar al hombre;sino su falta de voluntad para levantarse y seguir adelante”
Anónimo

-¡Un médico, un médico!

-Yo soy médico, tranquilícese, ¿qué pasa?

-¡Ahhh, otro, otro, están por todas partes!

SKT (@sketchproduce), 26 de abril de 2013

 

Jueves 6 de noviembre de madrugada (6 de la mañana): encuentran caído a D. José en el baño geriátrico situado en el fondo del pasillo de su planta (1ª),  en la residencia geriátrica que es ahora su hogar. La 1ª planta es la de los residentes sujetos a mayor supervisión.

 Los antecedentes deben explicarse con calma.

D. José y su familia conocían desde 2007 del padecimiento de isquemia crónica en extremidades inferiores (claudicación intermitente grado IIb) del que se había dado de alta para seguimiento por su médico de familia en el servicio de cirugía vascular, por no considerarlo candidato a intervenciones agresivas. En sus tiempos estuvo a tratamiento con Hemovás®. La claudicación intermitente dejó de preocupar a D. José tras padecer un infarto de miocardio en 2008, posiblemente porque comenzó un tratamiento de doble antiagregación (clopidogrel 75 mg + ácido acetil salicílico 100 mg). En octubre de 2013 se le suspendió el primero de los antiagregantes. Además, desde marzo de 2012 tiene pautado bisoprolol 2,5 mg, como tratamiento de episodios de fibrilación auricular paroxística, con dudoso diagnóstico,  ya que no hubo manera de realizar un Holter a D. José en aquellos momentos, y además estaba a tratamiento con galantamina – que se suspendió.

Durante el último año, al menos una vez le había llamado al personal de la residencia la atención el color violáceo en manos (18/11/2013), atribuyéndose al frío. En octubre de 2014, en la residencia se han fijado durante el vestido y aseo que esa llamativa tonalidad se observa por momentos también en sus pies y piernas, y lo han considerado motivo de consulta médica. El 2 de noviembre la enfermera del geriátrico comentó con la tutora de D. José tal cuestión, aclarando que en “días previos” se había “hablado” con su médico de cabecera,  y ésta había opinado que tal vez habría que replantearse el tratamiento con betabloqueante, aunque el tema había quedado en expectativa de observación y evolución los siguientes días.

batman ancianoA primera hora de la mañana del día 5 de noviembre  se comunicó a la tutora de D. José desde la residencia que se le observaba las manos muy violáceas y que, puestos en comunicación telefónica con su médico de AP, ésta había considerado que lo oportuno era llevarlo a urgencias del hospital local de referencia (sin servicio de cirugía vascular), porque la tramitación de una consulta de cardiólogo demoraría mucho la atención. A modo de curiosidad, la tutora de D. José estaba disfrutando de sus últimos días de sus vacaciones anuales, disfrute consistente en cuidar de su hijo menor de edad, a reposo absoluto por una muy reciente intervención quirúrgica. Como paso lógico solicitó que, previamente a la derivación a urgencias, se requiriera por lo menos visita una domiciliaria a la médico de cabecera. Tras contactar con ella, la médico le aclaró que ya había ido a ver a D. José el 23 de octubre (primera noticia para la tutora), y que consideraba que cualquier cambio de tratamiento (por ejemplo suspensión del bisoprolol) tendría que ser valorado por un especialista (por ejemplo, cardiólogo). Por insistencia de la tutora, la médico de  cabecera fue a ver a D. José  de nuevo a última hora de ese día, y manifestó encontrarlo peor que en la visita previa del 23 de octubre, reafirmándose pues en la decisión de derivar a las urgencias de hospital local.

La tutora hubo de movilizarse para procurar a su hijo el debido cuidado mientras acudía a acompañar a D. José.

En urgencias del hospital local, afortunadamente la atención no se demoró demasiado. En un par de horas, la médico de urgencias lo exploró, valoró, realizó analítica, ECG y consideró que el padecimiento de D. José era crónico y no agudo, por lo cual no procedía derivación a hospital de nivel superior por situación urgente (hospital que sí contaría con servicio de cirugía vascular), emplazando en el informe de alta al médico de cabecera para que solicitase consulta con el especialista en vascular -que pasa visita en el área un día a la semana-, sin realizar cambios respecto a la medicación que llevaba previamente. El informe de alta emitido, en cualquier caso, contenía datos erróneos en el apartado de la “medicación previa”, ya que sobran cuatro medicamentos y faltan tres: en realidad se ha reflejado el tratamiento que llevaba hace 6 meses, último ingreso de hospital, sin tener en cuenta las modicaciones de tratamiento realizadas posteriormente en el centro concertado de media estancia, asistido por geriatras, al que se le había derivado a D. José para rehabilitación, y cuyos informes al parecer son opacos informáticamente al hospital local .

 En resumen: médico de cabecera contento por traslado de responsabilidad al hospital, médico de urgencias contento por devolución de responsabilidad a médico de cabecera, personal de la residencia contento por tener atendido al anciano, una consulta para solucionar el problema de salud en ciernes (plazo indeterminado), un informe de alta con información que pudiera ocasionar confusión en cuanto el tratamiento a seguir, nieto desesperado esperando por su madre, hija de D. José (y tutora) con herpes crónico en brote en plenas vacaciones…

¿y D. José? Pues en urgencias se alteró como hacía tiempo que no lo hacía: primero se quiso marchar porque no entendió qué hacía allí, aunque cejó en su empeño cuando llegó su tutora a acompañarlo, le desvistieron, se dedicó a vigilar con suspicacia todo lo que ocurría alrededor, peleó con su pañal hasta quitárselo, se agarró desesperadamente a las barras de la camilla cuando intentaron volver a vestirle estando echado, oponiéndose hasta rasgar su camiseta, y por fin, una vez sentado, se logró su colaboración.  De vuelta al geriátrico volvió a mostrarse intranquilo. Y por la noche hizo lo que hacía meses que no hacía: levantarse (váyase a saber a qué hora), salir de la cama – se supone que sorteando las barras- saltando desde una altura de cama pensada para la comodidad de trabajo de las auxiliares, no para que los residentes no caigan de altura, recorrer el pasillo a oscuras sin apoyo, y acabar en el “baño geriátrico”, donde se almacenan todo tipo de enseres de trabajo: pañales, carritos, geles, sillas para la ducha… En torno a la cena del día 6 de noviembre aún no había recuperado su normalidad: para ir a su habitación en lugar de caminar hacia delante se le ocurrió caminar hacia atrás (primera vez que se le observa tal originalidad). Tras un rato acompañado por su nieto – al que hubo de procurársele una silla de ruedas – y su hija,  pareció más tranquilo (ya veremos).

 A nota de curiosidad: el baño geriátrico sólo cierra con manilla simple, y D. José ya se había colado alguna que otra vez en él. En una ocasión (16/1/2014) descolocó los enseres allí almacenados, por lo que  los responsables del centro hicieron fotos para demostrar la inconveniencia de su comportamiento, otras vez al menos se le encontró caído (18/3/2014) y otras simplemente enredando. Por tal razón su tutora solicitó el 31/3/2014 que se procurara la debida seguridad en los lugares accesibles a los residentes y, efectivamente,  se puso remedio a los intentos de intrusión en el baño geriátrico de la 1ª planta pegando un cartel (véase la foto). Posiblemente con la oscuridad D. José no se percató de la advertencia, claro.  

IMG_20141106_190620 baño geriatrico  ¡Ojo!: el 100% de los residentes de la 1ª planta tienen algún problema físico para acceder o problema para comprender el significado del avisoDibujo bis

La seguridad en el geriátrico está evidentemente resuelta. Los problemas del sistema sanitario parece tener más solución más compleja.

Milagrosamente parece que D. José no ha sufrido ningún daño físico importante, y sigue jugando con su nieto: http://youtu.be/N_hnfGQL4qg.

 


El efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte

 “Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

D. José R. , marzo 2013, 88 años, diagnosticado de demencia senil

“Toda la utilización de sujeciones se ha basado en afirmaciones erróneas,

ya que no disminuyen los riesgos de caídas y, lo que sí hacen,

es producir gravísimos efectos en las personas contenidas,

tanto a nivel físico como a nivel psicosocial”

Cantarero Rabadán V, Pérez Martínez E, Trabajo fin de grado “Personas Mayores dependientes:supresión de sujeciones y protocolos de intervención”. Junio 2011

“…se violenta la dignidad de la persona cuando los criterios que predominan en su atención son ajenos a los humanistas, y se atiende a valores materiales o de conveniencia de la organización en lugar de a los humanos. ”

García García P, Beltrán Aguirre JL, Informe del Defensor del Pueblo navarro sobre contenciones físicas en los servicios sociales, 2012

“Quien inventó esta SALVAJADA lo debe haber hecho por vagancia. Que se pone nerviosa la vieja o el adolescente con síndrome de Down? Amarrao y endrogao”

Antonio, comentario en http://alucinamedicina.com/2013/04/17/residencias-de-ancianos-cambios-de-mentalidad-de-la-sociedad-modernizarse-es-importante, agosto 2014

ADVERTENCIA A LOS LECTORES: este post contiene información y relatos que pueden herir su sensibilidad. No se pretende ofender ni a personas ni a instituciones concretas, pero las afirmaciones que se hacen no se han exagerado y  están respaldadas por pruebas documentales

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España envejece a pasos agigantados. Se estima que, en 40 años, casi se triplicará la tasa de mayores de 65 años, y proporcionalmente también la de ancianos con demencia. La estructura familiar que venía sustentando el cuidado de los ancianos se ha complicado, por lo que resulta cada vez más probable tener que acudir a los recursos sociales. La utilización excesiva de los tranquilizantes para “cuidar” ancianos de residencias es un secreto a voces a nivel casi mundial, fundamental pero no exclusivamente en aquellos que padecen demencia. No obstante, pocas veces se vincula es el uso de contenciones mecánicas como efecto secundario e inevitable al uso de tranquilizantes.

Esta es la historia, bastante resumida pero rigurosamente real, de Pepe, un anciano afable que ha venido gozando de una vida y ancianidad razonablemente saludable, incluso cuando se “rehabilitó” de un infarto con 82 años plantando patatas en su huerta. Con 83 años se le diagnosticó demencia senil primaria, posiblemente de origen vascular, por la que hubo de ser incapacitado legalmente en 2012, lo que no le impidió seguir con su vida envidiablemente activa. Algunos trastornos de su comportamiento, sobre todo su resistencia a ser cuidado y acompañado por terceros, motivaron el inicio de tratamiento con tranquilizantes a dosis muy bajas, con los que tuvo diversos problemas: efectos paradógicos con clometiazol y quetiapina, gran rigidez con haloperidol, incontinencia y polifagia con risperidona… hasta que su desorientación espacial y circunstancias familiares que no vienen al caso, pero que tienen mucho que ver con las dificultades de atención social a familias complejas, hicieron aconsejable su ingreso en una residencia, por su seguridad. Tras el paso sin problemas por una residencia privada contraria a sujeciones, pero muy alejada, llegó a una cercana residencia pública, que en Asturias se consideran “recursos sociales” ( y no sociosanitarios, según advertencia de personas con voz en el sistema), en la que los auxiliares son personal mayoritario, con distintas destrezas y formación, y hay un enfermero/a (¿¿no sanitarios??) por cada 4 auxiliares para atender a más de 80 personas, que rotan por turnos, siendo el médico de cabecera el último responsable de la salud de los residentes, que en general sólo acude bajo demanda del personal del centro.

El carácter emprendedor y activo de Pepe chocó desde un principio en un ambiente de ancianos mayoritariamente encajados en una silla de ruedas y/o apoltronados delante de programas televisivos del corazón, y alarmó a los trabajadores del centro, que intentaron aplacar su afán de exploración de su nuevo entorno – con inexplicables barreras arquitectónicas, por cierto-, obteniendo por respuesta una resistencia de Pepe a los límites. Se recurrió entonces, sin previa consulta clínica, al uso diurno y nocturno del clometiazol, que figuraba en alguno de los varios informes médicos como “si precisa para dormir” (y jamás había precisado), medicamento del que ya conocía su familia y el servicio sanitario (pero no el personal del geriátrico) que le producía un efecto de rebote paradógicamente excitatorio, lo que derivó en que se le etiquetara de “agresivo”, y se promoviera desde el centro un refuerzo de la medicación tranquilizante, iniciándose con ello una cascada de errores medicamentosos, y efectos adversos asociados. El más evidente a corto plazo fue su descoordinación motora  y su torpeza, causa de una sucesión de caídas secundarias, llegando a la supresión de la marcha. Pepe se convirtió en el modelo de residente descrito por Nevado Rey. Entonces, la dirección del centro requirió a sus familiares para que se le sujetara con sillón-trona y cinturón -sin especificar límites- porque “se puede caer”, riesgo bastante evidente una vez “tranquilizando”. Ello, sin solicitud de comparecencia del médico responsable de Pepe, que pareciera estar excluido de estas decisiones. Con el convencimiento de la oposición radical de Pepe a vivir el resto de sus días amarrado, y de que lucharía contra ello incluso hasta precipitar su muerte, los familiares requirieron, en contrapartida, un ajuste prudente y supervisado de medicación, contemplando una sujeción con limites como medida extraordinaria, y siempre debidamente registrada. Pepe continuo con el uso de psicofármacos, ya supervisados,  y por dos veces contenido físicamente, con consentimiento familiar (¿y con conocimiento de su médico?), supuestamente de forma puntual. Las dos veces hubo de ser revocada o reclamada la aplicación de tal consentimiento, por observación de exceso en los procedimientos: era evidente que algunos trabajadores sólo saben capaces de aplicarlos de forma “todo o nada”. A fuerza de que la familia sorteara varias presiones de la dirección del geriátrico para que se firmaran nuevos consentimientos (todos desinformados sobre sus consecuencias), y a fuerza de comunicar sistemáticamente la mayoría (ni siquiera todos) de los errores de medicación e incidencias detectados que pudiera suponer un riesgo en la seguridad física o psíquica de Pepe, se consiguió preservar cierta autonomía en su deambulación, lo que le grangeó la animadversión de algunos trabajadores del centro, que le consideraban tratado de “forma especial”. Mantuvo altibajos en su comportamiento, por su desorientación evidente, pero nunca más nadie utilizó el termino “agresivo” para referirse a sus maneras. Ni jamás se acudió a consulta médica urgente o instancias judiciales para abordar situaciones laborales inasumibles.

Tras 10,5 meses en la residencia, y por causas aún pendientes de aclarar, Pepe sufrió una fractura de cadera (tipo IV de Garden), que se le diagnosticó tras un período de 7 días con pérdida de marcha autónoma, adormilamiento y gran rigidez. Para desesperación de sus familiares que, conscientes de su anormalidad, sin embargo no fueron informados por personal de la residencia de que padeciera dolor alguno, ni de cambios en el comportamiento cotidiano (salvo comunicación un día de pérdida de marcha), ni de dificultades para su aseo o vestido diario, datos que pudieran haber orientado a una consulta médica apropiada. Su debutante rigidez e incapacidad debió de parecer “normal” para un anciano a los trabajadores, y hasta cómoda para sus quehaceres diarios.

Esta historia tiene un final feliz con regusto amargo. Feliz para Pepe, ya que los milagros de la cirugía traumatológica, y su gran vitalidad, han hecho posible que vuelva a caminar casi mejor que antes, a pesar de las úlceras en talones y sacro, consecuencia de su inmovilidad previa. Y camina mejor que antes porque, tras cinco semanas de supervisión clínica directa, el tratamiento “tranquilizante” se ha visto innecesario e incluso lesivo, por lo que ha sido suspendido. Ahora está tranquilo y sonriente, y requiere tratamiento antiparkinsoniano. El regusto amargo para su familia, porque aún hay algún trabajador aún se atreve a sugerir que Pepe es un residente con “privilegios”, como si no estuviera refiriéndose a un ser humano con derechos inherentes, cuya vulneración puede comportar responsabilidades legales,  y que, para garantizar su cumplimiento, su familia haya tenido que realizar al menos 10 reclamaciones/sugerencias a la dirección del centro (casi todas sin contestar), dos solicitudes a dos comités de ética de distintos ámbitos (una eludida), dos quejas al Defensor del Anciano, tres quejas o sugerencias al departamento de calidad correspondiente, dos quejas al Servicio de Salud (pendientes de respuesta) y también una queja pendiente de respuesta al Defensor del Pueblo, reservándose ya en última instancia su derecho de acudir a la vía judicial. También, y a pesar de todo, Pepe y su familia (niño incluido) tienen que seguir contemplando casos como el de la señora A.F., antigua conocida pero recién llegada al centro, considerada “válida”, con consciencia de sus límites y con posibilidad de caminar, a la que han topado expuesta públicamente a la entrada del centro (9/8/2014, 19:00), sujeta con cinturón sin previa supervisión médica (según su testimonio), ni conocimiento de su familia (según corroboración posterior), porque “tienen miedo que caiga” ya que “se cayó otra señora” (según su testimonio), declarándose totalmente “aburrida” porque le gustaría moverse algo y no puede. La señora A.F., al reconocer una cara amiga, les solicita humildemente auxilio para poder ganar algo de movilidad.

 

La pérdida irreversible de confianza ha motivado, por tanto, la solicitud del traslado de Pepe, lo que supone un cierto alejamiento de sus lugares comunes, y tal vez una vuelta a empezar.

Lo que tristemente falta en esta historia son dos personajes fundamentales: el MÉDICO y el JURISTA (fiscal, juez). Sin su presencia, humanamente, no se debería poder entender ni plantear la sujeción física de por vida de una persona, y menos si se encuentra en evidente situación de indefensión.  Sea por tal razón, sea porque los extramuros miramos vergonzosamente hacia otro lado, o porque los geriátricos asumen parte de las funciones intrínsecas del sistema sanitario en un acuerdo tácito de interés mutuo, España ha tenido el dudoso honor de ostentar el primer puesto en el uso de sujeciones físicas de ancianos en residencias del llamado primer mundo en 1997, lo que puede aún haberse visto considerablemente incrementado varios años después. Se trata, indudablemente, de una transgresión de DERECHOS HUMANOS de primer orden.

Las publicaciones profesionales médicas acerca de los aspectos médicolegales de las contenciones físicas o farmacológicas (2014) son categóricas: “La indicación de la contención, tanto farmacológica como mecánica, corresponde siempre al médico, responsable tanto de su indicación como de la información al paciente y sus familiares… Todas las actuaciones deberán quedar convenientemente registradas en la historia clínica, así como el expediente asistencial en el ámbito social. Conviene resaltar la importancia de estos documentos como registros de información con validez jurídica.” Los requisitos de su correcta aplicación se basan, ni más ni menos, en los Estándares para las medidas coercitivas establecidos por el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT). También existen variedad de propuestas y recomendaciones para su aplicación, pese a lo cual parece que, no sólo se considera que las muertes por uso de contenciones físicas se han incrementado, sino que los instrumentos utilizados son escandalosamente inapropiados.

Los posicionamientos estrictamente legales son también inequívocos: el Fiscal del Mayor aclara que el Ministerio Fiscal tiene obligación de actuar en aquellas situaciones donde se demuestre la utilización de procedimientos de contención SIN fines terapéuticos concretos, también se ha pronunciado el Defensor del Pueblo, y más recientemente el Defensor del pueblo navarro, siendo Navarra la única comunidad que expresamente ha legislado sobre la aplicación de contenciones en residencias geriátricas. Resulta extremadamente peculiar que al abordar este tema no se especifique la necesidad del control fiscal o judicial, cuando la contención física de personas con más recursos a nivel personal, como presos, o enfermos psiquiátricos, precisan de un riguroso control legal. De hecho, tal y como aclara el profesor D. Juan Siso en la tercera jornada de “Sujeciones en Centros Residenciales”, del Imserso, por las características del ingreso y situación de Pepe, su sujeción hubiera requerido comunicación al juez que supervisa su incapacidad.

No es fácil encontrar información sobre aspectos positivos ligados al uso de cualquier tipo de sujeción, mientras están recogidos muchos efectos negativos: problemas psicológicos y mentales, estrés postraumático, síndromes similares a los de personas sometidas a tortura, delirium tremens, dependencia deambulatoria, caídas, úlceras de presión, contracturas, incrementos de estancias hospitalarias, agitación, trombosis y muertes, más muertes, lo que hace más de 15 años ya fue objeto de alerta y análisis por la Joint Comssion. La necesidad de prescribir una adecuada profilaxis antitrombótica en personas inmovilizadas con evidentes factores de riesgo (por razón de edad, sin ir más lejos), hace ineludible la intervención facultativa en casos de inmovilización de cierta duración. Pero además con la inmovilización se priva al anciano de la una medida terapéutica de primer orden en la mayoría de enfermedades prevalentes en el anciano, desde trastornos metabólicos pasando por los cardiovasculares y, por supuesto, también en la demencia, hasta el punto que los geriatras consideran que los programas de ejercicio físico se debe diseñar, prescribir y aplicar a cada anciano de forma individualizada con la misma precisión que se les suministra cada uno de sus medicamentos. Sin embargo, la realidad es que parece que se tiene más fe, y más miedo por las repercusiones de errores farmacológicos que por los derivados de la privación del ejercicio físico y de la autonomía.

El anciano presenta gran riesgo de caídas pero, ¿menos si se le ata? ¿sobre todo si se le ata para desatender su supervisión? El miedo a la caída del anciano, altamente promovida con el uso desmesurado de tranquilizantes y neurolépticos, de hecho figura en el primer puesto del ranking de motivaciones de la aplicación de sujeciones físicas, aunque no parece que sea una medida eficaz, cuando resulta que las personas contenidas parecen tener más riesgo de caidas con consecuencias adversas. Una revisión sobre caídas de ancianos institucionalizados, y las posibles intervenciones preventivas catalogadas según tipo de residente y entorno, sitúa en un determinado punto la posibilidad del uso de restricciones físicas, en personas de riesgo muy alto según criterios objetivables. No obstante no especifican niveles de evidencia ni grados de recomendación para las distintas intervenciones propuestas. Otra revisión de Canadian Agency for Drugs and Tecnology in Health (diciembre 2013) para conocer los efectos sobre la incidencia de caídas de la retirada o reducción en el uso de las sujeciones mecánicas mantenidas a largo plazo, concluye que no parece que exista un aumento de caídas ni de daños relacionados con ellas tras las intervenciones de retirada de sujeción.

La posibilidad de caídas se relaciona con el miedo a la denuncia. Estados Unidos, el país que nos seguía -no tan cerca- en 1997 en el ranking de aplicación de sujeciones, las ha ido reduciendo, en parte por efecto de las denuncias realizadas por los usuarios o sus familiares tras la detección de su aplicación o de los efectos adversos derivados, existiendo bufetes especializados que ofrecen su información y sus servicios para estos menesteres. En España este tipo de noticias y procesos judiciales parecen más tibios y anecdóticos. Sin embargo, sí que existe un creciente número de sentencias judiciales por la aplicación incorrecta o deficiente de los consentimientos informados, que también serían de aplicación tanto en el uso de contenciones farmacológicas, por la frecuente y prácticamente sistemática trasgresión de duración, dosis o indicaciones terapéuticas especificadas en las fichas técnicas, como en las sujeciones físicas, por los requisitos de su aplicación establecidos por la CPT y en los informes de responsabilidad profesional médica: según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica no sólo se requiere que se efectúe un consentimiento informado, y debe de ser lo más ajustada posible al conocimiento actual, sin que la mención de ciertos riesgos exima de responsabilidad. La mención de tales riesgos, sin duda eliminaría como mínimo las suspicacias, y posibilitaría una decisión más consciente a la familia, porque la insistencia de la protección del residente frente a las caídas parece más cercano al chantaje emocional que a la información.

La eliminación de sujeciones en ancianos está siendo objeto de lucha por parte de diversas asociaciones: Fundación María Wolf, Fundación Cuidados Dignos, la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) con su programa “Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer” y su informe “Tolerancia cero a las sujeciones en ancianos. Difícil pero no imposible”, que fue presentado a la Defensora del Pueblo en solicitud de mayor protección para las personas mayores en septiembre de 2013. CEOMA, de hecho, se ha hecho eco de las deficiencias de información a las familias, y ha realizado una propuesta de consentimiento informado más ajustada a la legislación española.

Como reflexiones propias:

– se alude a los déficits de personal y presupuesto para una atención más cercana de los residentes: por 1400 € al mes por residente que es lo que cada uno de ellos pagará finalmente  en centros públicos de Asturias, teniendo en cuenta que se comparte personal, espacio y gastos corrientes, muy mal se tiene que gestionar para que sea necesario atar una persona para cuidarla debidamente. Parece que eso no ha sido, precisamente, impedimento en Navarra en plena crisis.

– la señora A.F.no ha tenido la suerte de que haya sido su marido el que la haya atado en un hogar situado en un edificio de pisos, ya que entonces hubiera merecido la atención, no sólo de las personas de su entorno, sino también de la prensa y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. No hay que olvidarse que cualquier familiar al cargo de un anciano también habrá tenido la opción teórica, antes de llevarlo a una residencia con cuidados profesionalizados, el dejarlo atado en casa, incluso mientras se va tranquilamente a trabajar… si es que esa es la excusa de aplicación de estos procedimientos. En este caso estaría a riesgo de una pena… ¿¿de cárcel??

– como contribuyentes no podemos por menos que exigir una adecuada selección en la contratación, formación y aplicación de trato profesionalizado a las personas asistidas, como mínimo cuando se gestiona en centros geriátricos públicos o concertados. En caso de no poder o saber darse adecuadamente, o de detectarse irregularidades, deberían habilitarse mecanismos ágiles y eficaces de corrección. Seguro que habrá mucha gente en paro con las cualidades necesarias para tal ejercicio profesional. De hecho, la señora A. F. parece que también ha tenido la mala suerte de ser “cuidada” por un turno en el que hay alguna persona con deficiente formación humanitaria. Con una sobra. El resto somos cómplices.

– como contribuyente, Pepe seguramente aspiraba a que el hogar que le han construido con sus impuestos fuera un edificio pensado para su confortabilidad,  sin barreras y con espacios dedicados a contribuir a sus necesidades como persona evitando riesgos. ¿Tendríamos que vigilar si con nuestros impuestos se está haciendo lo propio, y no se están construyendo edificios deficitarios, fundamentalmente para condecoración política ?

– con el uso indiscriminado de sistemas de atención geriátrica basados en la anulación de la autonomía de la persona, mientras que se perpetúa su estado biológico a base de tratamientos farmacológicos, se da una pésima publicidad a los futuros usuarios de los servicios sociales… o sea, a nosotros. Porque aunque miremos para otro lado, arrieros somos y en el camino nos encontraremos. ¿O acaso alguno de los lectores es partidario de acabar así sus días? La denuncia y la implicación es la mejor forma de prevenir.

– habrá que comprobar si, la expresión de la oposición a ser sometidos a sujeciones físicas o farmacológicas de forma superflua,  mediante el testamento vital, que todos tenemos a nuestro alcance en estos momentos, se aplica de forma correcta. Yo de momento ya lo voy tramitando.

Este texto es sólo una muestra de mi granito de arena en este tema, esperando construir una montaña.

“Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”

Yo misma