El penultimo antipsicotico y la gestión sanitaria (o la esposa del César)

«La mujer del César no sólo debe ser honrada, sino también parecerlo»

Divino Cayo Julio Cesar (citado por Plutarco), 62 a. C.

La introducción que no debería serlo.- Los Servicios de Salud Mental han puesto mi patria chica en el mapa médico europeo con el «modelo  Aviles», referente de los Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC) .  Se trata de un modelo de atención de pacientes mentales complejos emulado por profesionales de psiquiatría, y calificado como una inversión «necesaria, ugente y asequible» por la Federación Española de Asociaciones de Familiares de Enfermos Psiquicos (FEAFES) . Sin embargo,  asistimos estos días a la triste noticia de la pugna politica en Asturias por la defensa de su permanencia, o no.  Para más inri, se niega una deriva que es un secreto a voces entre familiares y profesionales. Un modelo terapéutico que consigue reducción de un 40% de ingresos hospitalarios en enfermos psiquiátricos complejos, y además la satisfacción de sus familiares, sería producto estrella para una empresa farmacéutica, y además con poca opción a críticas. Vamos, sería un chollo, teniendo en cuenta que la opción farmacológica de supuesta eficacia optimizada (los antipsicóticos inyectables depot) a duras penas han conseguido demostrar este efecto con mitad de magnitud, y ello recurriendo a la más elaborada alquimia analítica.

La necesidad de un equipo terapéutico de seguimiento que identifique y trabaje individualmente las barreras para el cumplimiento terapéutico, un gran problema en pacientes esquizofrénicos, es fundamental para garantizar las mejores probabilidades de éxito de los tratamientos, según la conclusión de una revisión reciente de este tema. Se requiere trabajar sobre factores específicos del paciente (consciencia/negación de enfermedad, problemas cognitivos, estigmatización por toma de medicación, abuso de sustancias, accesibilidad del sistema sanitario, empleo/pobreza, aseguramiento) y sociales (empoderamiento, apoyo social o familiar). ¿Tal vez un equipo similar al ETAC  sea el apropiado?.

Como asociada de AFESA (Asociación de Familiares de Enfermos Psíquicos de Asturias) desde 1993, y tutora legal de un hermano seguido actualmente por el ETAC, obviamente asistido en otras ocasiones con otro tipo de abordajes, que considero absolutamente respetables si se aplican de forma adecuada y a la persona adecuada, pero que creo que no han sido los óptimos para tratar la complejidad de mi pariente, ni las posibilidades de colaboración familiar para facilitar su integración, me declaro completamente contraria al desmantelamiento del ETAC. Y sobre todo… muy inquieta por la alternativa… que sería… ¿¿¿??? .

De antipsicoticos novedosos va el tema.

El tema.-

La paliperidona es un «no tan nuevo» antipsicótico, metabolito de la risperidona, comercializado por el mismo laboratorio que su antecesor en 2010 en sus formas orales y en 2011 las formas parenterales depot (como sal palmitato). Es demasiado obvio que su llegada al mercado puede ser parte del guión de prórroga comercial de patentes que se sigue desde hace años, en este caso, de la patente de risperidona (1994), guion que había pasado previamente por la comercialización de la forma flas (2003) y el inyectable depot (Risperdal Consta, 2003), todo con una calculada dosificación de tiempos. De hecho, Risperdal Consta pudiera perder su hegemonía en el mercado por comercialización genéricos (y entrada en precios de referencia), posibilidad que ya está en plazo, y que supondría un gran retroceso en ventas al comercializador, si no dispusiera de un digno heredero como paliperidona palmitato. Pero ¡ojo!, que posiblemente esto no quedará aquí, porque ya está patentado el implante de paliperidona: 8 semanas de tratamiento por administración.

A todo esto, cuando se comercializó Risperdal Consta ,con un precio mucho más elevado que sus competidores, no demostró  superioridad, ni tan siquiera no inferioridad,  frente a los antipsicóticos depot ya disponibles  (ej. decanoato de flufenazina, zuclopentixol) y la información publicada posteriormente no apoya supuesta ventaja de la sustitución que en algunos casos se ha hecho, ni siquiera frente a fármacos orales. Los antipsicóticos son actualmente un suculento negocio, y en la promoción que nos ocupa figuran, además, procedimientos muy discutibles: ya que el «disease mongerning» es complicado con la esquizofrenia, los más veteranos podremos recordar cómo la risperidona comenzó a usarse, al poco de su comercialización, como una suerte de hipnótico en ancianos, cuando aún el uso en este rango de edad carecía de datos de investigación controlada; y actualmente el laboratorio se asocia con una especie de información a pacientes paralela a los cauces sanitarios, vía web (? han visto los anuncios en el metro de Madrid???).

Los posicionamientos.-

• Las evaluaciones basadas en procedimientos estandarizados de revisión de la «evidencia científica» de paliperidona oral han concluido clamorosamente que «no supone un avance terapéutico» (CADIME, Área de Atención Primaria Cartagena , Osakidetza , Servicio de Salud de Illes Balears,  Salud de Castilla- La Mancha), lo que coincide con la revisión Cochrane (2012). Un análisis presupuestario (2009) concluyó que pudiera existir incremento de gastos, aunque con reservas… Algo similar ha ocurrido con la paliperidona inyectable ( CIM, Complejo Hospitalario de Albacete), aunque se ha incluido en algunos hospitales  con usos restringidos y supervisados (Informe para la CURM de Granada, CIM, Hospital La Fe). De nuevo, la revisión Cochrane concluye que las diferencias con risperidona son irrelevantes.
• Sin embargo, los psiquiatras parecen muy interesados por la paliperidona, especialmente en el inyectable, como lo atestigua la gran cantidad de posters (57, > 9% del total) presentados en el congreso nacional de psiquiatria de 2013: estudios de eficacia antes- después, naturalísticos u observacionales en su mayoría, encuestas de opinión o aceptación, estudios de coste ( perdón, ahorros), e incluso en indicaciones peculiares como depresión o alcoholismo. La mejora del cumplimiento suele ser conclusión de una buena parte de ellos.
• Alguna publicación de profesionales de psiquiatría se han mostrado muy crítica con la información científica que avala el palmitato de paliperidona, sobre todo por el gran número de pérdidas de los ensayos y por la falta de interés real de las variables medidas en los mismos y algún blog también ha cuestionado la supuesta innovación y su anunciado ahorro.

Varias consideraciones.-

• Hablando de cumplimiento, es necesario recordar el hecho de que, tal y como se apunta también en alguno de los posters y la revisión citada, el mero hecho de cambiar de fármaco o de vía de administración no es condición necesaria ni suficiente para resolver un problema que entraña cierta complejidad en un paciente psiquiátrico.
• La posible mejora económica también ha sido un elemento promocional de paliperidona. No es de extrañar, por tanto, que el interés profesional responda a tal inquietud. ¿Podría pensarse que el espaciamiento de administración de un inyectable se contemple por los profesionales como un alivio laboral en una época de limitaciones en tasas de recambio de personal y de disminución de sustituciones?. En caso de respuesta positiva, pudiera ser que alguno de los estudios presentados en el congreso sin enmascaramiento estuviera sesgado por la visión favorable del uso del nuevo fármaco. Curiosamente, este espaciamiento que ahora se alaba como ventaja, fue precisamente un elemento para denostar Modecate® frente a Risperdal Consta® por parte del mismo comercializador, que aludía de aquellas a que una administración quincenal y no mensual facilitaría un seguimiento clínico, como nos recuerdan los autores del blog de postpsiquiatría. Aquellos eran otros tiempos, sin duda.
• Respecto a los costes, ni siquiera el cálculo de costes directos de fármaco desde la perspectiva del sistema sanitario es tan sencillo aunque así nos lo presenten: existe toda una serie descuentos que deben aplicarse, y además tenerse en cuenta la evolución del mercado, lo que hace imprescindibles estudios de sensibilidad. Por ejemplo, al cálculo más simple, que es el precio de compra de un Servicio de Farmacia (PVL + IVA), hay que aplicar descuentos específicos según el fármaco, que desde julio de 2014 para Risperdal Consta es de un 15%, mientras que el resto de inyectables mantiene el 7,5%. Y a partir de aquí un análisis bien hecho se debe complicar todo lo que se pueda, siendo lo deseable, en cualquier caso, hacer cálculos desde la perspectiva social, ya que los costes inciden prácticamente en igual medida en el sistema sanitario como en los familiares de los pacientes.
• Pocos análisis de los presentados en el congreso inciden en la eficacia y seguridad comparada de paliperidona depot, que prácticamente parece resultar equiparable a la risperidona inyectable, y desconocida frente a otros inyectables. Y parece que paliperidona destaca especialmente en la incidencia de hiperprolactinemia, lo que se relaciona con un cierto número de alteraciones, como disfuncionalidad sexual, que puede ser motivo de abandonos de tratamiento secundarios en un cierto plazo de tiempo.
• Y queda tambien pendiente por resolver la duda de equivalencias de dosis frente a risperidona, que se verificaría con la necesidad de uso suplementario de otros antipsicóticos para realizar un ajuste fino de efectos

La posibilidad de gestión sanitaria.-

Apoyándose las revisiones realizadas al efecto, los Sistemas Sanitarios que miden como indicador de calidad la prescripción de medicamentos sin aportación relevante, han incluido paliperidona en dicho listado, con el objetivo de limitar su prescripción, como ha ocurrido en Baleares, y en Asturias hasta este mismo año.

En el ámbito gestión sanitaria en ningún momento parece haber existido la creencia del ahorro en gastos por generalización de uso de paliperidona, sino más bien todo lo contrario, y se han habilitado procedimientos de compra por concurso, por ejemplo, o se han implantado circuitos de dispensación a pacientes ambulatorios desde servicios de farmacia, todo con una cierta elaboración y planificación.

En un  Sistema Sanitario que lo financia todo, siempre que no sea inferior en eficacia, ni mucho más tóxico que otras alternativas equivalentes, cada Servicio de Salud autonómico se ve obligado a gestionar costes entrando en el juego de negociación/ seducción comercial VERSUS restricción más o menos encubierta/ conviccion/ formación/ información de prescriptores. Para ello cuenta con grupos de profesionales sanitarios mas o menos preparados y concienciados, que se esfuerzan en dar respuesta a la pregunta de cual es la opción mas eficiente entre un ramillete de equivalentes clinicos, asistidos de informes elaborados con las pruebas científicas disponibles. Teniendo en cuenta la cantidad de dinero en juego, dinero público obviamente, y los tiempos que corren, se trata de un ejercicio de trasparencia saludable el que estas deliberaciones se realicen en el seno de grupos multidisciplinares (llámense comisiones, comités …), y no se responda a iniciativas estrictamente individuales, lo que es conveniente tanto para los gestores de libre designación, como para los Servicios de Farmacia que se ocupan de llevar a la práctica la compra preferente de ciertos productos farmacéuticos. ¿Es necesario tanto celo? Obviamente: sumar, restar y leer sabemos todos los profesionales, pero además se espera profesionalidad. No parecería ético ni estético, dada la evidente presión comercial que rodea a este medicamento, y la posibilidad del cortejo a decisores, que se pasara directamente de calificar un medicamento que «no supone un avance terapéutico», a facilitar su disponibilidad, sin clarificar debidamente las situaciones de uso óptimo o su repercusión económica porque ¿qué podríamos pensar entonces profesionales y ciudadanos ante tal incoherencia?

Julio César, que fue un gran estratega, hace ya muchos años lo tuvo muy claro: se divorció de su mujer por una simple sospecha.