Posología de antidiabéticos en enfermedad renal crónica

«Puesto que yo soy imperfecto y necesito la tolerancia y la bondad de los demás, también he de tolerar los defectos del mundo hasta que pueda encontrar el secreto que me permita ponerles remedio»

Mahatma Gandhi, político y pensador indio (1869-1948)

Detectar en una semana y al vuelo dos casos de hipoglucemiantes orales mal dosificados en pacientes que ingresan con insuficiencia renal (en ambos casos metformina + inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 -IDPP4-) es como para pensar: “Houston ¡tenemos un problema!”. Esto nos ha ocurrido en el Servicio de Farmacia, justo después de implantar la actualización del Programa de Equivalentes Terapéuticos, cuya aplicación requiere la verificación inexcusable de la función renal en el grupo de los IDPP4.

Sabemos que el arsenal terapéutico para el tratamiento de la diabetes se ha ampliado y complicado mucho. Por otro lado, se ha descrito en España una elevada prevalencia (> 90%) de prescripción de algún fármaco potencialmente iatrogénico en personas con insuficiencia renal . Podemos combinar esta información, refiriéndose a la diabetes, en unas cuantas ideas clave:

• La enfermedad renal crónica (ERC) en personas diabéticas es muy prevalente, especialmente en mujeres.
• La ERC no siempre es conocida – está “oculta”– en un alto porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2,  entre el 40% y el 60% según el estudio.
• En diabéticos con ERC se cuestiona la validez de los valores de HbA1c como monitorización de las posibles complicaciones. En cualquier caso, por la propia patología, se recomienda un tratamiento no tan intensivo, marcándose objetivos de HbA1c < 8%, e incluso más laxos en ancianos frágiles.
• Los pacientes con ERC sufren el doble de hipoglucemias graves.
• Las hipoglucemias, en general, afectan muy desfavorablemente a la calidad de vida.

Teniendo en cuenta que los pacientes con diabetes e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo, por su morbimortalidad, hay que poner especial cuidado en el uso seguro de los tratamientos hipoglucemiantes: vigílense las dosis.

Una reciente revisión INFAC nos resume las precauciones en tratamientos a pacientes con ERC en general, y además tenemos un recomendable artículo de Medicina Clínica, aún más reciente, específico para hipoglicemiantes. Como compilación para la práctica diaria he elaborado la siguiente tabla con objeto de aclarar aún más este tema (también disponible en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/0B9fKPZkW1YgpNWxPdUZTb3BlbHM/view?usp=sharing).

 

¡Ojo con las asociaciones!: debería prevalecer el criterio del fármaco más restrictivo, por lo cual se ha aglutinado la información disponible para cada uno de los monofármacos,  aunque no coincida con lo especificado en la ficha técnica en ocasiones.

Finalmente, recordemos que recientemente se ha publicado en diversas revistas  un consenso para el manejo de la ERC. Además disponemos de casos clínicos de interés, pudiendo recomendar «Diabetes mellitus tipo 2 en paciente anciano institucionalizado» (Revista Clínica Española), que revisa exhaustivamente los aspectos a tener en cuenta en la selección de fármaco en este tipo de paciente, durante el ingreso hospitalario y en el medio ambulatorio.

1.  Fichas técnicas de Medicamentos. CIMA.
2. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):1-12. D
3. Davoren P. Safe prescribing of metformin in diabetes. Aust Prescr.2014;37:2–5.
4. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E, en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc). 2014; 142(2): 85.e1–85.e10.
5. Berns JS, Glickma JD. Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease. Uptodate©. Oct, 2014.
6.  Harrower AD. Pharmacokinetics of Oral Antihyperglycaemic Agents in Patients with Renal Insufficiency. Clin Pharmacokinet. 1996; 31:111–9.
7. Schneider CA, Ferrannini E, DeFronzo R, Schernthaner G, Yates J,  Erdmann E. Effect of Pioglitazone on Cardiovascular Outcome in Diabetes and Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2008;19(1):182-7.
8. Hasslacher et al. Safety and Efficacy of Repaglinide in Type 2 Diabetic Patients With and Without Impaired Renal Function. Diabetes Care. 2003;26(3):886-91.

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