Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte II)

«Si tu intención es describir la verdad, hazlo con sencillez y la elegancia déjasela al sastre»

Albert Einstein, 1879-1955, físico (alemán de nacimiento y estadounidense y suizo de nacionalización)

Esta es la continuación de los incidentes relacionados con medicamentos vividos durante estancia en la residencia geriátrica actual de D. José. Siguen siendo vivencias personales y muy parciales, porque su detección se ha limitado a la observación casual en la en el momento de las visitas familiares, a última hora de la tarde, durante  3 a 5 días a la semana, o derivada de las tareas propias de la responsabilidad adquirida por la tutela. Se presentan en orden más o menos cronológico de detección.

En enero de 2015, D. José se ha trasladado, por fuerza mayor,  a otra residencia geriátrica pública de la misma ciudad. Mejor acondicionada en su interior para permitirle mantener sus gustos por pasear – si le dejan, claro-, aunque las dificultades de accesibilidad exterior le impiden volver a su parque favorito. Tiene poco menos de 80 residentes, y se organiza de forma parecida que la anterior, salvo que tiene un enfermero/a menos, por lo que los fines de semana no están en el centro a partir de las 16:30. El cambio de hogar ha obligado a cambio de centro de salud y de médico de cabecera. Un geriatra adscrito al centro de salud acude a la residencia un día por semana.

Sus inicios en la nueva residencia han permitido clarificar varios de los problemas vividos en la anterior, ya que se han repetido algunos, fundamentalmente la resistencia manifiesta de D. José a ser trasladado de silla en silla sin previo aviso y por la fuerza, como si fuera un muñeco. Nueve meses después de su llegada, con un enorme esfuerzo por la tutora para explicar paso a paso sus gustos y las razones de su comportamiento, ha mejorado la adaptación mutua: ahora la mayoría de los trabajadores saben que a él le gusta pasear, que ello es tan conveniente para él como para mantener una buena sintonía con el entorno en general, y además que responde mucho mejor cuando se le piden las cosas «por favor». Y que no se ve como un inválido candidato a silla de ruedas, aunque a fuerza de ofrecérsela y de observar a sus compañeros, ya ha empezado a verla como algo normal en su vida.

Para su cuidadora ha habido un cambio fundamental: en la nueva residencia ejerce una Asociación de Familiares con ánimo guerrero, dispuestos a lo que sea para defender a sus viejitos frente a los ánimos sindicalistas y la inercia directiva. Un cierto alivio.

Incidente 1.- Mezcla en un vaso de agua entero de toda su medicación líquida (lactulosa, metamizol magnésico y vitamina D), de difícil ingesta total por él, y sin la debida consulta de incompatibilidades galénicas. Al menos el agua  y la vitamina D (liposoluble) es  perfectamente sabido que no mezclan(18/4/2015)

Contexto: hace más de un año que D. José toma lactulosa para extreñimiento. También medicación analgésica para aliviar el dolor que tiene en la pierna con protesis, desde noviembre de 2014, además de vitamina D. Todo ello se le da en vasitos de chupitos a la cena. La dosis de la cena de los sábados y domingos, al no haber enfermero, lo administra el personal auxiliar. Mezclas como estas deben verificarse en su compatibilidad galénica, y la vitamina D ciertamente requiere diluyente oleoso o alcohólico. Este incidente se ha repetido con otra variante posteriormente.

Consecuencia: en este caso de escasa trascendencia por ser un hecho aislado, aunque en ese día le dolía la pierna, por lo que la dosis de metamizol magnésico difícilmente la hubiera ingerido, ya que no suele beber tanta agua de una vez. Su tutora tuvo que esperar más de una hora para que le trajeran otras dosis.

Causa: falta de formación e iniciativas poco apropiadas de personal auxiliar en la administración de medicamentos.

Descubrimiento: su tutora.

Incidente 2.-  Varias ocasiones sin parche de nitroglicerina para retirar (3/5/2015, 20/5/2015, 14/6/2015, 15/6/2015)

Contexto:desde 2008 D. José mantiene el uso de su parche de nitroglicerina, que le pone por la mañana una persona y por la tarde se lo quita otra. Posiblemente se había detectado previamente otro problema distinto, en concreto olvido de retirar el parche por la noche, porque en un momento dado se colocó un papel de aviso en la cabecera de su cama (que a día de hoy sigue) rogando al personal auxiliar que le acuesta que se acuerde de retirar dicho parche en ese momento.

Consecuencia: incumplimiento de tratamiento.

Causa: descoordinación entre la puesta y retirada de parches. La marca de los parches que lleva a veces se cambia, y la tutora ha observado que le molesta, al menos alguno de ellos  y muestra eritema en la zona de colocación. A esto se une la pérdida de prendas de ropa, por lo cual en alguna ocasión no ha llevado camisetas como ropa interior, dejando a D. José fácil acceso a los parches, por lo cual no se puede descartar que se los haya quitado él mismo, al producirle picor y molestias.

Descubrimiento: la tutora, al intentar quitárselo por la noche.

Incidente 3.- Acumulación de parches de nitroglicerina,10/7/2015.

Consecuencia: la acumulación de parches puede desencadenar dolor de cabeza, lo que puede conducir a alteración nocturna, que se etiqueta de «agitación» porque no siempre se atina a averiguar que  la persona -con dificultades de comunicación – puede padecer dolor.

Causa:descoordinación entre la puesta y retirada de parches. A veces las zonas de colocación son distintas según las personas y podría pasar desapercibido. En este caso parece que ha existido una evidente falta de atención.

Descubrimiento: la tutora, al ir a retirar el parche por de noche.

Incidente 4.- Desconcierto por el cambio de apariencia de la medicación habitual de la cena: en lugar del comprimido habitual de pentoxifilina (blanco, alargado) hay uno de color fucsia, también alargado, 7/7/2015

Contexto: en un esfuerzo de simplificación de medicación, el neurólogo le había suspendido el clopidogrel hace más de un año. No obstante,  tuvo signos de agudización de su claudicación intermitente (se contó aquí), que motivaron varias consultas médicas. Sea como fuere, en noviembre de 2014 retomó tratamiento con pentoxifilina 600 mg/12horas (Hemovas, comprimidos blancos alargados). Los comprimidos de 400 mg son de color fucsia, y existe una posibilidad de recibir comprimidos de 600 mg de color fucsia (nombre comercial Nerlopin). Con posterioridad, en agosto de 2015, su tutora supo, por la factura detallada semestral de la farmacia, que el 7/2/2015, la farmacia le había dispensado Nerlopin a D. José (y Hemovas dos días después) , aunque fue en julio la primera vez que se encontró comprimidos de pentoxifilina distintos a los habituales de color blanco. No volvieron a aparecer más.

Consecuencia: desconcierto de la tutora por sospecha de cambio de dosis (desconocía la semejanza del aspecto de Nerlopin con los comprimidos fucsia de 400 mg), sospecha de  intercambio de medicamentos con otros residentes posiblemente injusta en este caso (lógicamente se pidieron disculpas)….o no, porque a saber dónde han ido a parar el resto de los comprimidos de color fucsia dispensados en febrero.

Causa: desemblistado de los comprimidos que impide su identificación, falta de isoapariencia, conocimiento con retraso de la medicación dispensada por la oficina de farmacia, intercambio de comprimidos entre residentes (aunque sea el mismo medicamento, dosis, precio)…

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena con la medicación.

Incidente 5.- Omisión de toda la medicación de la cena, el 15/8/2015 (sábado).

Contexto: la historia médica y farmacológica está en poder de enfermería del centro, que no tiene asistencia fines de semana ni festivos a partir de las 16:30, y en estos días la administración de medicamentos la realiza el personal auxiliar.

Consecuencia: posible incumplimiento de tratamiento. No ocurrió  porque la cena se la administró la tutora, que alertó de la ausencia de medicación, a lo que se le contestó que «no tenía nada», y «no sabían qué tenía que tomar». Hubo que esperar para que se localizara de nuevo la medicación (se trajo la preparada para el 17/8 porque, según el personal presente, D. José tampoco tenía preparada medicación para el día siguiente, domingo). La tutora hubo de efectuar comunicación telefónica con la enfermera tal domingo – en pleno tránsito hacia sus vacaciones de verano- y ella le aclaró que sí estaba preparada toda la medicación del fin de semana y posiblemente no se había encontrado. Otro «buen» inicio para las vacaciones de verano. Aclaro «otro»: las vacaciones de 2013 se habían iniciado con la zozobra del improbable ajuste apropipado de la medicación tranquilizante de D. José – post previo-, y las de 2014 se habían empleado parcialmente en la asistencia personal para la rehabilitación de D. José, tras su fractura de cadera, ante la desestimación inicial de la misma por el especialista competente – reconsiderada posteriormente-, incrédulo de que hubiera sido una persona capaz de caminar previamente a la fractura – por su estado -.

Causa: descoordinación entre la personal auxiliar y enfermería

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena.

Otros incidentes ,muy relacionados, de otros residentes del entorno de D. José en estas fechas han sido:

• A la madre de C (situada en la zona de válidos) se le ha encontrado varias veces en su bolsillo la medicación para el Alzheimer, a pesar de que la señora C ha advertido que es necesario verificar que la toma, ya que tiende a esconderla. Posiblemente el problema es que en la zona de válidos se tiene menor supervisión de los residentes, incluso para verificar la toma de medicación.
• Acúmulo de parches de rivastigmina en la señora R.R., tras unos días de observación de empeoramiento de su estado por parte de los familiares, y  detección casual, por dos días seguidos (21 y 22 de junio), de que tenía más de un parche puesto, sin dar importancia al tema, por lo que decidieron hablar con el enfermero. Hay que recordar: ¡Ojo con los parches en personas con Alzheimer!: 1) ellos difícilmente controlan el uso, 2) Puede que la persona que se lo pone y quita no sea la misma 3) La rotación de zonas y costumbres de aplicación de cada cual puede variar, requiere una importante coordinación y comunicación entrelos intervinientes 4) Se han descrito eventos adversos por acúmulo o corte de los mismos, que han conducido a intoxicación e incluso muerte. Los familiares de la señora RR descubrieron los días 21 y 22 de julio que su madre llevaba más de un parche. Esa semana habían alertado al enfermero de que la notaban mal.

Incidente 6.- (¡OJO, que aquí hay que respirar hondo) A principios de julio de 2015: imposibilidad de presentar el informe de salud requerido anualmente por el juez que realiza el seguimiento de la tutela legal, por cierre de todos sus episodios clinicos previos en enero de 2015 (con el cambio de centro de salud) sin actualización paralela en el nuevo centro. En consecuencia se ha desvinculado la medicación que venía recibiendo con los episodios de salud correspondientes. No se subsanó el problema, hasta la solicitud de cambio de médico de cabecera.

Contexto: los tutores legales tienen, entre otras, la responsabilidad de presentar ante el juez que lleva la tutela un inventario económico e informe de salud de la persona tutelada, para lo cual se marcan plazos concretos. El primer informe requerido en el caso de D. José (2012) fue bastante complejo de realizar, y hubo que solicitar prórroga comunicando al juzgado las razones, que no eran otras que la demora y aparente resistencia de la entidad bancaria donde operaba D.  José a proporcionar la información requerida. En posteriores ocasiones no hubo tantos problemas. En esta ocasión, la tutora se encontró el requerimiento en el buzón a principios de julio, a la vuelta de unos días de vacaciones, con parte del plazo ya consumido. El médico de cabecera actual (sustituto desde hace pocos meses) no pudo realizar el informe requerido porque «no podía ver sus episodios clínicos crónicos», y sólo visualizaba los dos episodios agudos atendidos a lo largo del año. El programa que gestiona la historia clínica en los centros de salud es OMI-AP (un servidor por centro de salud) y desde 2013 opera también la receta electrónica, que  se emitía para D. José, por lo que se venía dispensando su medicación sin problema, ya que la información residen en un programa centralizado y único.  La tutora había solicitado consulta con su médico de cabecera el día siguiente de su traslado al nuevo centro para comentar la posible revisión del problema vascular, aún pendiente.

Consecuencia:

• Para su tutora: un dilema personal entre resolver la situación solicitando prórroga con explicación honesta al juzgado, o recurrir a procedimientos extraordinarios de resolución para obtener el informe, con inversión de más esfuerzo y tiempo por su parte, que fueron los optó por realizar, aclarando con el médico de cabecera la situación. En septiembre, como seguía sin resolver la actualización de la historia clínica, y ante las dudas planteadas respecto a quién debía realizar el proceso, hubo de solicitar cambio de médico de cabecera. Con este descubrimiento se percató de la razón por la que había tenido que aclarar al  geriatra aspectos clínicos relacionados con la propuesta de inicio de un tratamiento por parte del geriatra que visita el centro (y que entendía que deberían venir reflejados en su historia), o había tenido reconocer ante el neurólogo en la visita anual que desconocía si existía algún plan para determinar la duración de tratamiento y pertinencia de continuación del ácido fólico que recibía desde el alta de julio de 2014 por folicopenia, aunque ella también entendía que por el tiempo transcurrido se tendría que plantear un seguimiento. También en el proceso de restauración de la historia descubrió alertas no consignadas previamente (por ejemplo a quetiapina) y tratamientos que recibía por los que no se estaba haciendo receta y que venían siendo opacos al sistema sanitario.
• Para D. José: desinformación para el conjunto del sistema de sus problemas de salud y riesgo para él en caso de ser atendido tanto en el hospital como por atención primaria. Desaparecieron también las alertas como la intolerancia al clometiazol.

Causa: programas informáticos poco flexibles y engorrosos en su mantenimiento, fragmentación de la información sanitaria, falta de diligencia en la actualización de la información de nuevos pacientes de cupo, formación de  sustitutos, …

Descubrimiento: la tutora.

Incidente 7.- Más de un año de uso de lactulosa sin la prescripción médica que es de rigor, descubierto la primera semana de septiembre de 2015.

Contexto: en cierto momento, en la anterior residencia, las enfermeras comentaron la tutora que D. José tenía problemas de extreñimiento. Se le prescribieron al parecer laxantes cuyo cobro constaba en las facturas de la farmacia. También figuraba en su estancia hospitalaria de junio de 2014 pero no se emitió ninguna receta en el nuevo centro de salud. Las dosis que se venían administrando no tenían que ver con las del informe hospitalario previo y es poco probable que las necesidades fueran las mismas. La farmacia ha reconocido que dispensaba la lactulosa sin receta habitualmente, a pesar de que es un requisito claro que figura en las características del medicamento tanto en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como en la base de datos Bot (lo que es independiente de su financiación, como en muchos otros fármacos). Y tal requisito tiene su lógica puesto que es un medicamento que debe usarse con precaución en diabéticos y diversas advertencias en la ficha técnica como: «Si se administra la lactulosa a dosis altas o durante un periodo prolongado de tiempo, se deben tener en cuenta las alteraciones habituales del equilibrio hidríco y de electrolitos asociadas a los laxantes«.  Parece una situación común a casi todos los residentes. Su médico de cabecera no le ha dado importancia.

Consecuencias:

• Para su tutora: incoherencias difíciles de explicar al juzgado entre el informe de salud (+ tratamientos) y las facturas de la oficina de farmacia, datos que tiene que aportar en el informe anual a realizar.
• Para D. José: aún más opacidad de información al sistema sanitario, en este caso también de medicamentos que está tomando, y  posibles riesgos para su salud que ningún médico dependiente del sistema podría valorar por desconocimiento. De hecho a lo largo del año ha tenido diversos accidentes escatológicos, el último el 13 de septiembre.

Causa: poco rigor de la farmacia en el cumplimiento de las condiciones de dispensación, la residencia almacena medicamentos no prescritos por el médico y tampoco actúa con rigor,…

Descubrimiento: un médico de atención continuada, en visita al centro, que comprobó la medicación que constaba en historia clínica y la que se decía en la residencia que tomaba, y alertó a la tutora.

Incidente 8.- Omisión de dosis de medicamentos en la comida que se advirtió a la cena pero no a la merienda, 25/9/2015.

Contexto: en horario de cena, al administrar la medicación se descubren las pastillas que corresponderían a la comida en la bandejita.

Consecuencia: omisión de dosis

Causa: despiste.

Descubrimiento: la tutora, a la cena.

D. José. 2/7/2015

Tal vez estos incidentes permitan comprender por qué D. José está atendido por un entorno social y sanitario de locura.

Seguimos empeñados en tomar como objetivo que los fallos del sistema no deriven en ingreso hospitalario, o en un problema que se considere que sea un proceso natural de su vejez, que ya tiene bastante con ella. Y su tutora, igual que Flanagan debía haber cruzado el río pero se ha desparramado por él… así seguiremos hasta llegar al mar de lactulosa al que todos parece que iremos a parar.

Día 15/8/2015:

D. José (pensativo): Y… ¿cuántos años tengo?…

Su hija: ¿Cuántos crees?

D. José: Pues 60 o por ahí.

Su hija: No, papá, tienes 90

D. José: ¡Tantos?!!… (bajó la cabeza y una lágrima rodó por su mejilla)