Suplementos de vitamina D ¿qué hay de nuevo, viejo?

Observen la siguiente gráfica extraída del estudio llamado  “Niveles bajos 25-Hidroxivitamina D y riesgo de diabetes tipo 2: un estudio de cohortes, prospectivo y metanálisis» (Afzal et al, Clin Chem. 2013; 59 (2):381-91) que tenemos el gusto de que incluso nos traduzcan. Reflexionen, aunque sea brevemente, y sean sinceros: ¿considerarían seriamente el incremento de los niveles de vitamina D de los individuos con riesgo de diabetes para minimizar su incidencia al paso de los años? ¿cómo? ¿recomendando tomar el sol sin protector solar? ¡por supuesto que no! Año tras año estamos totalmente prevenidos contra la exposición solar excesiva por el riesgo de cáncer de  piel  que se le asocia, y nos ganaríamos una sonora bronca de los dermatologos. ¿Entonces…? (pregunta retórica, claro, dado el tema que nos ocupa)

Relación entre niveles de vitamina D e incidencia de diabetes

La conclusión a la que se llega es, ni más ni menos, la que está seduciendo a una buena parte de la comunidad científica internacional (y menos científica) ante los nuevos conocimientos sobre la vitamina D. Un atajo mental nos podría llevar a la misma conclusión tras la lectura miles de publicaciones anuales, que se incrementan exponencialmente desde hace unos 8 años, sobre mortalidad en general, cáncer de próstata,  linfoma no Hodking, cáncer de mama,  cáncer de colorrectal, ¿¡melanoma!?,  infecciones respiratorias de neonatos, diabetes gestacional, preeclampsia, bajo peso neonatal, vaginosis bacteriana , brotes de esclerosis múltiple, enfermedad de Chron, lupus,  fertilidad, asma, neumonía comunitaria, degeneración macular relacionado con la edad, riesgo de suicidio, dolor musculoesquelético, Alzheimer, Parkinson, depresión, etc, … sólo por citar unos pocos. Casi nada. En España existe un ensayo clínico registrado para determinar la eficacia de los suplementos de la vitamina D como adyuvantes a la terapia para esclerosis múltiple.

Existen webs dedicadas específicamente a recopilar toda la documentación sobre vitamina D y se han publicado extensas revisiones en prácticamente todas las revistas científicas de renombre entre las que podemos destacar, por su proximidad, una multidisciplinar española, y por su exhaustividad y vigencia, una de Mayo Clinic Proceedings, además de diversas guías, fundamentalmente internacionales. Los efectos extraóseos o “no clásicos” de la vitamina D, con el atractivo del descubrimiento de sus propiedades antiangiogénicas e inmunomoduladoras, la variabilidad genética de los receptores y la constatación de altos grados de deficiencias en países del primer mundo son las razones  que han despertado todo este interés.

A nadie se le escapa que, si de un novedoso medicamento de costosa investigación se tratara, con expectativa de proporcionar sustanciosas ganancias a alguna empresa farmacéutica a costa del erario público, la susodicha empresa hubiera desplegado tal maquinaria de difusión y persuasión a profesionales sanitarios que, a estas alturas, los Farmacéuticos de Atención Primaria ya hubiéramos publicado unos cuantos boletines, solicitado unas cuantas charlas aclaratorias o realizado alguna que otra hoja de evaluación. Pero no, ninguna empresa nos presiona. Al contrario, parece no interesa remover el tema, lo que tal vez podría dar explicación al hecho de que en España la información y la disponibilidad de suplementos de vitamina D es más bien exigua, y que ni los médicos de AP del norte ni los del sur se han sentido durante estos años preocupados ni conocedores de la que parece un cierto problema, también nacional (la deficiencia generalizada de vitamina D). En USA, por el contrario, tal vez por contar con un importante mercado de medicamentos OTC, las ventas de vitamina D se han multiplicado por 100 en 8 años, y las solicitudes de medidas de niveles de 25-hidroxivitamina D o calcidiol (metabolito marcador del estatus del individuo) se han multiplicado entre un 50 a 90 %, tanto en Norteamérica como en otros países anglosajones, llegando al punto de ser motivo de llamamiento de atención por el peligro del sobrediagnóstico y sobretratamiento en personas sanas.

La realidad es que, a pesar de las relaciones epidemiológicas descritas, los suplementos de vitamina D parecen lejos de demostrar todos los beneficios que se les espera y se clama por la obtención de pruebas científicas apropiadas para ellos, discutiéndose además la necesidad de aclarar si los niveles bajos de vitamina D son  consecuencia o causa de enfermedad. Existen paralelamente apasionadas discrepancias entre los organismos o sociedades que emanan recomendaciones acerca de los niveles adecuados para mantener la salud humana. En 2011 Cochrane publicó una revisión confirmatoria de la relación protectora de mortalidad del colecalciferol en adultos, mientras que algunos por aquel tiempo aún nos habíamos quedado en los beneficios óseos de los suplementos de vitamina D,  y en el papel preventivo de caídas de personas mayores (que, por cierto, no hemos logrado demostrar en España,) cuestiones ambas que suscitan todavía muchas dudas en general. Voy a seguir, de todos modos, metiendo el dedo en el ojo mencionando un peculiar ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que analiza la alteración de la expresión genética en sujetos jóvenes y sanos, en función de sus niveles de vitamina D, y su posibilidad de corrección tras la administración de colecalciferol (400 UI o 2000UI/día, durante dos meses) concluyendo: “Our data suggest that any improvement in vitamin D status will significantly affect expression of genes that have a wide variety of biologic functions of more than 160 pathways linked to cancer, autoimmune disorders and cardiovascular disease with have been associated with vitamin D deficiency.” De nuevo podríamos echar nuestra imaginación a volar, elucubrando si no tendremos ante nuestras mismísimas narices la terapia génica más genuina y, lo que es incluso más increíble, además ¡barata! (dedicado a los amantes de la farmacoeconomía).

Al margen de sus pretendidas posibilidades terapéuticas, desde el punto de vista estrictamente farmacológico y galénico, los suplementos de vitamina D son en sí mismos todo un reto aunque parezca lo contrario. Se trata de fármacos con el objetivo de convertirse en una verdadera hormona (más que vitamina) para los que nuestro organismo ya tiene una ruta, organizada, con sus filtros, anclajes, secuestros y respuestas, existiendo muchos factores exógenos y endógenos que podrían alterar este proceso. Si lográsemos ir aclarando las dudas que subyacen, podríamos obtener las claves para resolver otras en su diseño como fármacos y que, curiosamente, no se han explorado con método, tales como: la sustancia más apropiada para actuar como suplemento, la formulación galénica óptima y la posología ideal, tal vez diferenciado según grupos poblacionales e incluso momento del año. Hasta que no dispongamos del fármaco-suplemento más apropiado y de una buena información acerca de la posología y condiciones de administración ideal, es imposible diseñar un buen estudio que nos resuelva la efectividad de los suplementos de vitamina D. Por ejemplo: ¿cómo se puede pretender  aclarar en un estudio la eficacia en corrección de niveles mezclando distintos tipos y formas de administración de vitamina D, sin la debida discusión de estas circunstancias? Efectivamente, sabemos que la eficacia: 1) es distinta si se toma con o sin comidas (a recordar: Fosavance y Androvance se tienen que tomar en ayunas, la peor recomendación posible para asegurar la eficacia de la vitamina D, y ello es así por condicionamiento de la asociación con el alendronato), 2) puede no ser equivalente tomar vitamina con dosis diaria que la misma dosis diaria multiplicada por 7 administrada semanalmente 3) puede no ser equivalente la vehiculización acuosa y oleosa (en realidad no tenemos ni idea).Tendremos que ser los farmacéuticos, por competencia profesional, los que tengamos que supervisar la aclaración de estos temas, ya que en este caso la industria – y parece que también la administración – no están, ni se les espera.

Mientras tanto, intentaré puntualizar brevemente, más por necesaria sensatez que por disponibilidad de evidencia científica, alguna cuestión más allá de lo que he plasmado en mis recomendaciones ya publicadas (que, por supuesto, os invito a leer, aunque sólo se refiere a adultos):

Ø      Una cuestión es demostrar que los niveles plasmáticos de vitamina D bajos se relacionan con enfermedad, otra que un aumento los niveles plasmáticos de vitamina D corrige la tendencia a enfermedad y otra muy distinta que la administración de suplementos de vitamina D corrigen la tendencia de enfermedad, aunque medie la demostración que la administración de suplementos sí mejora el estatus vitamínico del individuo. La aplicación de una o múltiples reglas transitivas supone violar los fundamentos de la “medicina basada en la evidencia”.

Ø      Parece lógico, en todo caso, que se aseguren unos niveles apropiados (al menos 20 ng/mL son deseables), aunque sólo se recomienda realizar screening en población de riesgo. Las guías publicadas (ej. la de US Endocrine Society) aclaran la población posiblemente candidata. La corrección se puede hacer con suplementos, pero también con exposición solar controlada.

Ø      El colecalciferol es el chusinguay por la información disponible de beneficio-riesgo.

Ø      El calcidiol (Hidroferol®) es medicamento recomendado para tratar hipovitaminosis en adultos por tradición en España, del que se desconoce su relación beneficio- riesgo comparado con el colecalciferol. Existen datos recientes de comunicaciones al sistema español de farmacovigilancia por su riesgo de toxicidad. Nuestra “biblia”, Martindale®, no recomienda el uso de metabolitos de vitamina D frente a las vitaminas naturales, lo que debería plantear objeciones muy fundadas a algunas recomendaciones del tratamiento de hipovitaminosis planteado por la  guía de la Sociedad Española de Reumatologia. Por otro lado, habría de aclararse si su administración podría falsear la interpretación en la lectura de los niveles plasmáticos de vitamina D, que precisamente monitorizan el calcidiol, cuando estos niveles interesan fundamentalmente como indicadores de la disponibilidad o no de la vitamina biológicamente activa, el calcitriol.

Ø      No podemos olvidar a ciertas poblaciones que deben tener consideraciones especiales respecto a la vitamina D, cuya suplementación debería además ser verificada en su eficacia con niveles plasmáticos de seguimiento:

• Personas con riesgo de osteoporosis, o bien con la enfermedad ya diagnosticada y a tratamiento. Los niveles bajos de vitamina D se relacionan con el fracaso de antirresortivos.
• Obesos, por sus mayores requerimientos
• Embarazo, especialmente de mujeres de piel oscura (pese a las ideas  preconcebidas sin aval epidemiológico en nuestro país)
• Niños con lactancia materna o fórmulas nutricionales infantiles insuficientes.
• VIH: por las interacciones de algunos antirretrovirales, así como por el riesgo óseo conocido de esta población. Parece que, disponiendo de medicación tan sofisticada para estos pacientes, ante un hallazgo de osteomalacia evidente los internistas se olvidan que el déficit de vitamina D es la causa más probable, y un simple y barato suplemento apropiadamente dosificado es la solución.

A partir de aquí, el suspense continúa.