No me chilles que no te veo

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The disease “never stole his ability to recognize those that were closest to him, nor took command of his central-gentle-life affirming core personality. It took enough, but not that

Walker Pearman, sobrino de Gene Whilder a su muerte, según reseña periodística de Carleen Wild

Gene Whilder ha fallecido víctima del Alzheimer viendo cumplido su deseo de que no se revelara su enfermedad, para no verse estigmatizado ni defraudar la imagen que de él tenían sus admiradores.

Menos suerte parece haber tenido Vicente, el anciano “caido” en situación indigna cuya imagen, publicada por el diario el Mundo, nos ha conmovido casi a la par, a lo que Mónica Oltra ha salido al paso anunciando una enternecedora medida: se investigará y tomarán las medidas necesarias contra el osado fotógrafo, al parecer un trabajador del centro. Nos han intentado convencer que el problema es la falta de personal, así que los sindicatos han pedido más trabajadores, y el director del centro, que parece que ya sabía del caso, ha dimitido acosado por el escándalo. Los comentarios han llovido de lo más variopinto: unos piden morir antes de entrar en una residencia, otros se preguntan por qué se pagan tantos millones por la TVV, otros que qué pasa con las voluntades anticipadas, e incluso que se lleve la familia al señor a su casa, unos se escandalizan por haber difundido la foto y los otros lo agradecen, porque así saben cómo se invierten sus impuestos.

Y ustedes perdonarán la osadía de discrepar del clamor único, pero la foto que presentan como prueba de caída en absoluto me parece tal. Sí me parece la prueba de una HUÍDA, concretamente una huida frustrada por un mal enganche de su pierna cuando casi lo había conseguido. Y en realidad es un afortunado porque parece que muchos ancianos –nunca sabremos cuántos, 5 por 1000 según SEGG– mueren en estas circunstancias colgados por el cuello o por compresión torácica. Aquí tienen más ejemplos, también con foto. Y si, por un  instante (tranquilos, puede ser breve), nos ponemos en su piel, podremos entender sus razones: estaba atado, obviamente en contra de su voluntad, puesto que el esfuerzo  que aparentemente realizó hasta zafarse de su situación, dado su frágil estado físico, tuvo que ser inmenso. No sabemos nada de si estaba orientado termporoespacialmente, ni de su estado mental previo pero sí que tenía su objetivo bien claro: huir de su situación indigna, en la que además se vería obligado a aguantarse las ganas de orinar y defecar, o en su defecto, dormir sumergido de sus propias orinas y heces, si es que no lo estaba ya. Es la imagen de una persona desesperada.

Y nos pretenden convencer que es prueba de falta de personal, … ¿para…?  Yo lo que veo claramente es un problema de procedimientos de trabajo, de humanidad, de respeto a los deseos de un ciudadano que no es, ni mucho menos, de segunda categoría.

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores se ha pronunciado en el mismo sentido.

En todo caso, nos surge un mar de dudas de lo que le llevó a esa situación:

 ¿Valoró el médico la movilidad del señor antes de decidir  la aplicación de la contención? ¿Le preguntó por su voluntad y conformidad, y tramitó el consentimiento informado? ¿Se lo prescribió, siquiera, un médico? ¿ estaban debidamente registradas las condiciones de uso? ¿Se respetaron? ¿No hubiera sido menos arriesgado dejarle sin barras ni cinturón, con la cama baja, para que pudiera ir al baño, ya que no había personal (al parecer) para aistirle? ¿estaba informada la familia, o fueron ellos precisamente los que decidieron y la residencia  otorgó?

Y luego está lo de la difusión de la foto claro, vulnerando flagrantemente la LOPD y el derecho a la intimidad del buen hombre. Aunque cabría preguntarse también, si estando en tal situación, el señor no hubiera consentido,  e incluso rogado, que se difundiera, para que todo el mundo estuviera al tanto de su infortunio. La familia ha denunciado a diversos medios por atentado contra el honor del anciano. Aquí también estaría en juego el interés publico tal vez, cuyos fondos subvencionan la residencia.

Desde que D. José (91 años, demencia degenerativa primaria) ha necesitado apoyo de cuidados por terceros, bien sea de sanitarios o de servicios sociales, el uso de contenciones impuestas (al principio físicas y últimamente químicas) ha sido sin duda alguna el problema dominante en su calidad de vida, y un gran calvario para su  tutora legal, consciente de la voluntad de su tutelado y de los grandes riesgos que le suponían. “Cuidando al cuidador” le dicen. Por las contenciones físicas impuestas, D. José sufrió una úlcera de talón tras un ingreso hospitalario que precisó  5 meses de curas y recurrió posteriormente, un atrapamiento en las barras de la cama  que precisó asistencia urgente, una caída tras huir precipitadamente después de luchar por liberarse de una silla limitante… Ya no cuela eso de que “es en su beneficio”. Y esta es sólo una de las “anécdotas”:

Durante un ingreso hospitalario, y después de una tarde de sábado en la que hubo de aclararse debidamente a diversos profesionales (auxiliar, enfermera, neurólogo) que D. José no consientía en ser atado, llegó la noche sin posibilidad de acompañamiento familiar, lo que no pareció problema pues D. José se veía tranquilo. A eso de la 1 de la madrugada D. José apareció caminando en el control de enfermería. Había saltado las barras de la cama (que son norma de la casa), y salvado prácticamente todo el pasillo de la planta sin que nadie se percatara, se presupone que en silencio. No es difícil imaginar la escena siguiente: fue deportado a su habitación, al parecer enfadado, “y lanzó el pañal con heces contra la pared”, se le contuvo atándole las muñecas a las barras de la cama y “se pasó toda la noche gritando y no dejó dormir a los demás”. Sus muñecas ocultas bajo la sábana.

La familia sabe que algo que irrita particularmente a D. José es tener el pañal sucio. En tal caso hace todo lo posible por quitárselo, rasga el calzón y el pañal si es preciso y se calma milagrosamente una vez cambiado y limpio. También carece de destreza ya para usar el avisador, y sólo vocea si tiene algún problema que requiera asistencia. Así que parece que su intención era clara: avisar que necesitaba cambio o se encontraba incómodo con el que tenía por haberse ensuciado.

Nadie llamó a la familia, nadie le preguntó si necesitaba algo, simplemente lo ataron, con su visible oposición y su audible protesta cuyas razones parece que no interesaron a nadie. También se hizo caso omiso a la advertencia del médico de guardia reflejada en la historia clínica de que el anciano, por medio de su tutora, había manifestado rechazo a contenciones. Ni se dio comunicación al juzgado, según figura en el protocolo del hospital. Cuando su tutora se asomó a la habitación, muy temprano por la  mañana del domingo, antes de iniciar su guardia laboral,  lo primero que él le dijo fue:

-“Una tijera”

-” ¿El qué…, qué dices?”

-“Una tijera”

-“¿Dices una tijera? ¿para qué?”

Y allí, debajo de la sábana estaba la causa: para cortar las sujeciones. Y se las retiró, claro.

-“¿Ahora estás bien?”

-“Sí, ahora sí.”

D.  José cruzó las manos sobre su pecho y cerró los ojos para dormir. Aún no eran las 8 de la mañana. Y allí se quedó ella con el corazón encogido, contemplando al hombre que -siendo muy pequeña-  consideraba el más fuerte del mundo, e intentando borrar de su mente la imagen de noche de angustia. Poco tiempo pudo quedarse, porque tenía que irse a trabajar.

A día de hoy sigue siendo un misterio la razón por la que no se le puso una mordaza. Al menos hubiera sido más cómodo para los demás.

Y, por cierto, en la residencia en la que vive D. José (pública) está terminantemente “prohibido hacer fotos en todo el recinto”. La opinión del residente (o representante en su caso) no importa. Tendremos que pensar que algo tienen que ocultar.

Aquí es donde uno se acuerda del lema de la campaña francesa “La sujeción que ata anula la confianza en la mano que cura”. ¿En serio queremos más personas y que perpetúen los mismos procedimientos de trabajo? Nos empeñamos en que las personas como Gene Whilder, D. Jose y (suponemos) Vicente, tienen que asumir el beneficio de las contenciones que se les aplican, y la realidad es que lo único que se logra con ellas en generar conflitos que se engrandecen conforme pasa el tiempo, porque ellos  no pierden la memoria emocional. Jamás deberíamos esperar su confianza hacia las “batas blancas” si una sola vez se han sentido mal tratados por ellas. Luego dicen que los ancianos “se agitan” en los hospitales.

Y ahora podemos cerrar los ojos, olvidar la desagradable escena, y pensar que esto no ha sido más que un mal sueño de una noche verano. Shss….Ya pensaremos lo que hacemos cuando despertemos.

Para quien esté interesado en las sujeciones químicas, pronto pueden recibir formación en el simposium organizado el próximo día 21 por la Fundación María Wolff.


Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

bacteria

En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

urocultivo

En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

 pk mic

Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).


Historia de una caída en residencia social (noviembre 2014)

“No son los golpes ni las caídas las que hacen fracasar al hombre;sino su falta de voluntad para levantarse y seguir adelante”
Anónimo

-¡Un médico, un médico!

-Yo soy médico, tranquilícese, ¿qué pasa?

-¡Ahhh, otro, otro, están por todas partes!

SKT (@sketchproduce), 26 de abril de 2013

 

Jueves 6 de noviembre de madrugada (6 de la mañana): encuentran caído a D. José en el baño geriátrico situado en el fondo del pasillo de su planta (1ª),  en la residencia geriátrica que es ahora su hogar. La 1ª planta es la de los residentes sujetos a mayor supervisión.

 Los antecedentes deben explicarse con calma.

D. José y su familia conocían desde 2007 del padecimiento de isquemia crónica en extremidades inferiores (claudicación intermitente grado IIb) del que se había dado de alta para seguimiento por su médico de familia en el servicio de cirugía vascular, por no considerarlo candidato a intervenciones agresivas. En sus tiempos estuvo a tratamiento con Hemovás®. La claudicación intermitente dejó de preocupar a D. José tras padecer un infarto de miocardio en 2008, posiblemente porque comenzó un tratamiento de doble antiagregación (clopidogrel 75 mg + ácido acetil salicílico 100 mg). En octubre de 2013 se le suspendió el primero de los antiagregantes. Además, desde marzo de 2012 tiene pautado bisoprolol 2,5 mg, como tratamiento de episodios de fibrilación auricular paroxística, con dudoso diagnóstico,  ya que no hubo manera de realizar un Holter a D. José en aquellos momentos, y además estaba a tratamiento con galantamina – que se suspendió.

Durante el último año, al menos una vez le había llamado al personal de la residencia la atención el color violáceo en manos (18/11/2013), atribuyéndose al frío. En octubre de 2014, en la residencia se han fijado durante el vestido y aseo que esa llamativa tonalidad se observa por momentos también en sus pies y piernas, y lo han considerado motivo de consulta médica. El 2 de noviembre la enfermera del geriátrico comentó con la tutora de D. José tal cuestión, aclarando que en “días previos” se había “hablado” con su médico de cabecera,  y ésta había opinado que tal vez habría que replantearse el tratamiento con betabloqueante, aunque el tema había quedado en expectativa de observación y evolución los siguientes días.

batman ancianoA primera hora de la mañana del día 5 de noviembre  se comunicó a la tutora de D. José desde la residencia que se le observaba las manos muy violáceas y que, puestos en comunicación telefónica con su médico de AP, ésta había considerado que lo oportuno era llevarlo a urgencias del hospital local de referencia (sin servicio de cirugía vascular), porque la tramitación de una consulta de cardiólogo demoraría mucho la atención. A modo de curiosidad, la tutora de D. José estaba disfrutando de sus últimos días de sus vacaciones anuales, disfrute consistente en cuidar de su hijo menor de edad, a reposo absoluto por una muy reciente intervención quirúrgica. Como paso lógico solicitó que, previamente a la derivación a urgencias, se requiriera por lo menos visita una domiciliaria a la médico de cabecera. Tras contactar con ella, la médico le aclaró que ya había ido a ver a D. José el 23 de octubre (primera noticia para la tutora), y que consideraba que cualquier cambio de tratamiento (por ejemplo suspensión del bisoprolol) tendría que ser valorado por un especialista (por ejemplo, cardiólogo). Por insistencia de la tutora, la médico de  cabecera fue a ver a D. José  de nuevo a última hora de ese día, y manifestó encontrarlo peor que en la visita previa del 23 de octubre, reafirmándose pues en la decisión de derivar a las urgencias de hospital local.

La tutora hubo de movilizarse para procurar a su hijo el debido cuidado mientras acudía a acompañar a D. José.

En urgencias del hospital local, afortunadamente la atención no se demoró demasiado. En un par de horas, la médico de urgencias lo exploró, valoró, realizó analítica, ECG y consideró que el padecimiento de D. José era crónico y no agudo, por lo cual no procedía derivación a hospital de nivel superior por situación urgente (hospital que sí contaría con servicio de cirugía vascular), emplazando en el informe de alta al médico de cabecera para que solicitase consulta con el especialista en vascular -que pasa visita en el área un día a la semana-, sin realizar cambios respecto a la medicación que llevaba previamente. El informe de alta emitido, en cualquier caso, contenía datos erróneos en el apartado de la “medicación previa”, ya que sobran cuatro medicamentos y faltan tres: en realidad se ha reflejado el tratamiento que llevaba hace 6 meses, último ingreso de hospital, sin tener en cuenta las modicaciones de tratamiento realizadas posteriormente en el centro concertado de media estancia, asistido por geriatras, al que se le había derivado a D. José para rehabilitación, y cuyos informes al parecer son opacos informáticamente al hospital local .

 En resumen: médico de cabecera contento por traslado de responsabilidad al hospital, médico de urgencias contento por devolución de responsabilidad a médico de cabecera, personal de la residencia contento por tener atendido al anciano, una consulta para solucionar el problema de salud en ciernes (plazo indeterminado), un informe de alta con información que pudiera ocasionar confusión en cuanto el tratamiento a seguir, nieto desesperado esperando por su madre, hija de D. José (y tutora) con herpes crónico en brote en plenas vacaciones…

¿y D. José? Pues en urgencias se alteró como hacía tiempo que no lo hacía: primero se quiso marchar porque no entendió qué hacía allí, aunque cejó en su empeño cuando llegó su tutora a acompañarlo, le desvistieron, se dedicó a vigilar con suspicacia todo lo que ocurría alrededor, peleó con su pañal hasta quitárselo, se agarró desesperadamente a las barras de la camilla cuando intentaron volver a vestirle estando echado, oponiéndose hasta rasgar su camiseta, y por fin, una vez sentado, se logró su colaboración.  De vuelta al geriátrico volvió a mostrarse intranquilo. Y por la noche hizo lo que hacía meses que no hacía: levantarse (váyase a saber a qué hora), salir de la cama – se supone que sorteando las barras- saltando desde una altura de cama pensada para la comodidad de trabajo de las auxiliares, no para que los residentes no caigan de altura, recorrer el pasillo a oscuras sin apoyo, y acabar en el “baño geriátrico”, donde se almacenan todo tipo de enseres de trabajo: pañales, carritos, geles, sillas para la ducha… En torno a la cena del día 6 de noviembre aún no había recuperado su normalidad: para ir a su habitación en lugar de caminar hacia delante se le ocurrió caminar hacia atrás (primera vez que se le observa tal originalidad). Tras un rato acompañado por su nieto – al que hubo de procurársele una silla de ruedas – y su hija,  pareció más tranquilo (ya veremos).

 A nota de curiosidad: el baño geriátrico sólo cierra con manilla simple, y D. José ya se había colado alguna que otra vez en él. En una ocasión (16/1/2014) descolocó los enseres allí almacenados, por lo que  los responsables del centro hicieron fotos para demostrar la inconveniencia de su comportamiento, otras vez al menos se le encontró caído (18/3/2014) y otras simplemente enredando. Por tal razón su tutora solicitó el 31/3/2014 que se procurara la debida seguridad en los lugares accesibles a los residentes y, efectivamente,  se puso remedio a los intentos de intrusión en el baño geriátrico de la 1ª planta pegando un cartel (véase la foto). Posiblemente con la oscuridad D. José no se percató de la advertencia, claro.  

IMG_20141106_190620 baño geriatrico  ¡Ojo!: el 100% de los residentes de la 1ª planta tienen algún problema físico para acceder o problema para comprender el significado del avisoDibujo bis

La seguridad en el geriátrico está evidentemente resuelta. Los problemas del sistema sanitario parece tener más solución más compleja.

Milagrosamente parece que D. José no ha sufrido ningún daño físico importante, y sigue jugando con su nieto: http://youtu.be/N_hnfGQL4qg.

 


Anotación de psicotropos en “libro recetario”…¿por…? ¿para…?

Si te dan el papel pautado, utiliza el otro lado

Juan Ramón Jiménez (1881-1958)

Parece cuestión de otros tiempos, pero sí, así es: la Agencia del Medicamento y Productos Sanitarios  ha recordado, en la nota informativa con referencia ICM 01/2013, que los psicotropos relacionados en el Anexo 1 del RD 2829/1977 tienen que seguir anotándose en el libro recetario. Este Real Decreto es “por el que se regulan las sustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fiscalización e inspección de su fabricación, distribución, prescripción y dispensación”, que aún sigue en vigor. Los requisitos de control con este tipo de medicamentos también se contemplan en el RD de receta médica de 2010 pero, hasta entrado el siglo XXI, no se han habilitado procedimientos para que el libro recetario sea electrónico en comunidades como Madrid, Aragón, Valencia, …

Algunos profesionales sanitarios levantan la ceja cuando se les explican los controles que nos vemos obligados a supervisar los farmacéuticos para garantizar un uso adecuado (y lícito) de psicotropos, según legislación y acuerdos internacionales, en vigor desde hace muchos años. Y parece hasta increible que exista tal sistema de control, si se observa la deriva creciente de uso en España, aparentemente imparable y desbocada. Las estrategias de deshabituación parecen resultar ciertamente penosas para nuestra estructura sanitaria.

Podemos recordar la implicación de psicotropos en casos delictivos mediáticos recientes para percatarnos de que la banalización del uso y de su disponibilidad tiene graves consecuencias:

  • caso Bretón (Ruth y José): se le juzga entre otras cosas por “…si camino de la finca de Las Quemadillas suministró tranquilizantes a los pequeños para facilitar su adormecimiento total y/o su muerte”
  • caso Asunta: “los análisis demuestran que Asunta recibió una dosis letal de ansiolítico”
  • Pederasta de Ciudad Lineal: “El presunto pederasta de Ciudad lineal narcotizaba a las menores con orfidales”

Realmente estos casos son simplemente una gota en el mar: los psicotropos están vinculados con una gran variedad de delitos, desde violaciones hasta robos, pasando por tráfico de sustancias prohibidas y falsificación de recetas . La implicación de profesionales sanitarios en estos delitos/faltas está fuertemente castigada. No hay excusa posible para que un profesional alegue desconocimiento de la legislación que se aplica a psicotropos, ni de las consecuencias que supone sortearla.

En otro plano distinto, los psicotropos son protagonistas de gran número de  intoxicaciones medicamentosas, posiblemente por la disponibilidad y preferencia de uso en intentos autolíticos. La intoxicaciones en niños son especialmente preocupantes y confirman la baja percepción del riesgo en el hogar.

Las consecuencias de la inducción del uso en ancianos, muchas veces para “facilitar” su “cuidado”, por emplear un eufemismo, tiene consecuencias devastadoras:  caídas fracturas de cadera (atribución estimada en España de un 8,2%), traumatismos en general,  enfermedad de Alzheimer… De hecho los pacientes ancianos atendidos por traumatismos en urgencias tienen más probabilidad de ser usuarios de benzodiacepinas y además estar institucionalizados.

Por tanto, ¿precisan controles? Parece que sí, indudablemente. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, dependiente de la ONU, tiene un apartado de trabajo dedicado específicamente a la circulación internacional y evolución en consumo de los psicotropos, emitiendo informes anualmente. Otra cuestión es si los procedimientos de control actuales para el uso lícito tiene alguna utilidad determinante, o si las fisuras del sistema los convierten en inútiles en la práctica.

Pensemos ahora en la cantidad de psicotropos que se mueven en una residencia geriátrica: si, tomando datos disponibles, un 66% de institucionalizados reciben medicación psicotrópica, en una residencia sin servicio de farmacia, con 100 residentes, y suponiendo que sus envases estén a medio consumo (aprox. 15 comprimidos por persona), la persona que prepara la medicación tiene a su alcance diariamente y distribuye ¡990 comprimidos de distintos psicotropos!

D. José es un señor ingresado en residencia geriátrica. El 24 de abril de 2014 pudo ser víctima de un error de medicación con un psicotropo a la cena, consistente en la administración de doble dosis de la prescrita, aunque ese día al menos no le alcanzó porque lo descubrió su familiar. D. José tenía prescrito alprazolam 0,25 mg , que todos los días se le administraba con un comprimido blanco y redondo. El día 20 de abril tenía en el pastillero un comprimido rosa con inscripción UPJOHN55 que se puede identificar perfectamente con Trankimazin 0,5 mg, a pesar de haber sido desemblistada.  No obstante, el familiar no estaba al desayuno, momento en el que también tenia prescrito medio comprimido de alprazolam 0,25.tranquimazin descripcion

Medicación de D. José a la cena (20/4/2014)

Medicación de D. José a la cena (24/4/2014)

  ¿Cómo llegó este comprimido al pastillero de D.José si lo prescrito (y dispensado por la farmacia según la factura) era alprazolam 0,25 mg?

Comprimidos sobrantes de D. José, por suspensión de tratamiento el 28/5/2014

Comprimidos sobrantes de D. José, por suspensión de tratamiento el 28/5/2014

La explicación ofrecida por la enfermera a la pregunta fue que “la farmacia puede haber dispensado otro genérico distinto, pero también es alprazolam 0,25“. Craso error: aunque la equivalencia en la apariencia de genéricos no se logra, al menos en este medicamento se viene respetando el color de los comprimidos respecto al de referencia (Trankimazin).

 La explicación puede tener varias respuestas. La compartición de medicación entre residentes que tienen el mismo tratamiento es la menos probable, ya que parece que se ha mermado considerablemente desde que el RD 16/2012 obliga a que los antiguos “pensionistas” tengan que aportar en la compra de sus medicamentos, entregándose en las farmacias, además, a cada residente su propia factura, por lo que originaría protestas. Lo que sí parece plausible es la existencia de un “botiquín” de medicamentos variados, ya que en el geriátrico de D. José se practica – y se reconoce sin pudor- la recogida de los medicamentos remanentes de residentes, por fallecimiento o suspensión de tratamiento, para “reciclado”, con permiso del usuario que lo ha pagado, obviamente. De hecho, tras la suspensión del tratamiento de alprazolam de D. José, en octubre a su tutora se le entregó la medicación sobrante, y ante el comentario de que se tiraría el alprazolam en punto limpio, se requirió su donación para el botiquín del centro, o aprovechamiento en otro usuario. No obstante… alprazolam es un psicotropo .
Aplicando la proporción citada en bibliografía de residentes con psicotropos, en una residencia con las características de la de D. José (82 residentes), un enfermero/a tiene más de 800 comprimidos para distribuir o mantener en el cajetín de cada residente, mientras que la administración la realiza al día siguiente otro enfermero/a distinto, con la medicación desemblistada, como se puede ver.  ¿Es posible que una sola persona pueda controlar esta cantidad de medicación hasta el punto de percatarse  de errores, pérdidas o “desapariciones misteriosas”?

En la Orden de 14 de enero de 1981 por la que se desarrolla el RD 2829/1977, se especifica que no se permitirá la existencia de sustancias psicotrópicas en los botiquines de urgencias y además “NO SE PERMITIRA LA EXISTENCIA EN EL HOSPITAL DE SUSTANCIAS PSICOTROPICAS FUERA DE LOS SERVICIOS FARMACEUTICOS. DE IGUAL MODO NO SE PERMITIRA LA EXISTENCIA DE TALES SUSTANCIAS, EN AQUELLOS CENTROS HOSPITALARIOS QUE CAREZCAN DE SERVICIO FARMACEUTICO”.  El resto de “centros” ni se contemplan, pero estarían implícitamente desautorizados para la creación de botiquines con este tipo de sustancias. En 2014 parece que la realidad ha superado ampliamente la imaginación del legislador  de hace 33 años, y se ha complicado las situaciones en las que se requeriría el control de los acúmulos más voluminosos de psicotropos .  De hecho,el unico control de psicotropos en residencias geriátricas sin servicio de farmacia (inmensa mayoría en España) y suministradas por oficinas de farmacia, en la práctica, es el apunte de libro recetario.

Se supone, por tanto,  que D. José tenía su dispensación de alprazolam 0,25 apuntada en el libro recetario, lo mismo que lo habría tenido el residente que “donó” el Trankimazín 0,5 que se colocó en el pastillero de D. José. De igual modo, alguna otra persona tenía asignados los tranquilizantes que posiblemente le dieron a Ruth y José, a Asunta, y a las víctimas del pederasta de Ciudad Lineal. Seamos sinceros, aparte de los fines meramente estadísticos, tanto apunte… ¿previene algo…?

Que la sociedad y las instituciones se rasguen las vestiduras por incumplimiento de “protocolos” es muy loable, pero también deberíamos preocuparnos de lo escandaloso que resulta el incumplimiento de la legislación más básica. Cuando no, de lo inútil que parece en la práctica.