Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

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En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

urocultivo

En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

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Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).

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Que no nos quite el sueño la estatina a los 80

“Conquistar sin riesgo, es triunfar sin gloria”.

Pierre Corneille, dramaturgo francés (1606-1684)

“A los que ponéis “haber” en lugar de “a ver”. Deberíais hirviendo si solucionáis ese problema”.

León (@leonburrera). 1 febrero 2012

disyuntivaEl uso de estatinas en octogenarios es una cuestión digamos que “delicada”, o al menos controvertida. De entrada, la asociación de mortalidad y niveles de colesterol en ancianos tiene un comportamiento peculiar, puesto que guarda una relación en forma de J o de U: niveles muy bajos o muy altos se relacionan con más muertes, por lo que la pertinencia de bajada de concentraciones de colesterol “cuanto más mejor” ya resulta cuestionable. A ello se agrega que existen pocas pruebas científicas de una favorable relación beneficio/riesgo en ancianos, destacando en todo caso el ensayo clínico PROSPER, que tampoco aclara demasiado al caso que nos ocupa, ya que la edad límite de la población incluida fue de 82 años.

El debate se mitiga con el posicionamiento de las guías de práctica clínica (GPC) destacando, por su actualidad, la GPC de NICE (julio/2014), que también se hace eco de la controversia del abordaje de modificaciones lipídicas en prevención cardiovascular primaria y secundaria en ancianos (octogenarios o no), mencionando además las dudas que subyacen sobre el papel de las estatinas en la prevención o promoción de enfermedades propias de la edad avanzada, tales como demencia, enfermedad de Parkinson o degeneración macular. En prevención cardiovascular secundaria, de hecho, ni existe debate, y la correspondiente GPC de NICE (actualizada en 2013) considera que se debe prescribir una estatina a dosis altas sin más restricción que la intolerancia, o interacción con otros medicamentos. En general, la utilidad de estatinas en prevención secundaria de ancianos se justifica con un metanálisis con metodología bayesiana, que concluyó que el uso de estatinas previene con relevancia clínica la mortalidad coronaria, IAM no fatal, necesidad de revascularizacion e ictus, siendo el NNT para salvar una vida de 28 a los cinco años. La discriminación de tratamiento por razones de edad no resulta admisible. No obstante, sigue sin despejar la cuestión en octogenarios, ya que se trata de un análisis realizado a partir de la población de 65 a 82 años incluida en varios estudios. Y en algún estudio observacional de ajuste farmacológico de prevención secundaria de IAM a las GPC en una cohorte españolas de octogenarios, se resalta la insuficiencia del uso de estatina en estos pacientes (47,6%).

D. José es un anciano sano de 82 años, en su peso, sin hábitos tóxicos, sin diabetes, sin hipertensión, con cifras de colesterol normales . El único problema de salud que tenía era claudicación intermitente de extremidades inferiores de reciente diagnóstico, seguido por el Servicio de Cirugía Vascular, en expectativa de una prueba de confirmación, problema que le angustiaba por interferir con su movilidad diaria. En 2008, tras “sentarle mal el desayuno” durante dos días consecutivos, acudió conduciendo su propio coche al médico de cabecera que, tras realizar electrocardiograma, lo derivó a urgencias del hospital de referencia. Se diagnosticó de síndrome coronario agudo anterior con elevación de ST, que requirió ingreso en UVI. Al alta se le prescribió como tratamiento preventivo: fluvastatina de liberación retardada 80 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, clopidogrel 75 mg /día, Nitroglicerina en parche 10 mg/d, y omeprazol 20mg/día, sin establecimiento de revisiones posteriores por cardiología.

Al año siguiente, se le diagnosticó de una incipiente demencia senil de posible causa vascular, pautándosele galantamina, con seguimiento anual por neurología.

De esta manera, en menos de un año, D. José pasó a ser una persona sana y no medicado crónicamente, a ser un anciano polimedicado, debiendo lidiar con toda una variedad de pastillas y cajas, algunas de ellas mutantes según la farmacia y el día de compra (caso del clopidogrel, cuando se lo prescribieron como genérico), o que le exigía tediosos trámites burocráticos (caso del visado de clopidogrel y de la galantamina), introduciéndose de pleno en la complejidad de un mundo sanitario ya incomprensible a sus ojos. Obviamente él no supo cómo llevarlo, ni tampoco su esposa, que actualmente sigue siendo reticente a pisar cualquier centro sanitario y a tomar cualquier medicamento, requiriéndose por ello la colaboración del conviviente más joven, que no siempre atinaba perfectamente por sus propias limitaciones. De hecho, el médico de cabecera comprobó, al poco del alta hospitalaria de D. José, el acúmulo de varios parches de nitroglicerina, porque no se le retiraba por la noche.

Sea por lo que fuere, D. José en ningún momento fue consciente ni crédulo de su problema coronario: consideró que se había tratado de un error diagnóstico del médico, y que sólo había sufrido una “indigestión”. Inmediatamente tras el alta hospitalaria, le faltó tiempo para retomar sus actividades habituales, ya que se pasaba la época de plantar las patatas. La claudicación intermitente previa ya no fue motivo de queja sino que, en los siguientes dos años, requirió consulta médica por motivos en los que se consideraba limitado para mantener su vida activa: astenia e insomnio. Por tal razón, se le prescribió en una ocasión clometiazol 1 ó 2 comprimidos (si precisa para dormir), en otra loracepam, y luego de nuevo clometiazol, aunque D. José fue reticente a tomarlos, por precaución, ya que en principio mantuvo el uso de su propio vehículo.

En junio de 2010, tras revisión global de medicación de su médico de cabecera conjuntamente con su familia, se acordó la suspensión de la estatina, posible causa de insomnio que tan molesto resultaba a D. José, según la ficha técnica. El distraneurine “si precisa para dormir” quedó activo en su historial médico (sin dispensación de recetas), y prácticamente sin verificar por tanto sus efectos. Fue causa de un error de medicación años después, con gran repercusión en su bienestar.

D. José tal vez sea el ejemplo perfecto de paradoja que aúna el conflicto de la no discriminación en abordajes terapéuticos preventivos por razón de la edad, simultaneado con la necesidad de que los objetivos de la medicación deben adaptarse a esta etapa final y, por tanto, no dirigirse tanto a alargar la vida a toda costa como a evitar el sufrimiento y mejorar la funcionalidad física y emocional, justificando pues los límites terapéuticos no ya con argumentos económicos, sino humanitarios” (Gavilan y col, 2013). Se trata también del ejemplo de un octogenario polimedicado de forma paternalista que, si no fuera por el apoyo y, tal vez, la insistencia familiar, con gran probabilidad hubiera sido un “incumplidor”. El mantenimiento o no de la estatina, pudiera suponer un ejemplo de dilema ético de la medicina en personas mayores, cuya correcta aplicación hace de la misma más un arte que una ciencia. O dicho de otro modo, se trata de la pugna entre dos visiones de la medicina: la basada en la evidencia versus la mínimamente disruptiva.

¿Cuáles son las precauciones a tener en cuenta con la estatinas en ancianos?

Una búsqueda sencilla nos responde esta pregunta de forma global en dos publicaciones de renombre: Canadian Journal of Cardiology – extensa revisión que se actualiza anualmente – y The Lancet, 2007, ninguna de ellas dirigida específicamente a efectos sobre ancianos. Destacan la ya probada incidencia de diabetes, las miopatías, toxicidad hepática y, por su gravedad, la posible rabdomiolisis, aunque rara. Las precauciones del uso de estatinas en población mayor tienen gran fundamento, dado que las miopatías y la toxicidad renal son más frecuentes, la reducción de la masa muscular,  de la función hepática y renal conducen a una mayor exposición con la misma dosis, y también existe más riesgo de interacciones por tratarse con frecuencia de población polimedicada.

No es tan fácil encontrar claridad en la posiblidad de los efectos sobre el sueño de las estatinas, y sólo la primera de las revisiones mencionada hace referencia a los posibles problemas del mismo, que se han asociado sobre todo con los fármacos liposolubles, por su posibilidad de atravesar la barrera hematoencefálica. He encontrado un estudio específico reciente más aclaratorio, realizado sobre la base de datos de comunicación de efectos adversos estadounidenses, y sobre otra base de datos japonesa, las cuales sometidas a diversos análisis, nos sugieren que las estatinas producen diversos trastornos del sueño, incluido insomnio, y se relacionan con uso incrementado de benzodiacepinas. Así pues, es plausible que las quejas de sueño de D. José pueden haber tenido un causante: la estatina. Suponiendo que ello fuera así, y teniendo en cuenta las preferencias vitales de D. José, ¿Fue la actitud correcta optar por su deprescripción, o por el contrario se hubiera tenido que insistir en la prescripción de un hipnótico, con los riesgos añadidos teniendo en cuenta su edad?

Los conflictos se mantienen si exploramos información adicional sobre la utilidad de uso de estatinas en prevención cardiovascular secundaria de personas mayores, ya que se encuentran datos contradictorios. Así, en un análisis de una cohorte de personas mayores tras el alta hospitalaria por una enfermedad isquémica cardíaca, el uso de estatinas se relacionó con menor mortalidad pero no con menor utilización posterior de servicios sanitarios, incluyendo rehospitalización y otras visitas médicas, o procedimientos de revascularización cardiaca, siendo significativamente inferior la edad de los pacientes a los que se prescribe estatinas (74,6±5,7 vs 79,2±7,1).

En el caso de D. José, él lo tenía claro. Y contradeciendo los temores, ha sobrevivido de momento 7 años a su evento cardiaco, 4 tras suspensión de la estatina, sin volver a tener quejas de sueño. Parece que fue una buena decisión. En 2013 se le prescribió un hipnótico, inmediatamente después de su ingreso en un geriátrico, pero antes de cumplir el año de uso se le suspendió bajo control clínico, por innecesario, y por exceso de riesgo debido a su edad.

En cualquier caso, hay que recordar que el grueso de la discusión del uso de estatinas en ancianos se centra en el uso en prevención primaria de enfermedad cardiovascular, y debería valorarse, además, en sus efectos sobre la evolución hacia la dependencia, el riesgo más temible para muchas personas al alcanzar una edad avanzada. Para conocer tales efectos, en una revisión global de los beneficios /riesgos de las estatinas en ancianos, se menciona que está en marcha el estudio ESTAREE, realizado sobre 12.000 ancianos australianos razonablemente sanos e independientes, para determinar el beneficio/riesgo sobre la mortalidad global y en la supervivencia libre de ingreso en residencia geriátrica del uso de estatinas durante aproximadamente 5 años.


Historia de una caída en residencia social (noviembre 2014)

“No son los golpes ni las caídas las que hacen fracasar al hombre;sino su falta de voluntad para levantarse y seguir adelante”
Anónimo

-¡Un médico, un médico!

-Yo soy médico, tranquilícese, ¿qué pasa?

-¡Ahhh, otro, otro, están por todas partes!

SKT (@sketchproduce), 26 de abril de 2013

 

Jueves 6 de noviembre de madrugada (6 de la mañana): encuentran caído a D. José en el baño geriátrico situado en el fondo del pasillo de su planta (1ª),  en la residencia geriátrica que es ahora su hogar. La 1ª planta es la de los residentes sujetos a mayor supervisión.

 Los antecedentes deben explicarse con calma.

D. José y su familia conocían desde 2007 del padecimiento de isquemia crónica en extremidades inferiores (claudicación intermitente grado IIb) del que se había dado de alta para seguimiento por su médico de familia en el servicio de cirugía vascular, por no considerarlo candidato a intervenciones agresivas. En sus tiempos estuvo a tratamiento con Hemovás®. La claudicación intermitente dejó de preocupar a D. José tras padecer un infarto de miocardio en 2008, posiblemente porque comenzó un tratamiento de doble antiagregación (clopidogrel 75 mg + ácido acetil salicílico 100 mg). En octubre de 2013 se le suspendió el primero de los antiagregantes. Además, desde marzo de 2012 tiene pautado bisoprolol 2,5 mg, como tratamiento de episodios de fibrilación auricular paroxística, con dudoso diagnóstico,  ya que no hubo manera de realizar un Holter a D. José en aquellos momentos, y además estaba a tratamiento con galantamina – que se suspendió.

Durante el último año, al menos una vez le había llamado al personal de la residencia la atención el color violáceo en manos (18/11/2013), atribuyéndose al frío. En octubre de 2014, en la residencia se han fijado durante el vestido y aseo que esa llamativa tonalidad se observa por momentos también en sus pies y piernas, y lo han considerado motivo de consulta médica. El 2 de noviembre la enfermera del geriátrico comentó con la tutora de D. José tal cuestión, aclarando que en “días previos” se había “hablado” con su médico de cabecera,  y ésta había opinado que tal vez habría que replantearse el tratamiento con betabloqueante, aunque el tema había quedado en expectativa de observación y evolución los siguientes días.

batman ancianoA primera hora de la mañana del día 5 de noviembre  se comunicó a la tutora de D. José desde la residencia que se le observaba las manos muy violáceas y que, puestos en comunicación telefónica con su médico de AP, ésta había considerado que lo oportuno era llevarlo a urgencias del hospital local de referencia (sin servicio de cirugía vascular), porque la tramitación de una consulta de cardiólogo demoraría mucho la atención. A modo de curiosidad, la tutora de D. José estaba disfrutando de sus últimos días de sus vacaciones anuales, disfrute consistente en cuidar de su hijo menor de edad, a reposo absoluto por una muy reciente intervención quirúrgica. Como paso lógico solicitó que, previamente a la derivación a urgencias, se requiriera por lo menos visita una domiciliaria a la médico de cabecera. Tras contactar con ella, la médico le aclaró que ya había ido a ver a D. José el 23 de octubre (primera noticia para la tutora), y que consideraba que cualquier cambio de tratamiento (por ejemplo suspensión del bisoprolol) tendría que ser valorado por un especialista (por ejemplo, cardiólogo). Por insistencia de la tutora, la médico de  cabecera fue a ver a D. José  de nuevo a última hora de ese día, y manifestó encontrarlo peor que en la visita previa del 23 de octubre, reafirmándose pues en la decisión de derivar a las urgencias de hospital local.

La tutora hubo de movilizarse para procurar a su hijo el debido cuidado mientras acudía a acompañar a D. José.

En urgencias del hospital local, afortunadamente la atención no se demoró demasiado. En un par de horas, la médico de urgencias lo exploró, valoró, realizó analítica, ECG y consideró que el padecimiento de D. José era crónico y no agudo, por lo cual no procedía derivación a hospital de nivel superior por situación urgente (hospital que sí contaría con servicio de cirugía vascular), emplazando en el informe de alta al médico de cabecera para que solicitase consulta con el especialista en vascular -que pasa visita en el área un día a la semana-, sin realizar cambios respecto a la medicación que llevaba previamente. El informe de alta emitido, en cualquier caso, contenía datos erróneos en el apartado de la “medicación previa”, ya que sobran cuatro medicamentos y faltan tres: en realidad se ha reflejado el tratamiento que llevaba hace 6 meses, último ingreso de hospital, sin tener en cuenta las modicaciones de tratamiento realizadas posteriormente en el centro concertado de media estancia, asistido por geriatras, al que se le había derivado a D. José para rehabilitación, y cuyos informes al parecer son opacos informáticamente al hospital local .

 En resumen: médico de cabecera contento por traslado de responsabilidad al hospital, médico de urgencias contento por devolución de responsabilidad a médico de cabecera, personal de la residencia contento por tener atendido al anciano, una consulta para solucionar el problema de salud en ciernes (plazo indeterminado), un informe de alta con información que pudiera ocasionar confusión en cuanto el tratamiento a seguir, nieto desesperado esperando por su madre, hija de D. José (y tutora) con herpes crónico en brote en plenas vacaciones…

¿y D. José? Pues en urgencias se alteró como hacía tiempo que no lo hacía: primero se quiso marchar porque no entendió qué hacía allí, aunque cejó en su empeño cuando llegó su tutora a acompañarlo, le desvistieron, se dedicó a vigilar con suspicacia todo lo que ocurría alrededor, peleó con su pañal hasta quitárselo, se agarró desesperadamente a las barras de la camilla cuando intentaron volver a vestirle estando echado, oponiéndose hasta rasgar su camiseta, y por fin, una vez sentado, se logró su colaboración.  De vuelta al geriátrico volvió a mostrarse intranquilo. Y por la noche hizo lo que hacía meses que no hacía: levantarse (váyase a saber a qué hora), salir de la cama – se supone que sorteando las barras- saltando desde una altura de cama pensada para la comodidad de trabajo de las auxiliares, no para que los residentes no caigan de altura, recorrer el pasillo a oscuras sin apoyo, y acabar en el “baño geriátrico”, donde se almacenan todo tipo de enseres de trabajo: pañales, carritos, geles, sillas para la ducha… En torno a la cena del día 6 de noviembre aún no había recuperado su normalidad: para ir a su habitación en lugar de caminar hacia delante se le ocurrió caminar hacia atrás (primera vez que se le observa tal originalidad). Tras un rato acompañado por su nieto – al que hubo de procurársele una silla de ruedas – y su hija,  pareció más tranquilo (ya veremos).

 A nota de curiosidad: el baño geriátrico sólo cierra con manilla simple, y D. José ya se había colado alguna que otra vez en él. En una ocasión (16/1/2014) descolocó los enseres allí almacenados, por lo que  los responsables del centro hicieron fotos para demostrar la inconveniencia de su comportamiento, otras vez al menos se le encontró caído (18/3/2014) y otras simplemente enredando. Por tal razón su tutora solicitó el 31/3/2014 que se procurara la debida seguridad en los lugares accesibles a los residentes y, efectivamente,  se puso remedio a los intentos de intrusión en el baño geriátrico de la 1ª planta pegando un cartel (véase la foto). Posiblemente con la oscuridad D. José no se percató de la advertencia, claro.  

IMG_20141106_190620 baño geriatrico  ¡Ojo!: el 100% de los residentes de la 1ª planta tienen algún problema físico para acceder o problema para comprender el significado del avisoDibujo bis

La seguridad en el geriátrico está evidentemente resuelta. Los problemas del sistema sanitario parece tener más solución más compleja.

Milagrosamente parece que D. José no ha sufrido ningún daño físico importante, y sigue jugando con su nieto: http://youtu.be/N_hnfGQL4qg.

 


El efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte

 “Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

D. José R. , marzo 2013, 88 años, diagnosticado de demencia senil

“Toda la utilización de sujeciones se ha basado en afirmaciones erróneas,

ya que no disminuyen los riesgos de caídas y, lo que sí hacen,

es producir gravísimos efectos en las personas contenidas,

tanto a nivel físico como a nivel psicosocial”

Cantarero Rabadán V, Pérez Martínez E, Trabajo fin de grado “Personas Mayores dependientes:supresión de sujeciones y protocolos de intervención”. Junio 2011

“…se violenta la dignidad de la persona cuando los criterios que predominan en su atención son ajenos a los humanistas, y se atiende a valores materiales o de conveniencia de la organización en lugar de a los humanos. ”

García García P, Beltrán Aguirre JL, Informe del Defensor del Pueblo navarro sobre contenciones físicas en los servicios sociales, 2012

“Quien inventó esta SALVAJADA lo debe haber hecho por vagancia. Que se pone nerviosa la vieja o el adolescente con síndrome de Down? Amarrao y endrogao”

Antonio, comentario en http://alucinamedicina.com/2013/04/17/residencias-de-ancianos-cambios-de-mentalidad-de-la-sociedad-modernizarse-es-importante, agosto 2014

ADVERTENCIA A LOS LECTORES: este post contiene información y relatos que pueden herir su sensibilidad. No se pretende ofender ni a personas ni a instituciones concretas, pero las afirmaciones que se hacen no se han exagerado y  están respaldadas por pruebas documentales

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España envejece a pasos agigantados. Se estima que, en 40 años, casi se triplicará la tasa de mayores de 65 años, y proporcionalmente también la de ancianos con demencia. La estructura familiar que venía sustentando el cuidado de los ancianos se ha complicado, por lo que resulta cada vez más probable tener que acudir a los recursos sociales. La utilización excesiva de los tranquilizantes para “cuidar” ancianos de residencias es un secreto a voces a nivel casi mundial, fundamental pero no exclusivamente en aquellos que padecen demencia. No obstante, pocas veces se vincula es el uso de contenciones mecánicas como efecto secundario e inevitable al uso de tranquilizantes.

Esta es la historia, bastante resumida pero rigurosamente real, de Pepe, un anciano afable que ha venido gozando de una vida y ancianidad razonablemente saludable, incluso cuando se “rehabilitó” de un infarto con 82 años plantando patatas en su huerta. Con 83 años se le diagnosticó demencia senil primaria, posiblemente de origen vascular, por la que hubo de ser incapacitado legalmente en 2012, lo que no le impidió seguir con su vida envidiablemente activa. Algunos trastornos de su comportamiento, sobre todo su resistencia a ser cuidado y acompañado por terceros, motivaron el inicio de tratamiento con tranquilizantes a dosis muy bajas, con los que tuvo diversos problemas: efectos paradógicos con clometiazol y quetiapina, gran rigidez con haloperidol, incontinencia y polifagia con risperidona… hasta que su desorientación espacial y circunstancias familiares que no vienen al caso, pero que tienen mucho que ver con las dificultades de atención social a familias complejas, hicieron aconsejable su ingreso en una residencia, por su seguridad. Tras el paso sin problemas por una residencia privada contraria a sujeciones, pero muy alejada, llegó a una cercana residencia pública, que en Asturias se consideran “recursos sociales” ( y no sociosanitarios, según advertencia de personas con voz en el sistema), en la que los auxiliares son personal mayoritario, con distintas destrezas y formación, y hay un enfermero/a (¿¿no sanitarios??) por cada 4 auxiliares para atender a más de 80 personas, que rotan por turnos, siendo el médico de cabecera el último responsable de la salud de los residentes, que en general sólo acude bajo demanda del personal del centro.

El carácter emprendedor y activo de Pepe chocó desde un principio en un ambiente de ancianos mayoritariamente encajados en una silla de ruedas y/o apoltronados delante de programas televisivos del corazón, y alarmó a los trabajadores del centro, que intentaron aplacar su afán de exploración de su nuevo entorno – con inexplicables barreras arquitectónicas, por cierto-, obteniendo por respuesta una resistencia de Pepe a los límites. Se recurrió entonces, sin previa consulta clínica, al uso diurno y nocturno del clometiazol, que figuraba en alguno de los varios informes médicos como “si precisa para dormir” (y jamás había precisado), medicamento del que ya conocía su familia y el servicio sanitario (pero no el personal del geriátrico) que le producía un efecto de rebote paradógicamente excitatorio, lo que derivó en que se le etiquetara de “agresivo”, y se promoviera desde el centro un refuerzo de la medicación tranquilizante, iniciándose con ello una cascada de errores medicamentosos, y efectos adversos asociados. El más evidente a corto plazo fue su descoordinación motora  y su torpeza, causa de una sucesión de caídas secundarias, llegando a la supresión de la marcha. Pepe se convirtió en el modelo de residente descrito por Nevado Rey. Entonces, la dirección del centro requirió a sus familiares para que se le sujetara con sillón-trona y cinturón -sin especificar límites- porque “se puede caer”, riesgo bastante evidente una vez “tranquilizando”. Ello, sin solicitud de comparecencia del médico responsable de Pepe, que pareciera estar excluido de estas decisiones. Con el convencimiento de la oposición radical de Pepe a vivir el resto de sus días amarrado, y de que lucharía contra ello incluso hasta precipitar su muerte, los familiares requirieron, en contrapartida, un ajuste prudente y supervisado de medicación, contemplando una sujeción con limites como medida extraordinaria, y siempre debidamente registrada. Pepe continuo con el uso de psicofármacos, ya supervisados,  y por dos veces contenido físicamente, con consentimiento familiar (¿y con conocimiento de su médico?), supuestamente de forma puntual. Las dos veces hubo de ser revocada o reclamada la aplicación de tal consentimiento, por observación de exceso en los procedimientos: era evidente que algunos trabajadores sólo saben capaces de aplicarlos de forma “todo o nada”. A fuerza de que la familia sorteara varias presiones de la dirección del geriátrico para que se firmaran nuevos consentimientos (todos desinformados sobre sus consecuencias), y a fuerza de comunicar sistemáticamente la mayoría (ni siquiera todos) de los errores de medicación e incidencias detectados que pudiera suponer un riesgo en la seguridad física o psíquica de Pepe, se consiguió preservar cierta autonomía en su deambulación, lo que le grangeó la animadversión de algunos trabajadores del centro, que le consideraban tratado de “forma especial”. Mantuvo altibajos en su comportamiento, por su desorientación evidente, pero nunca más nadie utilizó el termino “agresivo” para referirse a sus maneras. Ni jamás se acudió a consulta médica urgente o instancias judiciales para abordar situaciones laborales inasumibles.

Tras 10,5 meses en la residencia, y por causas aún pendientes de aclarar, Pepe sufrió una fractura de cadera (tipo IV de Garden), que se le diagnosticó tras un período de 7 días con pérdida de marcha autónoma, adormilamiento y gran rigidez. Para desesperación de sus familiares que, conscientes de su anormalidad, sin embargo no fueron informados por personal de la residencia de que padeciera dolor alguno, ni de cambios en el comportamiento cotidiano (salvo comunicación un día de pérdida de marcha), ni de dificultades para su aseo o vestido diario, datos que pudieran haber orientado a una consulta médica apropiada. Su debutante rigidez e incapacidad debió de parecer “normal” para un anciano a los trabajadores, y hasta cómoda para sus quehaceres diarios.

Esta historia tiene un final feliz con regusto amargo. Feliz para Pepe, ya que los milagros de la cirugía traumatológica, y su gran vitalidad, han hecho posible que vuelva a caminar casi mejor que antes, a pesar de las úlceras en talones y sacro, consecuencia de su inmovilidad previa. Y camina mejor que antes porque, tras cinco semanas de supervisión clínica directa, el tratamiento “tranquilizante” se ha visto innecesario e incluso lesivo, por lo que ha sido suspendido. Ahora está tranquilo y sonriente, y requiere tratamiento antiparkinsoniano. El regusto amargo para su familia, porque aún hay algún trabajador aún se atreve a sugerir que Pepe es un residente con “privilegios”, como si no estuviera refiriéndose a un ser humano con derechos inherentes, cuya vulneración puede comportar responsabilidades legales,  y que, para garantizar su cumplimiento, su familia haya tenido que realizar al menos 10 reclamaciones/sugerencias a la dirección del centro (casi todas sin contestar), dos solicitudes a dos comités de ética de distintos ámbitos (una eludida), dos quejas al Defensor del Anciano, tres quejas o sugerencias al departamento de calidad correspondiente, dos quejas al Servicio de Salud (pendientes de respuesta) y también una queja pendiente de respuesta al Defensor del Pueblo, reservándose ya en última instancia su derecho de acudir a la vía judicial. También, y a pesar de todo, Pepe y su familia (niño incluido) tienen que seguir contemplando casos como el de la señora A.F., antigua conocida pero recién llegada al centro, considerada “válida”, con consciencia de sus límites y con posibilidad de caminar, a la que han topado expuesta públicamente a la entrada del centro (9/8/2014, 19:00), sujeta con cinturón sin previa supervisión médica (según su testimonio), ni conocimiento de su familia (según corroboración posterior), porque “tienen miedo que caiga” ya que “se cayó otra señora” (según su testimonio), declarándose totalmente “aburrida” porque le gustaría moverse algo y no puede. La señora A.F., al reconocer una cara amiga, les solicita humildemente auxilio para poder ganar algo de movilidad.

 

La pérdida irreversible de confianza ha motivado, por tanto, la solicitud del traslado de Pepe, lo que supone un cierto alejamiento de sus lugares comunes, y tal vez una vuelta a empezar.

Lo que tristemente falta en esta historia son dos personajes fundamentales: el MÉDICO y el JURISTA (fiscal, juez). Sin su presencia, humanamente, no se debería poder entender ni plantear la sujeción física de por vida de una persona, y menos si se encuentra en evidente situación de indefensión.  Sea por tal razón, sea porque los extramuros miramos vergonzosamente hacia otro lado, o porque los geriátricos asumen parte de las funciones intrínsecas del sistema sanitario en un acuerdo tácito de interés mutuo, España ha tenido el dudoso honor de ostentar el primer puesto en el uso de sujeciones físicas de ancianos en residencias del llamado primer mundo en 1997, lo que puede aún haberse visto considerablemente incrementado varios años después. Se trata, indudablemente, de una transgresión de DERECHOS HUMANOS de primer orden.

Las publicaciones profesionales médicas acerca de los aspectos médicolegales de las contenciones físicas o farmacológicas (2014) son categóricas: “La indicación de la contención, tanto farmacológica como mecánica, corresponde siempre al médico, responsable tanto de su indicación como de la información al paciente y sus familiares… Todas las actuaciones deberán quedar convenientemente registradas en la historia clínica, así como el expediente asistencial en el ámbito social. Conviene resaltar la importancia de estos documentos como registros de información con validez jurídica.” Los requisitos de su correcta aplicación se basan, ni más ni menos, en los Estándares para las medidas coercitivas establecidos por el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT). También existen variedad de propuestas y recomendaciones para su aplicación, pese a lo cual parece que, no sólo se considera que las muertes por uso de contenciones físicas se han incrementado, sino que los instrumentos utilizados son escandalosamente inapropiados.

Los posicionamientos estrictamente legales son también inequívocos: el Fiscal del Mayor aclara que el Ministerio Fiscal tiene obligación de actuar en aquellas situaciones donde se demuestre la utilización de procedimientos de contención SIN fines terapéuticos concretos, también se ha pronunciado el Defensor del Pueblo, y más recientemente el Defensor del pueblo navarro, siendo Navarra la única comunidad que expresamente ha legislado sobre la aplicación de contenciones en residencias geriátricas. Resulta extremadamente peculiar que al abordar este tema no se especifique la necesidad del control fiscal o judicial, cuando la contención física de personas con más recursos a nivel personal, como presos, o enfermos psiquiátricos, precisan de un riguroso control legal. De hecho, tal y como aclara el profesor D. Juan Siso en la tercera jornada de “Sujeciones en Centros Residenciales”, del Imserso, por las características del ingreso y situación de Pepe, su sujeción hubiera requerido comunicación al juez que supervisa su incapacidad.

No es fácil encontrar información sobre aspectos positivos ligados al uso de cualquier tipo de sujeción, mientras están recogidos muchos efectos negativos: problemas psicológicos y mentales, estrés postraumático, síndromes similares a los de personas sometidas a tortura, delirium tremens, dependencia deambulatoria, caídas, úlceras de presión, contracturas, incrementos de estancias hospitalarias, agitación, trombosis y muertes, más muertes, lo que hace más de 15 años ya fue objeto de alerta y análisis por la Joint Comssion. La necesidad de prescribir una adecuada profilaxis antitrombótica en personas inmovilizadas con evidentes factores de riesgo (por razón de edad, sin ir más lejos), hace ineludible la intervención facultativa en casos de inmovilización de cierta duración. Pero además con la inmovilización se priva al anciano de la una medida terapéutica de primer orden en la mayoría de enfermedades prevalentes en el anciano, desde trastornos metabólicos pasando por los cardiovasculares y, por supuesto, también en la demencia, hasta el punto que los geriatras consideran que los programas de ejercicio físico se debe diseñar, prescribir y aplicar a cada anciano de forma individualizada con la misma precisión que se les suministra cada uno de sus medicamentos. Sin embargo, la realidad es que parece que se tiene más fe, y más miedo por las repercusiones de errores farmacológicos que por los derivados de la privación del ejercicio físico y de la autonomía.

El anciano presenta gran riesgo de caídas pero, ¿menos si se le ata? ¿sobre todo si se le ata para desatender su supervisión? El miedo a la caída del anciano, altamente promovida con el uso desmesurado de tranquilizantes y neurolépticos, de hecho figura en el primer puesto del ranking de motivaciones de la aplicación de sujeciones físicas, aunque no parece que sea una medida eficaz, cuando resulta que las personas contenidas parecen tener más riesgo de caidas con consecuencias adversas. Una revisión sobre caídas de ancianos institucionalizados, y las posibles intervenciones preventivas catalogadas según tipo de residente y entorno, sitúa en un determinado punto la posibilidad del uso de restricciones físicas, en personas de riesgo muy alto según criterios objetivables. No obstante no especifican niveles de evidencia ni grados de recomendación para las distintas intervenciones propuestas. Otra revisión de Canadian Agency for Drugs and Tecnology in Health (diciembre 2013) para conocer los efectos sobre la incidencia de caídas de la retirada o reducción en el uso de las sujeciones mecánicas mantenidas a largo plazo, concluye que no parece que exista un aumento de caídas ni de daños relacionados con ellas tras las intervenciones de retirada de sujeción.

La posibilidad de caídas se relaciona con el miedo a la denuncia. Estados Unidos, el país que nos seguía -no tan cerca- en 1997 en el ranking de aplicación de sujeciones, las ha ido reduciendo, en parte por efecto de las denuncias realizadas por los usuarios o sus familiares tras la detección de su aplicación o de los efectos adversos derivados, existiendo bufetes especializados que ofrecen su información y sus servicios para estos menesteres. En España este tipo de noticias y procesos judiciales parecen más tibios y anecdóticos. Sin embargo, sí que existe un creciente número de sentencias judiciales por la aplicación incorrecta o deficiente de los consentimientos informados, que también serían de aplicación tanto en el uso de contenciones farmacológicas, por la frecuente y prácticamente sistemática trasgresión de duración, dosis o indicaciones terapéuticas especificadas en las fichas técnicas, como en las sujeciones físicas, por los requisitos de su aplicación establecidos por la CPT y en los informes de responsabilidad profesional médica: según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica no sólo se requiere que se efectúe un consentimiento informado, y debe de ser lo más ajustada posible al conocimiento actual, sin que la mención de ciertos riesgos exima de responsabilidad. La mención de tales riesgos, sin duda eliminaría como mínimo las suspicacias, y posibilitaría una decisión más consciente a la familia, porque la insistencia de la protección del residente frente a las caídas parece más cercano al chantaje emocional que a la información.

La eliminación de sujeciones en ancianos está siendo objeto de lucha por parte de diversas asociaciones: Fundación María Wolf, Fundación Cuidados Dignos, la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) con su programa “Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer” y su informe “Tolerancia cero a las sujeciones en ancianos. Difícil pero no imposible”, que fue presentado a la Defensora del Pueblo en solicitud de mayor protección para las personas mayores en septiembre de 2013. CEOMA, de hecho, se ha hecho eco de las deficiencias de información a las familias, y ha realizado una propuesta de consentimiento informado más ajustada a la legislación española.

Como reflexiones propias:

– se alude a los déficits de personal y presupuesto para una atención más cercana de los residentes: por 1400 € al mes por residente que es lo que cada uno de ellos pagará finalmente  en centros públicos de Asturias, teniendo en cuenta que se comparte personal, espacio y gastos corrientes, muy mal se tiene que gestionar para que sea necesario atar una persona para cuidarla debidamente. Parece que eso no ha sido, precisamente, impedimento en Navarra en plena crisis.

– la señora A.F.no ha tenido la suerte de que haya sido su marido el que la haya atado en un hogar situado en un edificio de pisos, ya que entonces hubiera merecido la atención, no sólo de las personas de su entorno, sino también de la prensa y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. No hay que olvidarse que cualquier familiar al cargo de un anciano también habrá tenido la opción teórica, antes de llevarlo a una residencia con cuidados profesionalizados, el dejarlo atado en casa, incluso mientras se va tranquilamente a trabajar… si es que esa es la excusa de aplicación de estos procedimientos. En este caso estaría a riesgo de una pena… ¿¿de cárcel??

– como contribuyentes no podemos por menos que exigir una adecuada selección en la contratación, formación y aplicación de trato profesionalizado a las personas asistidas, como mínimo cuando se gestiona en centros geriátricos públicos o concertados. En caso de no poder o saber darse adecuadamente, o de detectarse irregularidades, deberían habilitarse mecanismos ágiles y eficaces de corrección. Seguro que habrá mucha gente en paro con las cualidades necesarias para tal ejercicio profesional. De hecho, la señora A. F. parece que también ha tenido la mala suerte de ser “cuidada” por un turno en el que hay alguna persona con deficiente formación humanitaria. Con una sobra. El resto somos cómplices.

– como contribuyente, Pepe seguramente aspiraba a que el hogar que le han construido con sus impuestos fuera un edificio pensado para su confortabilidad,  sin barreras y con espacios dedicados a contribuir a sus necesidades como persona evitando riesgos. ¿Tendríamos que vigilar si con nuestros impuestos se está haciendo lo propio, y no se están construyendo edificios deficitarios, fundamentalmente para condecoración política ?

– con el uso indiscriminado de sistemas de atención geriátrica basados en la anulación de la autonomía de la persona, mientras que se perpetúa su estado biológico a base de tratamientos farmacológicos, se da una pésima publicidad a los futuros usuarios de los servicios sociales… o sea, a nosotros. Porque aunque miremos para otro lado, arrieros somos y en el camino nos encontraremos. ¿O acaso alguno de los lectores es partidario de acabar así sus días? La denuncia y la implicación es la mejor forma de prevenir.

– habrá que comprobar si, la expresión de la oposición a ser sometidos a sujeciones físicas o farmacológicas de forma superflua,  mediante el testamento vital, que todos tenemos a nuestro alcance en estos momentos, se aplica de forma correcta. Yo de momento ya lo voy tramitando.

Este texto es sólo una muestra de mi granito de arena en este tema, esperando construir una montaña.

“Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”

Yo misma