Dosificada y secreta. A veces subvencionada.

“Los pacientes queremos que nos cuiden. Yo ya acepto que no me curen, pero me costaría aceptar que no me van a cuidar”   

Albert Jovell (1962, 2013) médico y paciente

“Hay normas arrolladoras que pasan por encima de la condición humana. Desde este punto de vista puede suceder que el maltrato no sea tan extraordinario en las instituciones, sino lo cotidiano. El problema es que son formas de maltrato de las que nadie tiene conciencia”

Antonio Burgueño, director del programa Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer de CEOMA

 

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Hoy día 6 de noviembre es el #DíaMundialdelCuidador.

Venga, hagamos la prueba del algodón: búsqueda en Google hoy mismo de

  • “maltrato geriátrico”, 84.500 resultados
  • “maltrato residencias”, 338.000 resultados
  • “maltrato a personas mayores”,  423.000 resultados
  • “maltrato ancianos”,  465.000 resultados
  • “maltrato animal”, 4.780.000 resultados
  • “maltrato mujer” 9.000.000 resultados .

EL MALTRATO INSTITUCIONAL

Existe, aunque se hable poco de ello. Creo que son de interés estas revisiones:

Mientras que en otros países se describen prevalencias de maltrato residencial superiores al 50%,  “Studies in nursing homes were not identified in Spaines la única estimación fiable de prevalencia del maltrato en residencias españolas (afirmación extraída de un estudio comparativo de varios países europeos, 2014). Lo corroboran los investigadores en el  tema, desvelando que no tienen facilidades para obtener permisos para su investigación, lo que no resulta precisamente confortante. Sin embargo sí que existen diversos estudios y estrategias de prevención del maltrato en el ámbito familiar. La OMS considera que el maltrato puede ser aún más prevalente en el ámbito institucional que en el ámbito familiar.

 

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En los últimos meses, se está intensificando la necesidad de identificar y visibilizar el maltrato a mayores en general, incluso en la prensa, aunque me temo no se está incidiendo suficientemente en la dificultad de la detección y la práctica imposibilidad de denuncia del maltrato en el ámbito residencial. Parece que existe ya un compromiso para elaborar una ley nacional , cuya aplicación en cualquier caso tendrá inmensas dificultades, siendo la principal que se trata de un problema infradenunciado (sólo 1%, según estimaciones de Jorge Sena, exfiscal del mayor) y por tanto invisible y muchas veces ejercido de manera muy sutil. Los profesionales no denuncian porque existe un fuerte corporativismo y temen a las represalias, los más sensibilizados a veces intentan contrarrestar a escondidas problemas que perciben, hasta quemarse y buscar otras alternativas laborales, si pueden, lo que al final supone un procedimiento de “selección natural”  del personal.

A nivel autonómico, resulta un tanto desalentador, teniendo en cuenta las experiencias que tenemos algunos familiares, que parezca que la fiscalía castiga fundamentalmente el maltrato en el ámbito familiar , aunque difunda sus actuaciones en residencias, con procedimientos y objetivos que parecen alejados a la posibilidad para detectar situaciones como las relatadas en la entrada precedente.

Es buena idea la implicación de profesionales sanitarios en la detección de malos tratos, especialmente en comunidades como Asturias donde las residencias son básicamente de atención social, no sociosanitarias (sin médico propio, la inmensa mayoría de las públicas). Existen buenas  experiencias al respecto. Aún así, es preciso que se les permita lleguen a ser atendidos por el sistema sanitario, la denegación de ello es precisamente una forma de maltrato. Y en todo caso, las instituciones sanitarias tampoco son muchas veces centros ejemplares al respecto.

MALTRATO Y DEMENCIA

La demencia, y la presencia de trastornos neuropsiquiátricos, son factores asociados con el síndrome de burnout de los cuidadores informales,  y con el riesgo de maltrato a nivel familiar.  En las residencias, las personas con trastornos cognitivos son las 2/3 partes y, entre estas la inmensa mayoría tienen alto riesgo de padecen síntomas neuropsiquiátricos en algún momento. De hecho, la demencia y los trastornos conductuales asociados son predictivos como riesgo para la institucionalización.   En un entorno donde conviven muchas personas en situación vulnerable, y muchas de ellas con trastornos conductuales, es de presuponer que aquellas que presentan comportamiento más disruptivo, y que además requieran cuidados más personalizados (y más paciencia), sean susceptibles de recibir las intervenciones más abusivas y desproporcionadas, y por tanto sean las que tengan mayor riesgo de ser maltratadas. Y además, resulta que como a las personas con demencia les falla la memoria y muy frecuentemente también pierden las habilidades de comunicación, lo más probable es que no lo llegue a saber nadie más (pero esto es secreto, no se lo cuenten a nadie).

En abril de 2017, la OMS ha reiterado a los gobiernos la necesidad realizar una respuesta adecuada del problema de salud pública de la atención de las personas con demencia, plan que ya existe en muchos países. En España no hay prisa con este tema.

LAS CONTENCIONES COMO FORMA DE MALTRATO

Las contenciones cohercitivas,  mal planificadas o supervisadas se consideran una forma de maltrato e incluso pueden suponer una tortura según cómo las perciba el afectado, tal y como reconoce la OMS en su Informe Mundial Violencia y Salud, capítulo V.

El uso de CONTENCIONES FÍSICAS, muy prevalente en ámbitos institucionales sociales y sanitarios, ya ha llegado a la sensibilidad política  y el Defensor del Pueblo ya urge a eliminar y regular las mismas. El principal argumento de su uso, la prevención de daños por caídas, carece totalmente de pruebas científicas, incluso para las barras de cama en hospital, sustentándose por tanto en los miedos y las suposiciones de mentes simples. En cambio, sí existen pruebas de daños y muertes violentas (y terribles, véase una pequeña muestra), declive acelerado (discapacidad iatrogénica nosocomial es el término propuesto). La promoción de la movilidad, por el contrario, es la actitud que gana adeptos como procedimiento de prevención cuaternaria, y evitación de caídas. Las contenciones físicas están totalmente desaconsejadas en el caso de personas que sufren delirium, considerándose que además lo pueden precipitar, con alto riesgo de muerte para la persona.

Por cierto, las caídas tienen en las residencias un amplio margen de intervención sin aplicar procedimientos abusivos ni cohercitivos al usuario.

Una  revisión sistemática y metanálisis identifica que la evitación de las restricciones físicas a largo plazo es la manera más eficaz para prevenir el maltrato.

Como suele suceder, el interés por el tema ha sido removido por la prensa, en este caso estival, tras el caso de Cecilia, cuya foto de una extremidad atrapada y amputada por las barras de la cama escandalizó a todos aquellos que la vieron… hasta que la retiraron. Y el fiscal se ha visto obligado a actuar.

Las contenciones físicas tienen que ser consentidas por el anciano. Ni siquiera es excusa para no hacerlo el hecho de que esté incapacitado, ya que esto no quiere decir que sea incapaz de opinar al respecto, de palabra o con gestos, por lo que si la medida se considera ineludible, una oposición requerirá sometimiento a consideración judicial. Una contención física forzada seguramente conducirá a la contención química e incluso el ensañamiento terapéutico.

El término CONTENCIÓN QUÍMICA o FARMACOLÓGICA es poco conocido en el ámbito sanitario, a pesar de que se alude a usos habituales. Se entiende por contención farmacológica la aplicación de psicofármacos a una persona en situa­ción de agitación psicomotriz o de agresividad por razones de seguridad, o, sin base en un trastorno psi­quiátrico o médico diagnosticado, con la intención de limitar su espontánea expresión o comportamiento, o la libertad de sus movimientos, para controlar así una conducta socialmente inadecuada o molesta. En el análisis legal del dr. Beltrán Aguirre (Uso de psicofármacos en personas ancianas institucionalizadas: razones y legalidad aplicable. ESTUDIOS.2016;26(1): 39-62) se establece que la prescripción por ra­zones de conveniencia supone siempre una mala pra­xis y además se niega categóricamente que la prescripción de psicofármacos por razón de conveniencia pueda encuadrarse en el uso de medicamentos fuera de fi­cha técnica. Como contención tiene que responder también a la premisa de “primum non nocere”, y utilizarse únicamente en situación de urgencia, respetando proporcionalidad, y limitación temporal a la causa que lo motiva. De igual manera, debe cumplir la legislación relativa a la autonomía del paciente, dados los altos riesgos que tiene en las personas de edad, generalmente polimedicadas y con diversas comorbiliddes. Es decir, el uso “por si acaso” se considera absolutamente ilegal.

Habría mucho que hablar desde el punto de vista de la (falta de) evidencia científica de calidad aceptable y de la (falta de) ética en los medicamentos usados en la práctica en  este tema, pero en mi experiencia me temo que la cuestión falla por la base: por la falta de un DIAGNÓSTICO PRECISO del problema a tratar, de forma que se recurre al uso de psicofármacos (fundamentalmente antipsicóticos, benzodiacepinas, antidepresivos o “estabilizadores del humor”) de forma grosera, ante la presencia de signos o síntomas inespecíficos, pero que resultan molestos a efectos de proporcionar cuidados. Por tanto, se responde con ello  a un problema social, y no médico, en el que la habilidad y grado de disconfort expresados por el cuidador (o por la dirección del geriátrico, actuando como correa de transmisión) determinan el tipo, duración e intensidad del tratamiento, ya que el paciente raramente puede manifestar su opinión y los familiares no están o no saben/no contestan. Precisamente la imprecisión diagnóstica puede ser uno de los indicadores de la falta de atención adecuada del anciano. De entrada, hay que analizar detalladamente cómo, cuándo, dónde, por qué y con quién se desarrolla el trastorno a tratar (enfoque DICE), no sea que se trate de respuestas coherentes a la interrelación en el entorno, o bien rasgos de personalidad habitual.

 Para el  diagnóstico preciso hay que tener en cuenta tres puntos fundamentales:

  1. El diagnóstico diferencial entre las 3 D (Delirium vs Demencia vs Depresión con psicosis). En las residencias asturianas se ha descrito un 11,7% de casos de casos de delirium, que no es poco. El síndrome confusional agudo puede desencadenarse por el acúmulo de varios psicofármacos , especialmente uso de benzodiacepinas u opiáceos a dosis altas, y también se ha descrito con clometiazol y trazodona en el susodicho estudio. Todo esto se complica, como es lógico, cuando se trata de cuadros clínicos que se superponen con frecuencia: el delirio es más frecuente en personas con demencia, las cuales a su vez suelen padecer o haber padecido depresión (o al menos tener pautados fármacos para su tratamiento).Diagnóstico+diferencial
  2. De considerarse un problema neuropsiquiátrico ligado a Demencia, si se plantea realizar un tratamiento farmacológico, es necesario determinar previamente el tipo de demencia que padece la persona, y fundamentalmente descartar –en la medida de lo posible – la Demencia de cuerpos de Lewy (DCL) -10% al 36% del total de demencias- y la secundaria a Parkinson, ambas relacionadas con padecimiento de grave sensibilidad a los neurolépticos en un porcentaje muy alto de personas, por lo que estos fármacos se deben evitar. La sensibilidad a neurolépticos, de hecho, se utiliza como criterio diagnóstico de la DCL.
  3. Una vez descartada DCL y demencia secundaria al Parkinson, se puede determinar el perfil del trastorno neuropsiquiátrico ligado a la demencia. Existen consensos aplicables, como los Criterios Chrome en síntomas psicológicos y conductuales de la demencia
  4. En cualquier caso, siempre hay que tener en mente el padecimiento de posible iatrogenia farmacológica, si el paciente estaba tratado con fármacos que puedan precipitar reacciones paradójicas, como las benzodiazepinas, que inesperadamente pueden desencadenar agresividad (lo que se sospecha del reciente tiroteo de las Vegas).

Por supuesto, esta secuencia diagnóstica resulta muy teórica en ciertos momentos de urgencia. Y tropieza con la cruda realidad: el tipo de demencia rara vez se especifica (lo normal es tener diagnóstico genérico de “demencia degenerativa primaria” o “demencia mixta”), la confirmación diagnóstica de DCL de hecho en general solo es factible postmorten, y no siempre se tiene a mano un neurólogo o geriatra o profesional debidamente cualificado para hacer diagnósticos finos. Sin embargo, teniendo en cuenta la repercusión futura en la calidad de vida o en los riesgo que se derivan para la persona que será tratada, más allá de la propia urgencia puntual se tienen que realizar esfuerzos para que el principio de “primum non nocere” se hagan realidad también en los casos de personas con demencia.

El tratamiento con psicofármacos en una persona con demencia o dificultad de comunicación es un tema muy delicado porque pueden enmascarar problemas no derivados de esta patología como el dolor, el delirium o una infección, generando más sufrimiento y precipitando más situaciones de agitación, de forma que una prescripción a bulto puede acabar empeorando el problema médico, pero  también el de su entorno.

A groso modo, y en relación a la precisión diagnóstica, hay consideraciones a tener muy en cuenta de los tratamientos susceptibles de uso:

  • Las benzodiacepinas son fármacos desaconsejados en cualquier tipo de delirium. En el caso de insomnio no se deben usar de forma crónica (y desde luego nunca para evitar que la persona se levante de noche); tiene preferencia las medidas higiénicas. La revisión del tratamiento debe hacerse en cualquier caso cada 4 semanas (requisito de ficha técnica). Las de vida media larga son criterio STOPP.
  • Los neurolépticos son fármacos muy desaconsejados en delirio hipocinético, en la demencia de Cuerpos de Lewy así como la demencia ligada a Parkinson, aunque en general en todos los trastornos neuropsiquiátricos ligados a demencia  salvo casos muy graves con alucinaciones y riesgo de la vida del anciano o de personas del entorno (criterios Beers, STOPP, Choosing Wisely de la American Geriatrics Society, American Psychiatric Association . Ante una imprecisión diagnóstica del tipo de demencia si no existe respuesta con neurolépticos y se evidencia empeoramiento de parkinsonismo u otros efectos relacionados, se puede sospechar cuerpos de Lewy, y descartar estos fármacos
  • Los fármacos anticolinérgicos son altamente desaconsejados en demencia y delirium.
  • La levodopa puede precipitar síntomas neuropsiquiátricos, por lo cual la dosificación apropiada, e incluso la deprescripción, es la actitud más adecuada antes de sumar más  psicofármacos a la terapia del anciano.
  • Clometiazol y trazodona son fármacos difíciles de posicionar, por la falta de estudios adecuados, y aún así se usan ampliamente para “tranquilizar”. Ambos se han relacionado con el padecimiento de delirium (estudio en residencias asturianas).

La guía de abordaje integral española para manejo de la demencia, y el Programa interdisciplinar asturiano establecen claramente los pasos a seguir para la prevención y tratamiento de problemas de comportamiento en personas con demencia, anteponiendo las intervenciones no farmacológicas como la modificaciones y adaptaciones ambientales, lo que recae de lleno en los ámbitos residenciales, que deben de estar debidamente instruidos al respecto.

No podemos olvidar que muchos de los psicofármacos susceptibles de ser usados como contención química (benzodiacepinas y mayoría neurolépticos de segunda generación) tienen también restricciones administrativas para garantizar el control de su uso. A pesar de ello, se han utilizado de forma desapercibida, y no hace tanto, como arma letal en una residencia por el que se considera el segundo asesino en serie de la historia española. Eso quiere decir que los controles establecidos para estos medicamentos son a veces demasiado fáciles de eludir en las residencias, por varias razones en las que no entraré.

LOS CUIDADORES –FAMILIARES Y EL MALTRATO EN RESIDENCIAS

Los familiares, amigos y tutores son inevitablemente parte de las residencias y por tanto son agentes activos o pasivos en lo que allí acontezca. Algunos de ellos tienen en sus manos la responsabilidad última del bienestar físico y psíquico del residente, especialmente de los más vulnerables por su discapacidad, ya que de su decisión y actuaciones depende que permanezca en el centro y de que se visibilicen y/o intervenga sobre los problemas que tenga. Está claro que no todos tienen la misma formación ni sensibilidad.

Los familiares tenemos grandes dificultades para identificar las situaciones de maltrato en las residencias. Otras veces no tanto, pero entonces  tenemos todas las trabas del mundo  desde las más diversas instancias para denunciar o actuar:es posible que no podamos o no nos atrevamos a denunciar, también por temor a represalias, por carecer de alternativas mejorables o porque se nos intenta convencer “sutilmente”. En el caso de personas con demencia, de cuidado más difícil – qué duda cabe-, y además especialmente desprotegidas por su discapacidad cognitiva, hay que tener en cuenta que pueden ser “chivatos” muy fiables para los familiares que sepan y quieran interpretar la información que dan: por ejemplo, cuando tienen afasia y repiten insistentemente algo que han oído y que se ha encasquillado en su cerebro, o cuando deniegan el acercamiento a determinadas personas. Claro que para eso se precisa suficiente cercanía, asiduidad y empatía.

Las circunstancias por las que pueda llegar un mayor a una residencia son infinitas. Es posible que ocurra precisamente como vía de escape o alternativa al maltrato familiar, por lo que toparse de nuevo con una situación similar, conducirá a situaciones de absoluta desesperanza, o de aceptación resignada, por falta de alternativas. También puede darse el caso de que tal decisión haya sido tomada por el propio familiar, viéndose impotente y falto de recursos o conocimientos para darle la atención necesaria, o porque se sienta en riesgo de caer en una situación de maltrato familiar como consecuencia de su propio desbordamiento.

Los Servicios sociales se han esforzado mucho en limpiar la tradicional mala imagen de las residencias, lo mismo que en su momento se hizo con los manicomios. Pero sólo desde la publicación de la Ley de Dependencia, se han planteado la exigencia de una formación adecuada de los trabajadores, ello muy recientemente, lo que supone un auténtico lastre para conseguir la profesionalidad esperada en los cuidados residenciales. Al mismo tiempo, para los cuidadores familiares que no claudican en sus funciones, requerir el apoyo de la atención en centros geriátricos comienza a ser un hecho no tan excepcional ni tan mal visto, especialmente para la generación sándwich. Son las mujeres las que tradicionalmente han hecho esa labor, especialmente en España, y las que siguen mayoritariamente sosteniendo el sistema, incluso con sus aspiraciones de mantener sus posibilidades de acceso a trabajos remunerados y de ser madres, en general tardíamente.

Las contenciones de cualquier tipo, y por tanto también los psicofármacos con potencial uso pudieran verse como la solución fácil para los cuidadores informales desbordados y sin formación específica, tentación que tendría que ser reconducida y abordada debidamente con información y apoyos sociales. Los profesionales sanitarios no deberían descuidar la prioridad del tratamiento más adecuado para el enfermo, el más vulnerable de la situación. En un entorno de cuidados residenciales profesionalizados, y además pagados con fondos privados o públicos, el responsable familiar y la persona cuidada necesariamente tienen que rechazar el uso de contenciones como sustitutos de los cuidados bien planificados, o en su caso exigir una información de beneficios/riesgos honesta y veraz, así como el estricto cumplimiento de los protocolos y la actuación de los profesionales que amparan el uso correcto. La institución que oferta los cuidados dignos e individualizados de personas dependientes, con los problemas que puedan tener, debe de incluir todos los medios  y personal con formación humana y técnica necesaria (incluyendo formación sobre los tratamientos no farmacológicos), ello en estrecha coordinación con el ámbito sanitario, o bajo su dirección si ello es preciso o procede Se trata primordialmente  de una cuestión ética y humana, pero también de una protección de los derechos básicos de consumidores  y usuarios (art. 8), tanto presentes como futuros.

De todo lo anterior se puede deducir que la gravedad del maltrato en el ámbito institucional más reprobable (el que se da del trabajador hacia el residente), y a diferencia de lo que ocurre en la intimidad familiar, no radica sólo en que sea ejercido por personas profesionales y pagadas para cuidar, sino porque puede convertirse en un arma de destrucción emocional masiva aunque afecte directamente a una única paresona, ya que puede ser observado y sufrido empáticamente por un gran número de convivientes, familiares o  visitantes. Y además puede resultar un tremendo ejemplo para los niños, presentándoles determinadas situaciones como algo normalizado y socialmente admitido. ¿Podemos hablar de segundas, terceras, cuartas…. víctimas? Por mucho que las instituciones y/o sindicatos se empeñen en tratar de tapar los casos de maltrato para evitar el desprestigio, resulta que esa suerte de censura no sólo no logra esconder el problema, sino que probablemente lo empeora más, por lo alarmante que resulta tal actitud y lo amenazante a nuestro futuro. La desconfianza en los medios residenciales como una opción de cuidado, puede estar en la base de situaciones trágicas como el suicidio colectivo de familias con hijos discapacitados. Tanto más dañino es, cuanta menos credibilidad se les dé a las personas que tengan iniciativas de visibilizarlo, y cuantos más impedimentos se les ponga para aclarar el tema, puesto que adoptar tal decisión de por sí es un acto casi heroico, y tal vez extremo, teniendo en cuenta que el anciano es un rehén de la situación, y que la persona denunciante tiene de mano todo en su contra, inclusive la inmensa soledad por el desentendimiento de otros familiares que “no quieren líos”.

El estudio de la repercusión adversa sobre los familiares o allegados del maltrato de ancianos o dependientes en las residencias tendría que realizarse en paralelo a la del ejercido sobre los residentes. A día de hoy, simplemente contamos con ciertos indicios de los familiares más atrevidos y críticos, gracias a la democratización de la información en las redes sociales. A modo de ejemplo cito unos pocos casos:

  • “Familiar afectado” ha dado el título a esta entrada. Es el resumen de su opinión titulada en realidad “Microensayo: filosofía del (mal)trato en las residencias, en la que describe su visión como “violencia dosificada y secreta”, y establece paralelismos con los campos de exterminio nazis. Es muy significativo que preserve su identidad, lo que no creo que deba considerarse como un acto de cobardía, sino tal vez para proteger a su familiar, del que deduzco aún vive.
  • Tomás Martínez habla de “morideros”, menciona también los campos de concentración y el maltrato en la triste noticia de los ancianos muertos en una residencia en Zaragoza, en la que, por cierto, la única persona enjuiciada ha sido otra anciana enferma.

morideros

maltrato en residencias my alzheimer history

  • Susan Macaulay, hija de una exresidente con Alzheimer canadiense, ha emprendido una cruzada frente al uso abusivo de los neurolépticos en pacientes con demencia, especialmente en residencias, con su web y publicaciones, acercándonos al problema de manera comprensible y cercana.
  1. Aunque de estas opiniones u otras similares no se pueda deducir en modo alguna una situación generalizada, ni siquiera una cuantificación del problema, para el que lo sufre se trata de un tema que más que preocupar, angustia, y que por ello se espera que sea un problema creciente también para los cuidadores de próximos años, teniendo en cuenta la deriva demográfica y la poca importancia que actualmente se le da desde los estamentos que tendrían que abordarlo con mucha seriedad.

    La PREVENCIÓN requiere buenas habilidades de comunicación y fomentar relaciones de confianza, así como instaurar una cultura de apertura y transparencia institucional centrada en la persona cuidada más que en los trabajadores, que son los únicos con capacidad de reivindicación y de ser escuchados a día de hoy. Sería la única manera en la que un cuidador familiar responsable pueda sentirse representado.

    De la regulación de la eutanasia como alternativa legal para una muerte digna y conforme a los deseos expresados en vida (o conocidos por los familiares), ya ni hablamos, por la complejidad e inmadurez del tema en nuestro entorno. Es muy peculiar que las residencias geriátricas no estén obligadas a tener acceso a los testamentos vitales que se han regulado en todas las autonomías (al menos no son accesibles en mi autonomía) . Por desgracia, y aunque lo estuvieran, se están  demostrando fisuras y graves irregularidades en países que la tienen regulada.

 

(Para entender completamente esta entrada, es necesario también leer “Maruja sale del agujero negro” )

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Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

bacteria

En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

urocultivo

En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

 pk mic

Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).


Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte II)


“Si tu intención es describir la verdad, hazlo con sencillez y la elegancia déjasela al sastre”

Albert Einstein, 1879-1955, físico (alemán de nacimiento y estadounidense y suizo de nacionalización)

Esta es la continuación de los incidentes relacionados con medicamentos vividos durante estancia en la residencia geriátrica actual de D. José. Siguen siendo vivencias personales y muy parciales, porque su detección se ha limitado a la observación casual en la en el momento de las visitas familiares, a última hora de la tarde, durante  3 a 5 días a la semana, o derivada de las tareas propias de la responsabilidad adquirida por la tutela. Se presentan en orden más o menos cronológico de detección.

Rostro2CulumpioX270En enero de 2015, D. José se ha trasladado, por fuerza mayor,  a otra residencia geriátrica pública de la misma ciudad. Mejor acondicionada en su interior para permitirle mantener sus gustos por pasear – si le dejan, claro-, aunque las dificultades de accesibilidad exterior le impiden volver a su parque favorito. Tiene poco menos de 80 residentes, y se organiza de forma parecida que la anterior, salvo que tiene un enfermero/a menos, por lo que los fines de semana no están en el centro a partir de las 16:30. El cambio de hogar ha obligado a cambio de centro de salud y de médico de cabecera. Un geriatra adscrito al centro de salud acude a la residencia un día por semana.

Sus inicios en la nueva residencia han permitido clarificar varios de los problemas vividos en la anterior, ya que se han repetido algunos, fundamentalmente la resistencia manifiesta de D. José a ser trasladado de silla en silla sin previo aviso y por la fuerza, como si fuera un muñeco. Nueve meses después de su llegada, con un enorme esfuerzo por la tutora para explicar paso a paso sus gustos y las razones de su comportamiento, ha mejorado la adaptación mutua: ahora la mayoría de los trabajadores saben que a él le gusta pasear, que ello es tan conveniente para él como para mantener una buena sintonía con el entorno en general, y además que responde mucho mejor cuando se le piden las cosas “por favor”. Y que no se ve como un inválido candidato a silla de ruedas, aunque a fuerza de ofrecérsela y de observar a sus compañeros, ya ha empezado a verla como algo normal en su vida.

Para su cuidadora ha habido un cambio fundamental: en la nueva residencia ejerce una Asociación de Familiares con ánimo guerrero, dispuestos a lo que sea para defender a sus viejitos frente a los ánimos sindicalistas y la inercia directiva. Un cierto alivio.

Incidente 1.- Mezcla en un vaso de agua entero de toda su medicación líquida (lactulosa, metamizol magnésico y vitamina D), de difícil ingesta total por él, y sin la debida consulta de incompatibilidades galénicas. Al menos el agua  y la vitamina D (liposoluble) es  perfectamente sabido que no mezclan(18/4/2015)

Contexto: hace más de un año que D. José toma lactulosa para extreñimiento. También medicación analgésica para aliviar el dolor que tiene en la pierna con protesis, desde noviembre de 2014, además de vitamina D. Todo ello se le da en vasitos de chupitos a la cena. La dosis de la cena de los sábados y domingos, al no haber enfermero, lo administra el personal auxiliar. Mezclas como estas deben verificarse en su compatibilidad galénica, y la vitamina D ciertamente requiere diluyente oleoso o alcohólico. Este incidente se ha repetido con otra variante posteriormente.

Consecuencia: en este caso de escasa trascendencia por ser un hecho aislado, aunque en ese día le dolía la pierna, por lo que la dosis de metamizol magnésico difícilmente la hubiera ingerido, ya que no suele beber tanta agua de una vez. Su tutora tuvo que esperar más de una hora para que le trajeran otras dosis.

Causa: falta de formación e iniciativas poco apropiadas de personal auxiliar en la administración de medicamentos.

Descubrimiento: su tutora.

Incidente 2.-  Varias ocasiones sin parche de nitroglicerina para retirar (3/5/2015, 20/5/2015, 14/6/2015, 15/6/2015)

Contexto:desde 2008 D. José mantiene el uso de su parche de nitroglicerina, que le pone por la mañana una persona y por la tarde se lo quita otra. Posiblemente se había detectado previamente otro problema distinto, en concreto olvido de retirar el parche por la noche, porque en un momento dado se colocó un papel de aviso en la cabecera de su cama (que a día de hoy sigue) rogando al personal auxiliar que le acuesta que se acuerde de retirar dicho parche en ese momento.

Consecuencia: incumplimiento de tratamiento.

Causa: descoordinación entre la puesta y retirada de parches. La marca de los parches que lleva a veces se cambia, y la tutora ha observado que le molesta, al menos alguno de ellos  y muestra eritema en la zona de colocación. A esto se une la pérdida de prendas de ropa, por lo cual en alguna ocasión no ha llevado camisetas como ropa interior, dejando a D. José fácil acceso a los parches, por lo cual no se puede descartar que se los haya quitado él mismo, al producirle picor y molestias.

Descubrimiento: la tutora, al intentar quitárselo por la noche.

Incidente 3.- Acumulación de parches de nitroglicerina,10/7/2015.

imagen parcheConsecuencia: la acumulación de parches puede desencadenar dolor de cabeza, lo que puede conducir a alteración nocturna, que se etiqueta de “agitación” porque no siempre se atina a averiguar que  la persona -con dificultades de comunicación – puede padecer dolor.

Causa:descoordinación entre la puesta y retirada de parches. A veces las zonas de colocación son distintas según las personas y podría pasar desapercibido. En este caso parece que ha existido una evidente falta de atención.

Descubrimiento: la tutora, al ir a retirar el parche por de noche.

 

Incidente 4.- Desconcierto por el cambio de apariencia de la medicación habitual de la cena: en lugar del comprimido habitual de pentoxifilina (blanco, alargado) hay uno de color fucsia, también alargado, 7/7/2015

Contexto: en un esfuerzo de simplificación de medicación, el neurólogo le había suspendido el clopidogrel hace más de un año. No obstante,  tuvo signos de agudización de su claudicación intermitente (se contó aquí), que motivaron varias consultas médicas. Sea como fuere, en noviembre de 2014 retomó tratamiento con pentoxifilina 600 mg/12horas (Hemovas, comprimidos blancos alargados). Los comprimidos de 400 mg son de color fucsia, y existe una posibilidad de recibir comprimidos de 600 mg de color fucsia (nombre comercial Nerlopin). Con posterioridad, en agosto de 2015, su tutora supo, por la factura detallada semestral de la farmacia, que el 7/2/2015, la farmacia le había dispensado Nerlopin a D. José (y Hemovas dos días después) , aunque fue en julio la primera vez que se encontró comprimidos de pentoxifilina distintos a los habituales de color blanco. No volvieron a aparecer más.

Consecuencia: desconcierto de la tutora por sospecha de cambio de dosis (desconocía la semejanza del aspecto de Nerlopin con los comprimidos fucsia de 400 mg), sospecha de  intercambio de medicamentos con otros residentes posiblemente injusta en este caso (lógicamente se pidieron disculpas)….o no, porque a saber dónde han ido a parar el resto de los comprimidos de color fucsia dispensados en febrero.

Causa: desemblistado de los comprimidos que impide su identificación, falta de isoapariencia, conocimiento con retraso de la medicación dispensada por la oficina de farmacia, intercambio de comprimidos entre residentes (aunque sea el mismo medicamento, dosis, precio)…

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena con la medicación.

Incidente 5.- Omisión de toda la medicación de la cena, el 15/8/2015 (sábado).

Contexto: la historia médica y farmacológica está en poder de enfermería del centro, que no tiene asistencia fines de semana ni festivos a partir de las 16:30, y en estos días la administración de medicamentos la realiza el personal auxiliar.

Consecuencia: posible incumplimiento de tratamiento. No ocurrió  porque la cena se la administró la tutora, que alertó de la ausencia de medicación, a lo que se le contestó que “no tenía nada”, y “no sabían qué tenía que tomar”. Hubo que esperar para que se localizara de nuevo la medicación (se trajo la preparada para el 17/8 porque, según el personal presente, D. José tampoco tenía preparada medicación para el día siguiente, domingo). La tutora hubo de efectuar comunicación telefónica con la enfermera tal domingo – en pleno tránsito hacia sus vacaciones de verano- y ella le aclaró que sí estaba preparada toda la medicación del fin de semana y posiblemente no se había encontrado. Otro “buen” inicio para las vacaciones de verano. Aclaro “otro”: las vacaciones de 2013 se habían iniciado con la zozobra del improbable ajuste apropipado de la medicación tranquilizante de D. José – post previo-, y las de 2014 se habían empleado parcialmente en la asistencia personal para la rehabilitación de D. José, tras su fractura de cadera, ante la desestimación inicial de la misma por el especialista competente – reconsiderada posteriormente-, incrédulo de que hubiera sido una persona capaz de caminar previamente a la fractura – por su estado -.

Causa: descoordinación entre la personal auxiliar y enfermería

Descubrimiento: la tutora, al darle la cena.

Otros incidentes ,muy relacionados, de otros residentes del entorno de D. José en estas fechas han sido:

  • A la madre de C (situada en la zona de válidos) se le ha encontrado varias veces en su bolsillo la medicación para el Alzheimer, a pesar de que la señora C ha advertido que es necesario verificar que la toma, ya que tiende a esconderla. Posiblemente el problema es que en la zona de válidos se tiene menor supervisión de los residentes, incluso para verificar la toma de medicación.
  • Acúmulo de parches de rivastigmina en la señora R.R., tras unos días de observación de empeoramiento de su estado por parte de los familiares, y  detección casual, por dos días seguidos (21 y 22 de junio), de que tenía más de un parche puesto, sin dar importancia al tema, por lo que decidieron hablar con el enfermero. Hay que recordar: ¡Ojo con los parches en personas con Alzheimer!: 1) ellos difícilmente controlan el uso, 2) Puede que la persona que se lo pone y quita no sea la misma 3) La rotación de zonas y costumbres de aplicación de cada cual puede variar, requiere una importante coordinación y comunicación entrelos intervinientes 4) Se han descrito eventos adversos por acúmulo o corte de los mismos, que han conducido a intoxicación e incluso muerte. Los familiares de la señora RR descubrieron los días 21 y 22 de julio que su madre llevaba más de un parche. Esa semana habían alertado al enfermero de que la notaban mal.

Incidente 6.- (¡OJO, que aquí hay que respirar hondo) A principios de julio de 2015: imposibilidad de presentar el informe de salud requerido anualmente por el juez que realiza el seguimiento de la tutela legal, por cierre de todos sus episodios clinicos previos en enero de 2015 (con el cambio de centro de salud) sin actualización paralela en el nuevo centro. En consecuencia se ha desvinculado la medicación que venía recibiendo con los episodios de salud correspondientes. No se subsanó el problema, hasta la solicitud de cambio de médico de cabecera.

Contexto: los tutores legales tienen, entre otras, la responsabilidad de presentar ante el juez que lleva la tutela un inventario económico e informe de salud de la persona tutelada, para lo cual se marcan plazos concretos. El primer informe requerido en el caso de D. José (2012) fue bastante complejo de realizar, y hubo que solicitar prórroga comunicando al juzgado las razones, que no eran otras que la demora y aparente resistencia de la entidad bancaria donde operaba D.  José a proporcionar la información requerida. En posteriores ocasiones no hubo tantos problemas. En esta ocasión, la tutora se encontró el requerimiento en el buzón a principios de julio, a la vuelta de unos días de vacaciones, con parte del plazo ya consumido. El médico de cabecera actual (sustituto desde hace pocos meses) no pudo realizar el informe requerido porque “no podía ver sus episodios clínicos crónicos”, y sólo visualizaba los dos episodios agudos atendidos a lo largo del año. El programa que gestiona la historia clínica en los centros de salud es OMI-AP (un servidor por centro de salud) y desde 2013 opera también la receta electrónica, que  se emitía para D. José, por lo que se venía dispensando su medicación sin problema, ya que la información residen en un programa centralizado y único.  La tutora había solicitado consulta con su médico de cabecera el día siguiente de su traslado al nuevo centro para comentar la posible revisión del problema vascular, aún pendiente.

Consecuencia:

  • Para su tutora: un dilema personal entre resolver la situación solicitando prórroga con explicación honesta al juzgado, o recurrir a procedimientos extraordinarios de resolución para obtener el informe, con inversión de más esfuerzo y tiempo por su parte, que fueron los optó por realizar, aclarando con el médico de cabecera la situación. En septiembre, como seguía sin resolver la actualización de la historia clínica, y ante las dudas planteadas respecto a quién debía realizar el proceso, hubo de solicitar cambio de médico de cabecera. Con este descubrimiento se percató de la razón por la que había tenido que aclarar al  geriatra aspectos clínicos relacionados con la propuesta de inicio de un tratamiento por parte del geriatra que visita el centro (y que entendía que deberían venir reflejados en su historia), o había tenido reconocer ante el neurólogo en la visita anual que desconocía si existía algún plan para determinar la duración de tratamiento y pertinencia de continuación del ácido fólico que recibía desde el alta de julio de 2014 por folicopenia, aunque ella también entendía que por el tiempo transcurrido se tendría que plantear un seguimiento. También en el proceso de restauración de la historia descubrió alertas no consignadas previamente (por ejemplo a quetiapina) y tratamientos que recibía por los que no se estaba haciendo receta y que venían siendo opacos al sistema sanitario.
  • Para D. José: desinformación para el conjunto del sistema de sus problemas de salud y riesgo para él en caso de ser atendido tanto en el hospital como por atención primaria. Desaparecieron también las alertas como la intolerancia al clometiazol.

Causa: programas informáticos poco flexibles y engorrosos en su mantenimiento, fragmentación de la información sanitaria, falta de diligencia en la actualización de la información de nuevos pacientes de cupo, formación de  sustitutos, …

Descubrimiento: la tutora.

Incidente 7.- Más de un año de uso de lactulosa sin la prescripción médica que es de rigor, descubierto la primera semana de septiembre de 2015.

Contexto: en cierto momento, en la anterior residencia, las enfermeras comentaron la tutora que D. José tenía problemas de extreñimiento. Se le prescribieron al parecer laxantes cuyo cobro constaba en las facturas de la farmacia. También figuraba en su estancia hospitalaria de junio de 2014 pero no se emitió ninguna receta en el nuevo centro de salud. Las dosis que se venían administrando no tenían que ver con las del informe hospitalario previo y es poco probable que las necesidades fueran las mismas. La farmacia ha reconocido que dispensaba la lactulosa sin receta habitualmente, a pesar de que es un requisito claro que figura en las características del medicamento tanto en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como en la base de datos Bot (lo que es independiente de su financiación, como en muchos otros fármacos). Y tal requisito tiene su lógica puesto que es un medicamento que debe usarse con precaución en diabéticos y diversas advertencias en la ficha técnica como: “Si se administra la lactulosa a dosis altas o durante un periodo prolongado de tiempo, se deben tener en cuenta las alteraciones habituales del equilibrio hidríco y de electrolitos asociadas a los laxantes“.  Parece una situación común a casi todos los residentes. Su médico de cabecera no le ha dado importancia.

Consecuencias:

  • Para su tutora: incoherencias difíciles de explicar al juzgado entre el informe de salud (+ tratamientos) y las facturas de la oficina de farmacia, datos que tiene que aportar en el informe anual a realizar.
  • Para D. José: aún más opacidad de información al sistema sanitario, en este caso también de medicamentos que está tomando, y  posibles riesgos para su salud que ningún médico dependiente del sistema podría valorar por desconocimiento. De hecho a lo largo del año ha tenido diversos accidentes escatológicos, el último el 13 de septiembre.

Causa: poco rigor de la farmacia en el cumplimiento de las condiciones de dispensación, la residencia almacena medicamentos no prescritos por el médico y tampoco actúa con rigor,…

Descubrimiento: un médico de atención continuada, en visita al centro, que comprobó la medicación que constaba en historia clínica y la que se decía en la residencia que tomaba, y alertó a la tutora.

Incidente 8.- Omisión de dosis de medicamentos en la comida que se advirtió a la cena pero noomision dosis a la merienda, 25/9/2015.

Contexto: en horario de cena, al administrar la medicación se descubren las pastillas que corresponderían a la comida en la bandejita.

Consecuencia: omisión de dosis

Causa: despiste.

Descubrimiento: la tutora, a la cena.

D. José, 90 años, 2/7/2015

D. José. 2/7/2015

Tal vez estos incidentes permitan comprender por qué D. José está atendido por un entorno social y sanitario de locura.

Seguimos empeñados en tomar como objetivo que los fallos del sistema no deriven en ingreso hospitalario, o en un problema que se considere que sea un proceso natural de su vejez, que ya tiene bastante con ella. Y su tutora, igual que Flanagan debía haber cruzado el río pero se ha desparramado por él… así seguiremos hasta llegar al mar de lactulosa al que todos parece que iremos a parar.

Día 15/8/2015:

D. José (pensativo): Y… ¿cuántos años tengo?…

Su hija: ¿Cuántos crees?

D. José: Pues 60 o por ahí.

Su hija: No, papá, tienes 90

D. José: ¡Tantos?!!… (bajó la cabeza y una lágrima rodó por su mejilla)


Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte I)

“Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail again. Fail better”

 Samuel Beckett (escritor irlandés, 1906-1989)

esquema problemas mtosEn la semana en la que se ha celebrado el “Día del Alzheimer“, hay que recordar que los errores de medicación son causa de muchos ingresos hospitalarios y problemas de seguimiento, particularmente en aquella población de control y comunicación más compleja como personas con demencia (Alzheimer o no ), que con frecuencia son también ancianos polimedicados.

Muchos ancianos con demencia acaban siendo atendidos en residencias geriátricas, cuya cultura de seguridad no está debidamente estudiada, pero parece que adolece de problemas que tienen mucho que ver con la comunicación. A ello se une la complejidad de la asistencia sanitaria, fragmentada, muchas veces duplicada o solapada, o no diligente ni rigurosa en los procedimientos. Si además se delega en terceros la comunicación de incidencias de estas personas, terceros que pueden reinterpretar los problemas del anciano en función de intereses alejados a su plan de atención sanitaria, tanto a corto como a medio-largo plazo, los incidentes no sólo serán difíciles de detectar, sino también de corregir. Hay que vivir la situación para llegar a profundizar en las causas íntimas del mismo. No hay nada más ilustrativo que un caso clínico.

D José es un anciano con demencia que en los últimos 7 años se ha convertido en un paciente pluripatológico y polimedicado, seguido actualmente por neurología (desde 2009, seguimiento aproximadamente anuales), traumatología (desde 2014), y previamente por cardiología (2008) y cirugía vascular (2007, retomado en 2014). Eventualmente también lo siguió psiquiatria (enero-octubre 2013).
Tras una breve estancia, provisional y sin incidentes, en un pequeño geriátrico privado (20 residentes), excesivamente distante para garantizar el contacto familiar, se trasladó a mediados de julio de 2013 a una residencia geriátrica pública próxima a sus lugares comunes, de tamaño medio (entre 80 y 90 residentes) y con asistencia de enfermería diaria al menos hasta las 10 de la noche, por lo que se le volvió a reasignar su médico de cabecera de toda la vida (sustituto, en realidad). Esta residencia, como todas las de la Comunidad Autónoma, carece de permiso sanitario para tener un Servicio de Farmacia, sólo tiene autorización de custodia para los medicamentos dispensados a cada paciente,  que se reciben desde varias oficinas de farmacias, en turnos rotatorios. La medicación del día es preparada por el personal de enfermería de la residencia, en bandejitas diarias, y con antelación  desconocida (¿un día? ¿varios?). Los medicamentos se desemblistan, de forma que en el momento de administración no es posible realizar su identificación inequívoca, ni se puede verificar lote o caducidad. La persona que administra el medicamento puede ser distinta de la que lo ha preparado.
D. José fue plenamente consciente del retorno a su localidad, lo que le ilusionó enormemente. Llegó en un aceptable estado de salud física y de autonomía. Sólo tenía una molesta úlcera de talón pendiente de resolver, secuela de una contención mecánica en un fin de semana en hospital 4 meses antes. Al ingreso, su tutora, realizó la correspondiente entrevista inicial con la trabajadora social de la residencia, en la que informó también del seguimiento de sus problemas médicos y tratamientos pautados, entregando los informes clínicos, los envases de medicamentos en uso, e incluso un esquema.esquema medicamentos

Un detalle: en el equema se obvió la especificación y entrega del clometiazol pautado tiempo antes “si precisa para dormir” ya que ni disponía de él, ni había precisado nunca en tales circunstancias.

Se relatan a continuación algunos incidentes y errores relacionados con medicación de D. José durante su estancia esta residencia geriátrica (y no todos imputables a ella), además de una aproximación hacia las causas. Son vivencias estrictamente personales , pero pueden ser muy ilustrativas porque engloban muchos aspectos relacionados con el uso de medicamentos (condicionantes administrativos, diagnóstico, prescripción, objetivos terapéuticos… repercusión física y emocional de la persona medicada y de su cuidador principal). Todos se detectaron fortuitamente, en el reducido tiempo de visita habitual  (generalmente 3 a 5 veces por semana, en torno a la cena).

Incidente 1: Administración de clometiazol en horario diurno, del 15/7/13 al 24/8/2013, en horario y circunstancias distintos a los especificados por el prescriptor (que eran “… si precisa para dormir”),.

Contexto: D. José previamente había usado clometiazol poco más de un mes (noviembre 2012-enero 2013) para “trastornos de comportamiento”, en realidad reacciones de rebeldía desencadenadas por los intentos familiares de limitar sus actividades habituales, para evitar que se perdiera en sus salidas. El fármaco tuvo poco éxito hasta que, por  observación del efecto, se llegó a la conclusión de que a una intensa sedación inicial de 4-5 horas, le seguía un efecto rebote, y manifestaba hiperexcitación e incluso agresividad. En una visita a psiquiatra de urgencias (2/1/2013) se deprescribió la administración diurna, con lo que se resolvieron las reacciones paradógicas, aunque en algún informe posterior de revisión volvió a aparecer una prescripción  “si precisa para dormir”,  a la que su tutora no dio importancia, ya que ni tenía problemas de sueño, ni usó nunca el fármaco por tal razón. El ingreso en la residencia, con hábitos y maneras peculiares  y poco comprensibles para él, supuso un duro trance para D. José, que volvió a manifestar “enfados” (término que creo más apropiado que “agitación”, dados los datos disponibles y/o deducibles tras cierto recorrido, y sobre los que habría mucho que decir), por lo que enfermería recurrió al fármaco que figuraba en el  informe, solicitó la receta al médico de cabecera, que no vio impedimento, y requirió dispensación del fámaco, y se usó en varios momentos del día y noche (indeterminados, jamás se reconoció oficialmente).

Consecuencias: Efectos paradójicos de clometiazol a las 4-5 horas de administración,  con los que el residente se etiquetó como agresivo, y fue razón para requerir refuerzo de tratamiento tranquilizante, con inicio de cascada de efectos adversos relacionados (sedación, extrapiramidalismo, caídas, riesgo cardiovascular…). El requerimiento de la dispensación y uso de clometiazol no se informó a la tutora, pero sí se le apremió para solicitar nueva consulta al psiquiatra así que, tres semanas después de llegar al geriátrico, el 8/8/2013, se le agregó la siguiente medicación (con alta recomendación de vigilancia de aparición de rigidez, extrapiramidalismos y acatisia):

  •  Risperidona solución (0,25mg -0-0,75mg, hasta 1 S/P)
  •  Trankimazin 0,25 mg 0,5 comprimido-0-1 comprimido. (hasta 1,5 comprimido S/P noche)
  • Trazodona 0,5 comprimidos antes de acostarse

Con esta medicación D. José, pasó de tener la agilidad suficiente para sortear la cadenita el cartel “No Pasar” que delimitaba los dos escalones de acceso al jardin, a experimentar caídas y problemas de coordinación incluso con movimientos básicos: al sentarse, al caminar apoyándose en dos personas…, que afortunadamente no tuvieron consecuencias graves, aunque sí fueron excusa para que la dirección del centro propusiera que fuera atado “por su seguridad” (entre otras cuestiones).

Causas: No se analizaron las razones de los enfados, ni se conoce si se abordó su corrección con técnicas conductuales o procedimientos de modificación ambiental, no se aclaró con su tutora ni con su medico de cabecera su historial médico. La prescripción “si precisa” debe de ser respetada en los condicionantes que se vinculan, y aún así en este caso tendría que haberse aclarado previamente las razones de retirada en horario diurno, y por tanto cuestionar uso en cualquier horario. Los efectos del clometiazol no se mencionaban en la historia clínica de AP, sólo se deducían de un informe de la visita a urgencias del 2/1/2013. (Por cierto: no estaría mal estudiar en serio el beneficio/riesgo del clometiazol en ancianos, a tenor de otros datos que también lo relacionan con delirium en residencias geriátricas, asturianas precisamente, teniendo en cuenta que es unfármaco-reliquia con escasa información controlada).

Descubrimiento: por un comentario casual de la enfermera, que alertó a la tutora el 24/8/2013.

Incidente 2: posible duplicidad temporal en administración de antiagregantes (Duoplavin® solicitado en receta 22/7/2013 y clopidogrel – Adiro100 entregados al ingreso).

Contexto: D. José había llevado clopidogrel + Adiro desde 2008, pero en un ingreso de marzo de 2013, se le especificó Duoplavin® en el informe de alta, muy bien redactado y completo, por cierto. Esta combinación en realidad nunca se adquirió, ya que D. José tenía envases de clopidogrel y Adiro en domicilio y, de acuerdo con el médico de cabecera y la Inspección Médica, se siguió visando y recetando ambos por separado, como figuraba en el historial del centro de salud que le había atendido previamente.

Consecuencias: Posible aumento riesgo de sangrado por duplicidad. En este caso, Duoplavin® no se dispensó a D. José porque se detectó el error antes, pero sí existe la posibilidad que se le hubiera administrado (por experiencias posteriores como la del incidente 14).

Causas: revisión de informes previos, que parcialmente no están vigentes, por parte de las enfermeras a la llegada de un nuevo residente. No aclaración de discrepancias de medicación con cuidadora principal.  Posiblemente también se desconocía que Duoplavin®= clopidogrel + Adiro. La conciliación de medicación suele ser complicada por la dispersión de la información, por lo que la disposición de un informe bien redactado y completo es muy tentador.

Descubrimiento: en el momento de requerimiento de visado en la Inspección Médica, que comprobó que ya estaba visándo y dispensándosele clopidogrel. A la tutora el conocimiento del error le llegó casualmente por su familiaridad con el entorno sanitario.

Incidente 3.- Establecimiento de objetivos terapéuticos en el uso de tranquilizantes alejados de las indicaciones clínicas admitidas (lo que sospechan algunas personas que mantienen contactos con ciertas residencias geriátricas): ante la protesta de la tutora por los evidentes problemas para deambular por D. José tras el refuerzo tranquilizante, la respuesta de la trabajadora sanitaria de la residencia fue “es mejor así”.

Contexto: el 8 de agosto se agregó y complicó bastante el tratamiento tranquilizante: de un fármaco neuroléptico a dosis prudentes, D. José pasó a recibir tres tranquilizantes distintos (ver incidencias 1). Los problemas de coordinación y caídas con movimientos básicos, incluso acompañado, y el aumento de su rigidez, fueron muy evidentes, sin que ningún trabajador del centro hiciera aprecio, ni se tomara la iniciativa de procurar un debido ajuste farmacológico, poniendo además serios impedimentos para corroborar los efectos secundarios que D. José estaba teniendo.

Consecuencias: riesgo de daños desproporcionados al beneficio, puesto que el comportamiento del anciano siguió similar en la medida de sus posibilidades, y lo que ya no pudo fue caminar con seguridad hasta que se ajustó la medicación. Fue impresionante la torpeza adquirida. Para cualquier cuidador que se precie, la negativa a reconocer una situación de maleficencia tan evidente, supone una pérdida de confianza atroz hacia los profesionales en los que ha delegado parte de los cuidados.

Causas: baja o nula percepción de riesgos asociados a fármacos. Noción de atención social alejadas de las expectativas de los usuarios y del sistema sanitario.

Descubrimiento: por su tutora

Incidente 4.- Error de identificación de medicamento prescrito (Tryptizol® en lugar de Tiaprizal®) y posible administración del medicamento erróneo (y si ocurrió tal, se desconocen las dosis) a partir del 24/8/2013, y al menos hasta el 27/8/2013.

Contexto: tras el “descubrimiento” de administración de clometiazol (24/8/2013) y el evidente exceso de efecto de los tranquilizantes pautados en la consulta del 8 de agosto, la tutora insistió en una nueva consulta al psiquiatra para aclarar la situación, y aportar/consultar la sospecha de afectación por efectos paradójicos. Por la premura y características del sistema, sólo fue posible una consulta telefónica. El doctor comunicó otro cambio de tratamiento -sólo a la enfermera-, pautando al parecer tiaprizal en lugar de risperidona, sin emitir informe escrito.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes (¿ y se administraron en ese caso100 mg de Tryptizol, coincidiendo con la dosis de tiaprizal?)

Causas: la confusión entre Tryptizol y Tiaprizal es un error clásico de nomenclatura. Posiblemente Tiaprizal era desconocido por la enfermera. Las órdenes verbales son fuentes de muchos errores, deberían de aclararse siempre por escrito.

Descubrimiento: el médico de cabecera, cuando se le requirió la receta de Tryptizol (3 días después de la prescripción telefónica), ya que no le encajó en el historial del paciente. De aquellas, la tutora estaba de vacaciones, y no fue informada del error a pesar de mantener contacto telefónico frecuente. Lo descubrió el 16/9/2013 (ver incidente  4).

Incidente 5.- Mantenimiento de Tryptizol como medicamento activo en la historia de medicación de la residencia, del 27/8/2013 al 14/9/2013, a pesar de haberse detectado un error previo con Tiaprizal.

Contexto: con su tutora recién incorporada a sus vacaciones, y D. José notablemente entorpecido por el tratamiento tranquilizante previo, se intentó corregir la situación con una consulta telefónica en la que se le cambió el neuroléptico a recibir y se disminuyó el resto de medicación sedante, lo que llevó al error descrito previamente. Tryptizol se agregó al tratamiento farmacológico de D. José de la historia de la residencia, y debería haberse suspendido y aclarado el error una vez detectado (27/8/2013), lo que aparentemente no se hizo.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes, y en ese caso es desconocida la dosis que se administró (¿100 mg, como el tiaprizal?)

Causas: poca diligencia en la corrección del error detectado por la enfermera que había comunicado el médico de cabecera, y desconocimiento del resto de las enfermeras del geriátrico. La persona que administra la medicación puede ser diferente de la que la prepara, y no cuestiona en general el trabajo del compañero que realiza tal preparación (fármacos desemblistados, recordemos). Personal sustituto en verano. Ingreso reciente en residencia por D. José, por lo que su normalidad vital era poco conocida por el personal, y la anormalidad no considerada como tal por tratarse de un anciano.

Descubrimiento: tras volver de vacaciones (6/9/2013) la tutora observó perpleja cómo su padre parecía mantener o empeorar su entorpecimiento, a pesar de habérsele ajustado supuestamente la medicación tranquilizante “a la baja”. La secuencia de hechos y conversaciones entre la tutora y las enfermeras son muy ilustrativos:

  • 13/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Mi padre está muy torpe, y debería haber mejorado tras 2 semanas de ajuste de medicación ¿Me puedes aclarar qué está tomando?

Enfermera 1(consultando ficha): Pues alprazolam, tiaprizal…

Tutora (mirando la ficha por encima del hombro de la enfermera): ¿y Tryptizol??? ¿de dónde ha salido eso?

Enfermera1: No, eso no lo debe tomar, me suena que hubo un error con el Tiaprizal

Tutora: ¡Pero sigue activo!: tiene fecha de inicio pero no de fin.

Enfermera1: No sé. Yo soy sustituta, pregunte a alguna enfermera fija mañana.

  • 14/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Hola, me dijo ayer tu compañera que tú me podrías aclarar la medicación que toma mi padre, me sorprende que esté con Tryptizol.

Enfermera 2: No, ese ya se había suspendido el 27 de agosto …(Y efectivamente, ese día sí que figuraba una fecha de fin, escrita a bolígrafo azul, aunque todo el resto del informe era impreso de ordenador).

Como es lógico, la tutora llevó a D. José a urgencias para que fuera atendido por un psiquiatra para que verificara su estado de salud y aclarara el tratamiento farmacológico que debería llevar en un informe.

informe 2

Incidente 6.- No corrección de la pauta del antiepiléptico especificado por el neurólogo en pauta descendente, para realizar el cambio a otro (Depakine Crono 500, 0-0-1), con solapamiento de dosis plenas de ambos (22/10/2013)

Contexto: en visita anual programada, el 22/10/2013 el neurólogo decidió cambio de tratamiento anticomicial que venía recibiendo desde marzo de 2013, lo que requería descenso gradual del tratamiento antiguo (paso de Keprra 500 de 1-0-1 a 1-0 -0) e introducción gradual del nuevo , en este caso se incorporó la dosis de Depakine Crono 500 (0-0-1).

Consecuencia: Posible riesgo uso concomitante de dos anticonvulsivantes y además de supresión brusca posterior de uno de ellos

Causa: procedimiento de preparación de medicación: cada enfermera prepara la medicación del día o días siguientes, de forma que ante un informe nuevo es posible iniciar nueva medicación si se aporta, pero no se realiza corrección de la medicación ya preparada o que se debe suspender.

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 7.- Mantenimiento como medicación pautada durante 10 días del paracetamol “si precisa” sin precisar (enero 2014)

Contexto: en un ligero catarro que le ocasionó febrícula, la médico de cabecera recetó paracetamol “si precisa”. El catarro duró 3 días, la administración de paracetamol hasta que la tutora preguntó si era pertinente el uso, 10 días después.

Consecuencia: medicalización innecesaria

Causa: dificultad de la valoración “si precisa” por parte de enfermería (¿por volumen de personas atendidas?). Falta de reconsideración en tratamientos agudos

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 8.- Partir comprimidos que deben administrarse enteros, en concreto Depakine Crono®, fármaco con el riesgo añadido por ser de estrecho margen terapéutico (22/4/2014 y días previos). Se describe aquí.

Contexto: D. José tiene dificultad para tragar los comprimidos de Depakine Crono por su gran tamaño.

Consecuencia: Posible toxicidad en tiempo máximo de actividad. Posible ineficacia a partir de 8 h tras administración

Causa: Desconocimiento del medicamento. Evitar consulta sobre consecuencias de partir medicamento (se sabía que no se debía partir, se decidió administración por banalización de las consecuencias). Posiblemente sea un error frecuente que ocurre en muchos ancianos con demencia, por la prevalencia de problemas de deglución o de seguir instrucciones.

Descubrimiento: por observación de familiar.

Incidente 9.– Administración de doble dosis del tranquilizante (benzodiazepina) pautado (24/4/2014 a la cena). Se describe aquí.

Contexto: para esas fechas se había corregido ya razonablemente los excesos en el uso tranquilizantes previo, y D. José mantienenía su autonomía deambulatoria, aunque persistiendo ciertas quejas por “problemas de comportamiento”, que consistían básicamente en que, siendo fechas de anochecer temprano, mostraba iniciativa para buscar una cama en horario vespertino, sin atinar debidamente con su  habitación,  y además se enfadaba cuando le intentaban disuadir del intento (lo que posiblemente se hacía usando maneras y tonos inapropiados, por el propio testimonio de D. José).

Consecuencia: Riesgo de sedación excesiva y caídas.

 Causa: Desemblistado de comprimidos, lo que evita identificación una vez preparado. Disponibilidad de medicamentos de otros residentes que “se aprovechan”, asunto de cierta gravedad cuando se trata de psicotropos y otros medicamentos de especial control. La enfermera asume con normalidad el cambio de aspecto de los comprimidos debido a la falta de isoapariencia de los distintos medicamentos, a pesar de ser del mismo principio activo y dosis; la oficina de farmacia puede dispensar distintas marcas dependiendo de los precios de referencia del momento.

Descubrimiento: por observación (y debido conocimiento del tema) de familiar.

Incidente 10.-  Ingesta de Sterilium.

Contexto: el Sterilium para uso de trabajadores está libremente accesible, colocado encima del pasamanos de seguridad del pasillo, justo enfrente de la salida del comedor. Posiblemente buscando algo que beber, D. José lo detectó rápidamente y lo probó.

Consecuencia: potencial intoxicación. No se dió porque tomó poca cantidad.

Causa: descuido de los trabajadores, y de los procedimientos de trabajo, que priman la comodidad sobre la seguridad de los residentes.

Descubrimiento: auxiliares del centro. En este caso sí se avisó a la tutora.

Incidente 11.- Administración de doble dosis de Neurontin® (8/8/2014) (administración de 1 comprimido de 600 mg, en lugar de medio comprimido como estaba pautado)

Contexto: en agosto de 2014 el anticomicial que llevaba D. José era Neurontin, iniciado con 300 mg/cena en pauta ascendente. La forma farmacéutica para esas dosis es de cápsula, lo que entraña un cierto problema para convencer a un anciano que se trague, por lo que se le prescribió como medio comprimido de 600 mg, de dimensiones más reducidas.

Consecuencia: potencial sobredosificación del mismo.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: observación de familiar.

Incidente 12.- Administración de 1 comprimido de Sinemet, en lugar del medio pautado.

Contexto: tras fractura de cadera a finales de mayo de 2014, resuelta con una prótesis parcial, y una temporada bajo supervisión de geriatras para rehabilitación, se le suspendió todo tipo de medicación tranquilizante sin problemas (quien lo haya vivido puede dar fe de la transformación que supone eso para un anciano: volvió a ser una persona, con alegría y buen humor en sus momentos, o pena en otros). D. José tenía al ingreso un parkinsonismo y rigidez notables, por lo que el geriatra instauró un tratamiento con Sinemet Plus (1-1-1), que en la siguiente revisión del neurólogo (7/10/2014) cambió por Sinemet, con idea de alcanzar dosis superiores de levodopa para conseguir control de síntomas. Así se pautó Sinemet 0,5-0,5-0,5 durante 3 semanas, 1-0,5-0,5 otras tres, y 1-1-0,5 otras tres, con vigilancia de debut de efectos adversos (gastrointestinales, agresividad, alucinaciones, por ejemplo). En la semana siguiente un día la persona contratarda para sus paseos observó en el horario de la comida 1 comprimido, en lugar de medio. El día 16/10/2015 comunicó a su tutora que tenía un comportamiento extraño (posible alucinación). En comunicación con su neurólogo, este decidió no progresar en el aumento de dosis.

Consecuencia: aunque es imposible asegurar la causa-efecto, el error en la dosis pudo ser causa del padecimiento de efecto adverso, y del desestimiento en el progreso posológico.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: la tutora, por comentario casual de la trabajadora contratada para paseos.

Incidente 13.- Prescripción de dosis de teriparatida 28 veces superior (1 jeringa /día, en lugar de 1 jeringa cada 28 días) por especialista (22/12/2014)

recetaContexto: en el transcurso del seguimiento de una fractura, el traumatólogo decidió un tratamiento que promoviera síntesis ósea. Se pautó para un mes, y se le dio “las tres primeras recetas”.

Consecuencia: potencial sobredosificación, aunque por el diseño de la jeringa, posiblemente no fuera posible, o fuera bastante dificultosa la administración de una jeringa diaria. No alcanzó a D. José.

Causa: ¿confusión con posología de heparinas de bajo peso molecular?

Descubrimiento: observación y formación de familiar.

Incidente 14.- Prescripción de un neuroléptico contraindicado, por teléfono, con indicación muy discutible, sin comprobar aplicación de medidas no farmacológicas, y administrado de fuentes desconocidas, posiblemente de envases de otros residentes (no se hizo receta médica), el 17/1/2015.

Contexto: en fechas de anochecer temprano, D. José aprovechaba los momentos de custodia deficiente durante la tarde para buscar una cama para reposar. El 17/1/2015, posiblemente bastante cansado y desorientado, entró en varias habitaciones, pero sólo deshizo una cama, precisamente en la habitación que él había ocupado hasta hace poco más de un mes (nota: tuvo 5 cambios de habitación en año y medio). Se resistió a deponer su actitud y el auxiliar encargado de custodia no pareció tener ni disposición ni destreza para reconducirle. Requirió a la enfermera para que se solicitara contactara con el médico de guardia del centro de salud, que le prescribió en consulta telefónica “8 gotas de haloperidol por problemas de convivencia”, sin hacer la correspondiente receta. El haloperidol se le administró. En ese momento, D. José ya no recibía tratamiento tranquilizante alguno desde junio de 2013 (retirado bajo supervisión de geriatra), y estaba siendo tratado por un síndrome parkinsoniano por el uso acumulado de neurolépticos previos, por lo que el haloperidol era un medicamento contraindicado. El haloperidol, de hecho, ya lo había recibido tiempo atrás – enero de 2013-, pero brevemente, ya que padeció importantes efectos extrapiramidales y se retiró, de lo que era perfectamente conocedora su tutora. Ella no fue informada del incidente, y lo encontró bastante asustado (y contenido físicamente sin comunicación judicial) al realizar su visita, aproximadamente 15 minutos tras el incidente.

Consecuencia: posible agravamiento de patología de base.

Causa: recurso fácil al uso de algunos fármacos y a la resolución telefónica sin profundizar en las razones, ni en la historia médica, ni en los procedimientos previos no farmacológicos de aplicación. Posiblemente escasas destrezas, además de resistencia a su aplicación. Amplio abanico de medicamentos disponibles de un gran número de residentes, que eventualmente parece que se usan en otros distintos a los que se ha dispensado, transgrediendo las condiciones de custodia de los mismos, de lo que parecen ser conscientes algunos facultativos por lo que eluden la visita médica presencial. Historia médica poco clara, con falta de alertas para medicamentos poco aconsejables por padecimiento de efectos adversos intolerantes previamente. No aclaración de la historia médica y de la situación con tutora.

Descubrimiento: tutora al acudir a la visita.

En total, podría estimarse un error/residente/mes, posiblemente muy infraestimado por la parcialidad de las observaciones.

Existe una continuación de esta historia, y si D. José lo permite, también una tercera parte.

“Y si voy en silla de ruedas… ¿es porque estoy terminal?”

D. José (triste), octubre 2013.


Nun yes tú, nun yeeees…

“Nun yes tú, nun yes… Nun yes tú qué vas a ser….Presumís de ser buen mozu y ahora yes una muyer…”

Los Berrones, 1989

Un extraño resorte cerebral me ha recordado esta canción al ver publicada la alerta de calidad de las socluciones de Ebixa y de Axura.  No es casualidad, no, que dos medicamentos supuestamente de dos laboratorios distintos se hayan visto afectados. Como se ve, el fabricante es el mismo… y no coincide además con  ninguno de los laboratorios comercializadores (los que presentan el medicamento).

documento 1 desabastecimiento

 

Si nos fijamos en otras series de alertas de calidad de fármacos, nos percatamos de curiosidades , como que el Disgrén y sus genéricos posiblemente comparten también fabricante,… Ya que “casualmente” todos han padecido del mismo problema de calidad en un corto espacio de tiempo. Parece que en realidad la primera alerta detectada ha orientado a la Agencia del Medicamento a indagar el resto.

documento 2a desabastecimiento

 

documento 2b desabastecimiento

Otra serie de alertas  más antiguas nos hace intuir otra cuestión: si nos fijamos en la alerta de calidad de Normulen y Artrotec, que dice: “No cumplimiento de las NCF del fabricante de la materia prima Diclofenaco sódico y fabricante de la materia prima que no figura en el dosier de registro” (Nota: NCF= normas de correcta fabricación). Vicente Baos nos desveló de aquellas que el comercializador del Artrotec (Continental Farmacéutica SL)  pertenecía al grupo Pfizer y Andrómaco pertencía grupo Grünenthal. Y que ambos utilizaban como fabricantes de sus fármacos a otro laboratorio inglés, el cual en realidad era parte de un grupo industrial indio, que empleaba para el Artrotec y Normulen materias primas no ajustadas en su fabricación a las NCF, y además tal fabricante no figuraba en el registro de España.

documento 3 desabastecimiento

Con la nueva alerta, no está demás recordar, especialmente a los fans de las “marcas” que  LA INDUSTRIA SANITARIA ESTÁ GLOBALIZADA. Aplicando la alegoría animal a los medicamentos (marcas, genéricos, da igual): son los mismos perros con distinto collar.

 

 

 


Historia de una caída en residencia social (noviembre 2014)

“No son los golpes ni las caídas las que hacen fracasar al hombre;sino su falta de voluntad para levantarse y seguir adelante”
Anónimo

-¡Un médico, un médico!

-Yo soy médico, tranquilícese, ¿qué pasa?

-¡Ahhh, otro, otro, están por todas partes!

SKT (@sketchproduce), 26 de abril de 2013

 

Jueves 6 de noviembre de madrugada (6 de la mañana): encuentran caído a D. José en el baño geriátrico situado en el fondo del pasillo de su planta (1ª),  en la residencia geriátrica que es ahora su hogar. La 1ª planta es la de los residentes sujetos a mayor supervisión.

 Los antecedentes deben explicarse con calma.

D. José y su familia conocían desde 2007 del padecimiento de isquemia crónica en extremidades inferiores (claudicación intermitente grado IIb) del que se había dado de alta para seguimiento por su médico de familia en el servicio de cirugía vascular, por no considerarlo candidato a intervenciones agresivas. En sus tiempos estuvo a tratamiento con Hemovás®. La claudicación intermitente dejó de preocupar a D. José tras padecer un infarto de miocardio en 2008, posiblemente porque comenzó un tratamiento de doble antiagregación (clopidogrel 75 mg + ácido acetil salicílico 100 mg). En octubre de 2013 se le suspendió el primero de los antiagregantes. Además, desde marzo de 2012 tiene pautado bisoprolol 2,5 mg, como tratamiento de episodios de fibrilación auricular paroxística, con dudoso diagnóstico,  ya que no hubo manera de realizar un Holter a D. José en aquellos momentos, y además estaba a tratamiento con galantamina – que se suspendió.

Durante el último año, al menos una vez le había llamado al personal de la residencia la atención el color violáceo en manos (18/11/2013), atribuyéndose al frío. En octubre de 2014, en la residencia se han fijado durante el vestido y aseo que esa llamativa tonalidad se observa por momentos también en sus pies y piernas, y lo han considerado motivo de consulta médica. El 2 de noviembre la enfermera del geriátrico comentó con la tutora de D. José tal cuestión, aclarando que en “días previos” se había “hablado” con su médico de cabecera,  y ésta había opinado que tal vez habría que replantearse el tratamiento con betabloqueante, aunque el tema había quedado en expectativa de observación y evolución los siguientes días.

batman ancianoA primera hora de la mañana del día 5 de noviembre  se comunicó a la tutora de D. José desde la residencia que se le observaba las manos muy violáceas y que, puestos en comunicación telefónica con su médico de AP, ésta había considerado que lo oportuno era llevarlo a urgencias del hospital local de referencia (sin servicio de cirugía vascular), porque la tramitación de una consulta de cardiólogo demoraría mucho la atención. A modo de curiosidad, la tutora de D. José estaba disfrutando de sus últimos días de sus vacaciones anuales, disfrute consistente en cuidar de su hijo menor de edad, a reposo absoluto por una muy reciente intervención quirúrgica. Como paso lógico solicitó que, previamente a la derivación a urgencias, se requiriera por lo menos visita una domiciliaria a la médico de cabecera. Tras contactar con ella, la médico le aclaró que ya había ido a ver a D. José el 23 de octubre (primera noticia para la tutora), y que consideraba que cualquier cambio de tratamiento (por ejemplo suspensión del bisoprolol) tendría que ser valorado por un especialista (por ejemplo, cardiólogo). Por insistencia de la tutora, la médico de  cabecera fue a ver a D. José  de nuevo a última hora de ese día, y manifestó encontrarlo peor que en la visita previa del 23 de octubre, reafirmándose pues en la decisión de derivar a las urgencias de hospital local.

La tutora hubo de movilizarse para procurar a su hijo el debido cuidado mientras acudía a acompañar a D. José.

En urgencias del hospital local, afortunadamente la atención no se demoró demasiado. En un par de horas, la médico de urgencias lo exploró, valoró, realizó analítica, ECG y consideró que el padecimiento de D. José era crónico y no agudo, por lo cual no procedía derivación a hospital de nivel superior por situación urgente (hospital que sí contaría con servicio de cirugía vascular), emplazando en el informe de alta al médico de cabecera para que solicitase consulta con el especialista en vascular -que pasa visita en el área un día a la semana-, sin realizar cambios respecto a la medicación que llevaba previamente. El informe de alta emitido, en cualquier caso, contenía datos erróneos en el apartado de la “medicación previa”, ya que sobran cuatro medicamentos y faltan tres: en realidad se ha reflejado el tratamiento que llevaba hace 6 meses, último ingreso de hospital, sin tener en cuenta las modicaciones de tratamiento realizadas posteriormente en el centro concertado de media estancia, asistido por geriatras, al que se le había derivado a D. José para rehabilitación, y cuyos informes al parecer son opacos informáticamente al hospital local .

 En resumen: médico de cabecera contento por traslado de responsabilidad al hospital, médico de urgencias contento por devolución de responsabilidad a médico de cabecera, personal de la residencia contento por tener atendido al anciano, una consulta para solucionar el problema de salud en ciernes (plazo indeterminado), un informe de alta con información que pudiera ocasionar confusión en cuanto el tratamiento a seguir, nieto desesperado esperando por su madre, hija de D. José (y tutora) con herpes crónico en brote en plenas vacaciones…

¿y D. José? Pues en urgencias se alteró como hacía tiempo que no lo hacía: primero se quiso marchar porque no entendió qué hacía allí, aunque cejó en su empeño cuando llegó su tutora a acompañarlo, le desvistieron, se dedicó a vigilar con suspicacia todo lo que ocurría alrededor, peleó con su pañal hasta quitárselo, se agarró desesperadamente a las barras de la camilla cuando intentaron volver a vestirle estando echado, oponiéndose hasta rasgar su camiseta, y por fin, una vez sentado, se logró su colaboración.  De vuelta al geriátrico volvió a mostrarse intranquilo. Y por la noche hizo lo que hacía meses que no hacía: levantarse (váyase a saber a qué hora), salir de la cama – se supone que sorteando las barras- saltando desde una altura de cama pensada para la comodidad de trabajo de las auxiliares, no para que los residentes no caigan de altura, recorrer el pasillo a oscuras sin apoyo, y acabar en el “baño geriátrico”, donde se almacenan todo tipo de enseres de trabajo: pañales, carritos, geles, sillas para la ducha… En torno a la cena del día 6 de noviembre aún no había recuperado su normalidad: para ir a su habitación en lugar de caminar hacia delante se le ocurrió caminar hacia atrás (primera vez que se le observa tal originalidad). Tras un rato acompañado por su nieto – al que hubo de procurársele una silla de ruedas – y su hija,  pareció más tranquilo (ya veremos).

 A nota de curiosidad: el baño geriátrico sólo cierra con manilla simple, y D. José ya se había colado alguna que otra vez en él. En una ocasión (16/1/2014) descolocó los enseres allí almacenados, por lo que  los responsables del centro hicieron fotos para demostrar la inconveniencia de su comportamiento, otras vez al menos se le encontró caído (18/3/2014) y otras simplemente enredando. Por tal razón su tutora solicitó el 31/3/2014 que se procurara la debida seguridad en los lugares accesibles a los residentes y, efectivamente,  se puso remedio a los intentos de intrusión en el baño geriátrico de la 1ª planta pegando un cartel (véase la foto). Posiblemente con la oscuridad D. José no se percató de la advertencia, claro.  

IMG_20141106_190620 baño geriatrico  ¡Ojo!: el 100% de los residentes de la 1ª planta tienen algún problema físico para acceder o problema para comprender el significado del avisoDibujo bis

La seguridad en el geriátrico está evidentemente resuelta. Los problemas del sistema sanitario parece tener más solución más compleja.

Milagrosamente parece que D. José no ha sufrido ningún daño físico importante, y sigue jugando con su nieto: http://youtu.be/N_hnfGQL4qg.

 


Anotación de psicotropos en “libro recetario”…¿por…? ¿para…?

Si te dan el papel pautado, utiliza el otro lado

Juan Ramón Jiménez (1881-1958)

Parece cuestión de otros tiempos, pero sí, así es: la Agencia del Medicamento y Productos Sanitarios  ha recordado, en la nota informativa con referencia ICM 01/2013, que los psicotropos relacionados en el Anexo 1 del RD 2829/1977 tienen que seguir anotándose en el libro recetario. Este Real Decreto es “por el que se regulan las sustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fiscalización e inspección de su fabricación, distribución, prescripción y dispensación”, que aún sigue en vigor. Los requisitos de control con este tipo de medicamentos también se contemplan en el RD de receta médica de 2010 pero, hasta entrado el siglo XXI, no se han habilitado procedimientos para que el libro recetario sea electrónico en comunidades como Madrid, Aragón, Valencia, …

Algunos profesionales sanitarios levantan la ceja cuando se les explican los controles que nos vemos obligados a supervisar los farmacéuticos para garantizar un uso adecuado (y lícito) de psicotropos, según legislación y acuerdos internacionales, en vigor desde hace muchos años. Y parece hasta increible que exista tal sistema de control, si se observa la deriva creciente de uso en España, aparentemente imparable y desbocada. Las estrategias de deshabituación parecen resultar ciertamente penosas para nuestra estructura sanitaria.

Podemos recordar la implicación de psicotropos en casos delictivos mediáticos recientes para percatarnos de que la banalización del uso y de su disponibilidad tiene graves consecuencias:

  • caso Bretón (Ruth y José): se le juzga entre otras cosas por “…si camino de la finca de Las Quemadillas suministró tranquilizantes a los pequeños para facilitar su adormecimiento total y/o su muerte”
  • caso Asunta: “los análisis demuestran que Asunta recibió una dosis letal de ansiolítico”
  • Pederasta de Ciudad Lineal: “El presunto pederasta de Ciudad lineal narcotizaba a las menores con orfidales”

Realmente estos casos son simplemente una gota en el mar: los psicotropos están vinculados con una gran variedad de delitos, desde violaciones hasta robos, pasando por tráfico de sustancias prohibidas y falsificación de recetas . La implicación de profesionales sanitarios en estos delitos/faltas está fuertemente castigada. No hay excusa posible para que un profesional alegue desconocimiento de la legislación que se aplica a psicotropos, ni de las consecuencias que supone sortearla.

En otro plano distinto, los psicotropos son protagonistas de gran número de  intoxicaciones medicamentosas, posiblemente por la disponibilidad y preferencia de uso en intentos autolíticos. La intoxicaciones en niños son especialmente preocupantes y confirman la baja percepción del riesgo en el hogar.

Las consecuencias de la inducción del uso en ancianos, muchas veces para “facilitar” su “cuidado”, por emplear un eufemismo, tiene consecuencias devastadoras:  caídas fracturas de cadera (atribución estimada en España de un 8,2%), traumatismos en general,  enfermedad de Alzheimer… De hecho los pacientes ancianos atendidos por traumatismos en urgencias tienen más probabilidad de ser usuarios de benzodiacepinas y además estar institucionalizados.

Por tanto, ¿precisan controles? Parece que sí, indudablemente. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, dependiente de la ONU, tiene un apartado de trabajo dedicado específicamente a la circulación internacional y evolución en consumo de los psicotropos, emitiendo informes anualmente. Otra cuestión es si los procedimientos de control actuales para el uso lícito tiene alguna utilidad determinante, o si las fisuras del sistema los convierten en inútiles en la práctica.

Pensemos ahora en la cantidad de psicotropos que se mueven en una residencia geriátrica: si, tomando datos disponibles, un 66% de institucionalizados reciben medicación psicotrópica, en una residencia sin servicio de farmacia, con 100 residentes, y suponiendo que sus envases estén a medio consumo (aprox. 15 comprimidos por persona), la persona que prepara la medicación tiene a su alcance diariamente y distribuye ¡990 comprimidos de distintos psicotropos!

D. José es un señor ingresado en residencia geriátrica. El 24 de abril de 2014 pudo ser víctima de un error de medicación con un psicotropo a la cena, consistente en la administración de doble dosis de la prescrita, aunque ese día al menos no le alcanzó porque lo descubrió su familiar. D. José tenía prescrito alprazolam 0,25 mg , que todos los días se le administraba con un comprimido blanco y redondo. El día 20 de abril tenía en el pastillero un comprimido rosa con inscripción UPJOHN55 que se puede identificar perfectamente con Trankimazin 0,5 mg, a pesar de haber sido desemblistada.  No obstante, el familiar no estaba al desayuno, momento en el que también tenia prescrito medio comprimido de alprazolam 0,25.tranquimazin descripcion

Medicación de D. José a la cena (20/4/2014)

Medicación de D. José a la cena (24/4/2014)

  ¿Cómo llegó este comprimido al pastillero de D.José si lo prescrito (y dispensado por la farmacia según la factura) era alprazolam 0,25 mg?

Comprimidos sobrantes de D. José, por suspensión de tratamiento el 28/5/2014

Comprimidos sobrantes de D. José, por suspensión de tratamiento el 28/5/2014

La explicación ofrecida por la enfermera a la pregunta fue que “la farmacia puede haber dispensado otro genérico distinto, pero también es alprazolam 0,25“. Craso error: aunque la equivalencia en la apariencia de genéricos no se logra, al menos en este medicamento se viene respetando el color de los comprimidos respecto al de referencia (Trankimazin).

 La explicación puede tener varias respuestas. La compartición de medicación entre residentes que tienen el mismo tratamiento es la menos probable, ya que parece que se ha mermado considerablemente desde que el RD 16/2012 obliga a que los antiguos “pensionistas” tengan que aportar en la compra de sus medicamentos, entregándose en las farmacias, además, a cada residente su propia factura, por lo que originaría protestas. Lo que sí parece plausible es la existencia de un “botiquín” de medicamentos variados, ya que en el geriátrico de D. José se practica – y se reconoce sin pudor- la recogida de los medicamentos remanentes de residentes, por fallecimiento o suspensión de tratamiento, para “reciclado”, con permiso del usuario que lo ha pagado, obviamente. De hecho, tras la suspensión del tratamiento de alprazolam de D. José, en octubre a su tutora se le entregó la medicación sobrante, y ante el comentario de que se tiraría el alprazolam en punto limpio, se requirió su donación para el botiquín del centro, o aprovechamiento en otro usuario. No obstante… alprazolam es un psicotropo .
Aplicando la proporción citada en bibliografía de residentes con psicotropos, en una residencia con las características de la de D. José (82 residentes), un enfermero/a tiene más de 800 comprimidos para distribuir o mantener en el cajetín de cada residente, mientras que la administración la realiza al día siguiente otro enfermero/a distinto, con la medicación desemblistada, como se puede ver.  ¿Es posible que una sola persona pueda controlar esta cantidad de medicación hasta el punto de percatarse  de errores, pérdidas o “desapariciones misteriosas”?

En la Orden de 14 de enero de 1981 por la que se desarrolla el RD 2829/1977, se especifica que no se permitirá la existencia de sustancias psicotrópicas en los botiquines de urgencias y además “NO SE PERMITIRA LA EXISTENCIA EN EL HOSPITAL DE SUSTANCIAS PSICOTROPICAS FUERA DE LOS SERVICIOS FARMACEUTICOS. DE IGUAL MODO NO SE PERMITIRA LA EXISTENCIA DE TALES SUSTANCIAS, EN AQUELLOS CENTROS HOSPITALARIOS QUE CAREZCAN DE SERVICIO FARMACEUTICO”.  El resto de “centros” ni se contemplan, pero estarían implícitamente desautorizados para la creación de botiquines con este tipo de sustancias. En 2014 parece que la realidad ha superado ampliamente la imaginación del legislador  de hace 33 años, y se ha complicado las situaciones en las que se requeriría el control de los acúmulos más voluminosos de psicotropos .  De hecho,el unico control de psicotropos en residencias geriátricas sin servicio de farmacia (inmensa mayoría en España) y suministradas por oficinas de farmacia, en la práctica, es el apunte de libro recetario.

Se supone, por tanto,  que D. José tenía su dispensación de alprazolam 0,25 apuntada en el libro recetario, lo mismo que lo habría tenido el residente que “donó” el Trankimazín 0,5 que se colocó en el pastillero de D. José. De igual modo, alguna otra persona tenía asignados los tranquilizantes que posiblemente le dieron a Ruth y José, a Asunta, y a las víctimas del pederasta de Ciudad Lineal. Seamos sinceros, aparte de los fines meramente estadísticos, tanto apunte… ¿previene algo…?

Que la sociedad y las instituciones se rasguen las vestiduras por incumplimiento de “protocolos” es muy loable, pero también deberíamos preocuparnos de lo escandaloso que resulta el incumplimiento de la legislación más básica. Cuando no, de lo inútil que parece en la práctica.