Caso: vivencias de las incidencias con medicamentos en residencia geriátrica por una cuidadora (o de cómo Flanagan se desparramó por el Mississippi, parte I)

“Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail again. Fail better”

 Samuel Beckett (escritor irlandés, 1906-1989)

esquema problemas mtosEn la semana en la que se ha celebrado el “Día del Alzheimer“, hay que recordar que los errores de medicación son causa de muchos ingresos hospitalarios y problemas de seguimiento, particularmente en aquella población de control y comunicación más compleja como personas con demencia (Alzheimer o no ), que con frecuencia son también ancianos polimedicados.

Muchos ancianos con demencia acaban siendo atendidos en residencias geriátricas, cuya cultura de seguridad no está debidamente estudiada, pero parece que adolece de problemas que tienen mucho que ver con la comunicación. A ello se une la complejidad de la asistencia sanitaria, fragmentada, muchas veces duplicada o solapada, o no diligente ni rigurosa en los procedimientos. Si además se delega en terceros la comunicación de incidencias de estas personas, terceros que pueden reinterpretar los problemas del anciano en función de intereses alejados a su plan de atención sanitaria, tanto a corto como a medio-largo plazo, los incidentes no sólo serán difíciles de detectar, sino también de corregir. Hay que vivir la situación para llegar a profundizar en las causas íntimas del mismo. No hay nada más ilustrativo que un caso clínico.

D José es un anciano con demencia que en los últimos 7 años se ha convertido en un paciente pluripatológico y polimedicado, seguido actualmente por neurología (desde 2009, seguimiento aproximadamente anuales), traumatología (desde 2014), y previamente por cardiología (2008) y cirugía vascular (2007, retomado en 2014). Eventualmente también lo siguió psiquiatria (enero-octubre 2013).
Tras una breve estancia, provisional y sin incidentes, en un pequeño geriátrico privado (20 residentes), excesivamente distante para garantizar el contacto familiar, se trasladó a mediados de julio de 2013 a una residencia geriátrica pública próxima a sus lugares comunes, de tamaño medio (entre 80 y 90 residentes) y con asistencia de enfermería diaria al menos hasta las 10 de la noche, por lo que se le volvió a reasignar su médico de cabecera de toda la vida (sustituto, en realidad). Esta residencia, como todas las de la Comunidad Autónoma, carece de permiso sanitario para tener un Servicio de Farmacia, sólo tiene autorización de custodia para los medicamentos dispensados a cada paciente,  que se reciben desde varias oficinas de farmacias, en turnos rotatorios. La medicación del día es preparada por el personal de enfermería de la residencia, en bandejitas diarias, y con antelación  desconocida (¿un día? ¿varios?). Los medicamentos se desemblistan, de forma que en el momento de administración no es posible realizar su identificación inequívoca, ni se puede verificar lote o caducidad. La persona que administra el medicamento puede ser distinta de la que lo ha preparado.
D. José fue plenamente consciente del retorno a su localidad, lo que le ilusionó enormemente. Llegó en un aceptable estado de salud física y de autonomía. Sólo tenía una molesta úlcera de talón pendiente de resolver, secuela de una contención mecánica en un fin de semana en hospital 4 meses antes. Al ingreso, su tutora, realizó la correspondiente entrevista inicial con la trabajadora social de la residencia, en la que informó también del seguimiento de sus problemas médicos y tratamientos pautados, entregando los informes clínicos, los envases de medicamentos en uso, e incluso un esquema.esquema medicamentos

Un detalle: en el equema se obvió la especificación y entrega del clometiazol pautado tiempo antes “si precisa para dormir” ya que ni disponía de él, ni había precisado nunca en tales circunstancias.

Se relatan a continuación algunos incidentes y errores relacionados con medicación de D. José durante su estancia esta residencia geriátrica (y no todos imputables a ella), además de una aproximación hacia las causas. Son vivencias estrictamente personales , pero pueden ser muy ilustrativas porque engloban muchos aspectos relacionados con el uso de medicamentos (condicionantes administrativos, diagnóstico, prescripción, objetivos terapéuticos… repercusión física y emocional de la persona medicada y de su cuidador principal). Todos se detectaron fortuitamente, en el reducido tiempo de visita habitual  (generalmente 3 a 5 veces por semana, en torno a la cena).

Incidente 1: Administración de clometiazol en horario diurno, del 15/7/13 al 24/8/2013, en horario y circunstancias distintos a los especificados por el prescriptor (que eran “… si precisa para dormir”),.

Contexto: D. José previamente había usado clometiazol poco más de un mes (noviembre 2012-enero 2013) para “trastornos de comportamiento”, en realidad reacciones de rebeldía desencadenadas por los intentos familiares de limitar sus actividades habituales, para evitar que se perdiera en sus salidas. El fármaco tuvo poco éxito hasta que, por  observación del efecto, se llegó a la conclusión de que a una intensa sedación inicial de 4-5 horas, le seguía un efecto rebote, y manifestaba hiperexcitación e incluso agresividad. En una visita a psiquiatra de urgencias (2/1/2013) se deprescribió la administración diurna, con lo que se resolvieron las reacciones paradógicas, aunque en algún informe posterior de revisión volvió a aparecer una prescripción  “si precisa para dormir”,  a la que su tutora no dio importancia, ya que ni tenía problemas de sueño, ni usó nunca el fármaco por tal razón. El ingreso en la residencia, con hábitos y maneras peculiares  y poco comprensibles para él, supuso un duro trance para D. José, que volvió a manifestar “enfados” (término que creo más apropiado que “agitación”, dados los datos disponibles y/o deducibles tras cierto recorrido, y sobre los que habría mucho que decir), por lo que enfermería recurrió al fármaco que figuraba en el  informe, solicitó la receta al médico de cabecera, que no vio impedimento, y requirió dispensación del fámaco, y se usó en varios momentos del día y noche (indeterminados, jamás se reconoció oficialmente).

Consecuencias: Efectos paradójicos de clometiazol a las 4-5 horas de administración,  con los que el residente se etiquetó como agresivo, y fue razón para requerir refuerzo de tratamiento tranquilizante, con inicio de cascada de efectos adversos relacionados (sedación, extrapiramidalismo, caídas, riesgo cardiovascular…). El requerimiento de la dispensación y uso de clometiazol no se informó a la tutora, pero sí se le apremió para solicitar nueva consulta al psiquiatra así que, tres semanas después de llegar al geriátrico, el 8/8/2013, se le agregó la siguiente medicación (con alta recomendación de vigilancia de aparición de rigidez, extrapiramidalismos y acatisia):

  •  Risperidona solución (0,25mg -0-0,75mg, hasta 1 S/P)
  •  Trankimazin 0,25 mg 0,5 comprimido-0-1 comprimido. (hasta 1,5 comprimido S/P noche)
  • Trazodona 0,5 comprimidos antes de acostarse

Con esta medicación D. José, pasó de tener la agilidad suficiente para sortear la cadenita el cartel “No Pasar” que delimitaba los dos escalones de acceso al jardin, a experimentar caídas y problemas de coordinación incluso con movimientos básicos: al sentarse, al caminar apoyándose en dos personas…, que afortunadamente no tuvieron consecuencias graves, aunque sí fueron excusa para que la dirección del centro propusiera que fuera atado “por su seguridad” (entre otras cuestiones).

Causas: No se analizaron las razones de los enfados, ni se conoce si se abordó su corrección con técnicas conductuales o procedimientos de modificación ambiental, no se aclaró con su tutora ni con su medico de cabecera su historial médico. La prescripción “si precisa” debe de ser respetada en los condicionantes que se vinculan, y aún así en este caso tendría que haberse aclarado previamente las razones de retirada en horario diurno, y por tanto cuestionar uso en cualquier horario. Los efectos del clometiazol no se mencionaban en la historia clínica de AP, sólo se deducían de un informe de la visita a urgencias del 2/1/2013. (Por cierto: no estaría mal estudiar en serio el beneficio/riesgo del clometiazol en ancianos, a tenor de otros datos que también lo relacionan con delirium en residencias geriátricas, asturianas precisamente, teniendo en cuenta que es unfármaco-reliquia con escasa información controlada).

Descubrimiento: por un comentario casual de la enfermera, que alertó a la tutora el 24/8/2013.

Incidente 2: posible duplicidad temporal en administración de antiagregantes (Duoplavin® solicitado en receta 22/7/2013 y clopidogrel – Adiro100 entregados al ingreso).

Contexto: D. José había llevado clopidogrel + Adiro desde 2008, pero en un ingreso de marzo de 2013, se le especificó Duoplavin® en el informe de alta, muy bien redactado y completo, por cierto. Esta combinación en realidad nunca se adquirió, ya que D. José tenía envases de clopidogrel y Adiro en domicilio y, de acuerdo con el médico de cabecera y la Inspección Médica, se siguió visando y recetando ambos por separado, como figuraba en el historial del centro de salud que le había atendido previamente.

Consecuencias: Posible aumento riesgo de sangrado por duplicidad. En este caso, Duoplavin® no se dispensó a D. José porque se detectó el error antes, pero sí existe la posibilidad que se le hubiera administrado (por experiencias posteriores como la del incidente 14).

Causas: revisión de informes previos, que parcialmente no están vigentes, por parte de las enfermeras a la llegada de un nuevo residente. No aclaración de discrepancias de medicación con cuidadora principal.  Posiblemente también se desconocía que Duoplavin®= clopidogrel + Adiro. La conciliación de medicación suele ser complicada por la dispersión de la información, por lo que la disposición de un informe bien redactado y completo es muy tentador.

Descubrimiento: en el momento de requerimiento de visado en la Inspección Médica, que comprobó que ya estaba visándo y dispensándosele clopidogrel. A la tutora el conocimiento del error le llegó casualmente por su familiaridad con el entorno sanitario.

Incidente 3.- Establecimiento de objetivos terapéuticos en el uso de tranquilizantes alejados de las indicaciones clínicas admitidas (lo que sospechan algunas personas que mantienen contactos con ciertas residencias geriátricas): ante la protesta de la tutora por los evidentes problemas para deambular por D. José tras el refuerzo tranquilizante, la respuesta de la trabajadora sanitaria de la residencia fue “es mejor así”.

Contexto: el 8 de agosto se agregó y complicó bastante el tratamiento tranquilizante: de un fármaco neuroléptico a dosis prudentes, D. José pasó a recibir tres tranquilizantes distintos (ver incidencias 1). Los problemas de coordinación y caídas con movimientos básicos, incluso acompañado, y el aumento de su rigidez, fueron muy evidentes, sin que ningún trabajador del centro hiciera aprecio, ni se tomara la iniciativa de procurar un debido ajuste farmacológico, poniendo además serios impedimentos para corroborar los efectos secundarios que D. José estaba teniendo.

Consecuencias: riesgo de daños desproporcionados al beneficio, puesto que el comportamiento del anciano siguió similar en la medida de sus posibilidades, y lo que ya no pudo fue caminar con seguridad hasta que se ajustó la medicación. Fue impresionante la torpeza adquirida. Para cualquier cuidador que se precie, la negativa a reconocer una situación de maleficencia tan evidente, supone una pérdida de confianza atroz hacia los profesionales en los que ha delegado parte de los cuidados.

Causas: baja o nula percepción de riesgos asociados a fármacos. Noción de atención social alejadas de las expectativas de los usuarios y del sistema sanitario.

Descubrimiento: por su tutora

Incidente 4.- Error de identificación de medicamento prescrito (Tryptizol® en lugar de Tiaprizal®) y posible administración del medicamento erróneo (y si ocurrió tal, se desconocen las dosis) a partir del 24/8/2013, y al menos hasta el 27/8/2013.

Contexto: tras el “descubrimiento” de administración de clometiazol (24/8/2013) y el evidente exceso de efecto de los tranquilizantes pautados en la consulta del 8 de agosto, la tutora insistió en una nueva consulta al psiquiatra para aclarar la situación, y aportar/consultar la sospecha de afectación por efectos paradójicos. Por la premura y características del sistema, sólo fue posible una consulta telefónica. El doctor comunicó otro cambio de tratamiento -sólo a la enfermera-, pautando al parecer tiaprizal en lugar de risperidona, sin emitir informe escrito.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes (¿ y se administraron en ese caso100 mg de Tryptizol, coincidiendo con la dosis de tiaprizal?)

Causas: la confusión entre Tryptizol y Tiaprizal es un error clásico de nomenclatura. Posiblemente Tiaprizal era desconocido por la enfermera. Las órdenes verbales son fuentes de muchos errores, deberían de aclararse siempre por escrito.

Descubrimiento: el médico de cabecera, cuando se le requirió la receta de Tryptizol (3 días después de la prescripción telefónica), ya que no le encajó en el historial del paciente. De aquellas, la tutora estaba de vacaciones, y no fue informada del error a pesar de mantener contacto telefónico frecuente. Lo descubrió el 16/9/2013 (ver incidente  4).

Incidente 5.- Mantenimiento de Tryptizol como medicamento activo en la historia de medicación de la residencia, del 27/8/2013 al 14/9/2013, a pesar de haberse detectado un error previo con Tiaprizal.

Contexto: con su tutora recién incorporada a sus vacaciones, y D. José notablemente entorpecido por el tratamiento tranquilizante previo, se intentó corregir la situación con una consulta telefónica en la que se le cambió el neuroléptico a recibir y se disminuyó el resto de medicación sedante, lo que llevó al error descrito previamente. Tryptizol se agregó al tratamiento farmacológico de D. José de la historia de la residencia, y debería haberse suspendido y aclarado el error una vez detectado (27/8/2013), lo que aparentemente no se hizo.

Consecuencias: Empeoramiento de la salud e incremento de riesgo cardiovascular y de interacciones con otros medicamentos. Es posible que alcanzara a D. José, por aprovechamiento o “préstamo” de medicamentos de otros residentes, y en ese caso es desconocida la dosis que se administró (¿100 mg, como el tiaprizal?)

Causas: poca diligencia en la corrección del error detectado por la enfermera que había comunicado el médico de cabecera, y desconocimiento del resto de las enfermeras del geriátrico. La persona que administra la medicación puede ser diferente de la que la prepara, y no cuestiona en general el trabajo del compañero que realiza tal preparación (fármacos desemblistados, recordemos). Personal sustituto en verano. Ingreso reciente en residencia por D. José, por lo que su normalidad vital era poco conocida por el personal, y la anormalidad no considerada como tal por tratarse de un anciano.

Descubrimiento: tras volver de vacaciones (6/9/2013) la tutora observó perpleja cómo su padre parecía mantener o empeorar su entorpecimiento, a pesar de habérsele ajustado supuestamente la medicación tranquilizante “a la baja”. La secuencia de hechos y conversaciones entre la tutora y las enfermeras son muy ilustrativos:

  • 13/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Mi padre está muy torpe, y debería haber mejorado tras 2 semanas de ajuste de medicación ¿Me puedes aclarar qué está tomando?

Enfermera 1(consultando ficha): Pues alprazolam, tiaprizal…

Tutora (mirando la ficha por encima del hombro de la enfermera): ¿y Tryptizol??? ¿de dónde ha salido eso?

Enfermera1: No, eso no lo debe tomar, me suena que hubo un error con el Tiaprizal

Tutora: ¡Pero sigue activo!: tiene fecha de inicio pero no de fin.

Enfermera1: No sé. Yo soy sustituta, pregunte a alguna enfermera fija mañana.

  • 14/9/2015 (en el despacho de la enfermera)

Tutora: Hola, me dijo ayer tu compañera que tú me podrías aclarar la medicación que toma mi padre, me sorprende que esté con Tryptizol.

Enfermera 2: No, ese ya se había suspendido el 27 de agosto …(Y efectivamente, ese día sí que figuraba una fecha de fin, escrita a bolígrafo azul, aunque todo el resto del informe era impreso de ordenador).

Como es lógico, la tutora llevó a D. José a urgencias para que fuera atendido por un psiquiatra para que verificara su estado de salud y aclarara el tratamiento farmacológico que debería llevar en un informe.

informe 2

Incidente 6.- No corrección de la pauta del antiepiléptico especificado por el neurólogo en pauta descendente, para realizar el cambio a otro (Depakine Crono 500, 0-0-1), con solapamiento de dosis plenas de ambos (22/10/2013)

Contexto: en visita anual programada, el 22/10/2013 el neurólogo decidió cambio de tratamiento anticomicial que venía recibiendo desde marzo de 2013, lo que requería descenso gradual del tratamiento antiguo (paso de Keprra 500 de 1-0-1 a 1-0 -0) e introducción gradual del nuevo , en este caso se incorporó la dosis de Depakine Crono 500 (0-0-1).

Consecuencia: Posible riesgo uso concomitante de dos anticonvulsivantes y además de supresión brusca posterior de uno de ellos

Causa: procedimiento de preparación de medicación: cada enfermera prepara la medicación del día o días siguientes, de forma que ante un informe nuevo es posible iniciar nueva medicación si se aporta, pero no se realiza corrección de la medicación ya preparada o que se debe suspender.

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 7.- Mantenimiento como medicación pautada durante 10 días del paracetamol “si precisa” sin precisar (enero 2014)

Contexto: en un ligero catarro que le ocasionó febrícula, la médico de cabecera recetó paracetamol “si precisa”. El catarro duró 3 días, la administración de paracetamol hasta que la tutora preguntó si era pertinente el uso, 10 días después.

Consecuencia: medicalización innecesaria

Causa: dificultad de la valoración “si precisa” por parte de enfermería (¿por volumen de personas atendidas?). Falta de reconsideración en tratamientos agudos

Descubrimiento: por observación y advertencia de familiar a la cena.

Incidente 8.- Partir comprimidos que deben administrarse enteros, en concreto Depakine Crono®, fármaco con el riesgo añadido por ser de estrecho margen terapéutico (22/4/2014 y días previos). Se describe aquí.

Contexto: D. José tiene dificultad para tragar los comprimidos de Depakine Crono por su gran tamaño.

Consecuencia: Posible toxicidad en tiempo máximo de actividad. Posible ineficacia a partir de 8 h tras administración

Causa: Desconocimiento del medicamento. Evitar consulta sobre consecuencias de partir medicamento (se sabía que no se debía partir, se decidió administración por banalización de las consecuencias). Posiblemente sea un error frecuente que ocurre en muchos ancianos con demencia, por la prevalencia de problemas de deglución o de seguir instrucciones.

Descubrimiento: por observación de familiar.

Incidente 9.– Administración de doble dosis del tranquilizante (benzodiazepina) pautado (24/4/2014 a la cena). Se describe aquí.

Contexto: para esas fechas se había corregido ya razonablemente los excesos en el uso tranquilizantes previo, y D. José mantienenía su autonomía deambulatoria, aunque persistiendo ciertas quejas por “problemas de comportamiento”, que consistían básicamente en que, siendo fechas de anochecer temprano, mostraba iniciativa para buscar una cama en horario vespertino, sin atinar debidamente con su  habitación,  y además se enfadaba cuando le intentaban disuadir del intento (lo que posiblemente se hacía usando maneras y tonos inapropiados, por el propio testimonio de D. José).

Consecuencia: Riesgo de sedación excesiva y caídas.

 Causa: Desemblistado de comprimidos, lo que evita identificación una vez preparado. Disponibilidad de medicamentos de otros residentes que “se aprovechan”, asunto de cierta gravedad cuando se trata de psicotropos y otros medicamentos de especial control. La enfermera asume con normalidad el cambio de aspecto de los comprimidos debido a la falta de isoapariencia de los distintos medicamentos, a pesar de ser del mismo principio activo y dosis; la oficina de farmacia puede dispensar distintas marcas dependiendo de los precios de referencia del momento.

Descubrimiento: por observación (y debido conocimiento del tema) de familiar.

Incidente 10.-  Ingesta de Sterilium.

Contexto: el Sterilium para uso de trabajadores está libremente accesible, colocado encima del pasamanos de seguridad del pasillo, justo enfrente de la salida del comedor. Posiblemente buscando algo que beber, D. José lo detectó rápidamente y lo probó.

Consecuencia: potencial intoxicación. No se dió porque tomó poca cantidad.

Causa: descuido de los trabajadores, y de los procedimientos de trabajo, que priman la comodidad sobre la seguridad de los residentes.

Descubrimiento: auxiliares del centro. En este caso sí se avisó a la tutora.

Incidente 11.- Administración de doble dosis de Neurontin® (8/8/2014) (administración de 1 comprimido de 600 mg, en lugar de medio comprimido como estaba pautado)

Contexto: en agosto de 2014 el anticomicial que llevaba D. José era Neurontin, iniciado con 300 mg/cena en pauta ascendente. La forma farmacéutica para esas dosis es de cápsula, lo que entraña un cierto problema para convencer a un anciano que se trague, por lo que se le prescribió como medio comprimido de 600 mg, de dimensiones más reducidas.

Consecuencia: potencial sobredosificación del mismo.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: observación de familiar.

Incidente 12.- Administración de 1 comprimido de Sinemet, en lugar del medio pautado.

Contexto: tras fractura de cadera a finales de mayo de 2014, resuelta con una prótesis parcial, y una temporada bajo supervisión de geriatras para rehabilitación, se le suspendió todo tipo de medicación tranquilizante sin problemas (quien lo haya vivido puede dar fe de la transformación que supone eso para un anciano: volvió a ser una persona, con alegría y buen humor en sus momentos, o pena en otros). D. José tenía al ingreso un parkinsonismo y rigidez notables, por lo que el geriatra instauró un tratamiento con Sinemet Plus (1-1-1), que en la siguiente revisión del neurólogo (7/10/2014) cambió por Sinemet, con idea de alcanzar dosis superiores de levodopa para conseguir control de síntomas. Así se pautó Sinemet 0,5-0,5-0,5 durante 3 semanas, 1-0,5-0,5 otras tres, y 1-1-0,5 otras tres, con vigilancia de debut de efectos adversos (gastrointestinales, agresividad, alucinaciones, por ejemplo). En la semana siguiente un día la persona contratarda para sus paseos observó en el horario de la comida 1 comprimido, en lugar de medio. El día 16/10/2015 comunicó a su tutora que tenía un comportamiento extraño (posible alucinación). En comunicación con su neurólogo, este decidió no progresar en el aumento de dosis.

Consecuencia: aunque es imposible asegurar la causa-efecto, el error en la dosis pudo ser causa del padecimiento de efecto adverso, y del desestimiento en el progreso posológico.

Causa: ¿complejidad de prescripción? Fallo en el rigor al preparar la medicación.

Descubrimiento: la tutora, por comentario casual de la trabajadora contratada para paseos.

Incidente 13.- Prescripción de dosis de teriparatida 28 veces superior (1 jeringa /día, en lugar de 1 jeringa cada 28 días) por especialista (22/12/2014)

recetaContexto: en el transcurso del seguimiento de una fractura, el traumatólogo decidió un tratamiento que promoviera síntesis ósea. Se pautó para un mes, y se le dio “las tres primeras recetas”.

Consecuencia: potencial sobredosificación, aunque por el diseño de la jeringa, posiblemente no fuera posible, o fuera bastante dificultosa la administración de una jeringa diaria. No alcanzó a D. José.

Causa: ¿confusión con posología de heparinas de bajo peso molecular?

Descubrimiento: observación y formación de familiar.

Incidente 14.- Prescripción de un neuroléptico contraindicado, por teléfono, con indicación muy discutible, sin comprobar aplicación de medidas no farmacológicas, y administrado de fuentes desconocidas, posiblemente de envases de otros residentes (no se hizo receta médica), el 17/1/2015.

Contexto: en fechas de anochecer temprano, D. José aprovechaba los momentos de custodia deficiente durante la tarde para buscar una cama para reposar. El 17/1/2015, posiblemente bastante cansado y desorientado, entró en varias habitaciones, pero sólo deshizo una cama, precisamente en la habitación que él había ocupado hasta hace poco más de un mes (nota: tuvo 5 cambios de habitación en año y medio). Se resistió a deponer su actitud y el auxiliar encargado de custodia no pareció tener ni disposición ni destreza para reconducirle. Requirió a la enfermera para que se solicitara contactara con el médico de guardia del centro de salud, que le prescribió en consulta telefónica “8 gotas de haloperidol por problemas de convivencia”, sin hacer la correspondiente receta. El haloperidol se le administró. En ese momento, D. José ya no recibía tratamiento tranquilizante alguno desde junio de 2013 (retirado bajo supervisión de geriatra), y estaba siendo tratado por un síndrome parkinsoniano por el uso acumulado de neurolépticos previos, por lo que el haloperidol era un medicamento contraindicado. El haloperidol, de hecho, ya lo había recibido tiempo atrás – enero de 2013-, pero brevemente, ya que padeció importantes efectos extrapiramidales y se retiró, de lo que era perfectamente conocedora su tutora. Ella no fue informada del incidente, y lo encontró bastante asustado (y contenido físicamente sin comunicación judicial) al realizar su visita, aproximadamente 15 minutos tras el incidente.

Consecuencia: posible agravamiento de patología de base.

Causa: recurso fácil al uso de algunos fármacos y a la resolución telefónica sin profundizar en las razones, ni en la historia médica, ni en los procedimientos previos no farmacológicos de aplicación. Posiblemente escasas destrezas, además de resistencia a su aplicación. Amplio abanico de medicamentos disponibles de un gran número de residentes, que eventualmente parece que se usan en otros distintos a los que se ha dispensado, transgrediendo las condiciones de custodia de los mismos, de lo que parecen ser conscientes algunos facultativos por lo que eluden la visita médica presencial. Historia médica poco clara, con falta de alertas para medicamentos poco aconsejables por padecimiento de efectos adversos intolerantes previamente. No aclaración de la historia médica y de la situación con tutora.

Descubrimiento: tutora al acudir a la visita.

En total, podría estimarse un error/residente/mes, posiblemente muy infraestimado por la parcialidad de las observaciones.

Existe una continuación de esta historia, y si D. José lo permite, también una tercera parte.

“Y si voy en silla de ruedas… ¿es porque estoy terminal?”

D. José (triste), octubre 2013.

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Desengancharse es posible (de los IBP)

“[…] si dejamos de hacer autocrítica seguramente caeremos en la autocomplacencia”

Enrique Gavilán, médico de Familia, parafraseado por Marc Casañas, estudiante de nutrición, en el blog de NO Gracias

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Se puede afirmar, con escaso margen de duda, que una buena parte de la población española está enganchada a los inhibidores de bombas de protones (IBP).  Mejor dicho, ENGANCHADA. Las estadísticas comparativas de consumo por DHD (nº de dosis diarias definidas por 1000 personas) lo confirman:  los datos españoles son abultadamente superiores a los de cualquier país europeo. Vease en este enlace: https://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/utilizacion-de-medicamentos/mapa-de-ibp

Un día cualquiera de marzo en mi hospital, haciendo un corte de prevalencia de consumo de IBP (omeprazol) por especialidades, se obtienen los siguientes porcentajes: endocrinología y ginecología el 100%, traumatología 86%, neumología 79%, neurología 73%, nefrología 71%, medicina interna 67%,  cirugía 62%, urología y digestivo 58% cada una, cardiología 52%, hematología 43% y psiquiatría 10%.  Con psiquiatría varias veces nos ha acontecido que se reclama como falta el omeprazol aunque generalmente sólo 1 ó 2 pacientes (o ninguno) en planta lo llevan. Cualquier día merecería la pena resolver el misterio de estas desapariciones reiteradas, que ocurren también en otras plantas, claro, pero no resulta tan visible.

Se suele aludir a la cronificación, banalización e inadecuación de su uso para explicar tal desproporción, la cual resulta incomprensible a la vista de las indicaciones de estos medicamentos, algunas de las cuales requieren corta duración de uso, y otras son poco prevalentes actualmente, como las úlceras gastroduodenales. La polimedicación, asociada a la falsa creencia de que cualquier medicamento tiene que asociarse a un “gastroprotector”, independientemente de la edad y circunstancias del paciente, también habrá contribuido lo suyo. La Guía de Práctica Clínica de Empleo de IBP en la prevención de gastropatías secundarias a  fármacos es un documento de uso muy recomendable.

“Mal no hará”

No, en general no.  Los tratamiento con IBP debidamente justificados y de duración apropiada se consideran terapias seguras y eficaces.  Aunque la retirada brusca, incluso después de pocas semanas de tratamiento (se cita el dato de 8 semanas), puede producir hipergastrinemia, rebote de hipersecreción ácida y síntomas de acidez, incluso en personas previamente asintomáticas, lo que explica en parte la dificultad de dar por finalizados los tratamientos. Otra cosa es el uso prolongado o cronificado del uso de IBP. A medida que la confianza en los tratamientos se afianzaba, las consecuencias se han ido conociendo. Una revisión de 2013 ha sintetizado la información recopilada hasta ese momento y que podemos sintetizar en las siguientes circunstancias:

A.-Con mecanismos inciertos:

  • Riesgo de fracturas: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la osteoporosis y riesgo de fracturas.  Aunque en principio se relacionó con modificación de la absorción de calcio, posteriormente se ha descrito asociación del uso de IBP y baja densidad ósea trabecular en ancianos, alteración de metabolismo óseo por efecto sobre osteoclastos, también en ancianos. También hay que tener en cuenta, en cualquier caso, la interacción con bifosfonatos (todos ellos ácidos, que a su vez precisan medio ácido para su absorción). Así se ha descrito pérdida de eficacia en prevención de fracturas de alendronato  con tratamiento concomitante con IBP.
  • Hipomagnesemia: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario, pero puede ser prudente suspender el IBP cuando se detecte una hipomagnesemia inexplicable.
  • Mortalidad (pacientes ancianos tras alta hospitalaria): magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado.

B.- Con mecanismos plausibles:

  • Deficiencia de vitamina B12:  magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda cribado en general, salvo quizás en personas ancianas o desnutridos.
  • Deficiencia de hierro: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario.
  • Neumonía:  magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la neumonía.
  • Rebote de secreción ácida: magnitud de asociación desconocida e inconsistentes. Implicaciones clínicas desconocidas en poblaciones de pacientes.
  • Pólipos gástricos: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. La mayoría de los pólipos son benignos y la vigilancia endoscópia rutinaria no se recomienda. Se debe considerar el seguimiento en pacientes con historia de poliposis adenomatosa familiar.
  • Cáncer gástrico: magnitud de asociación desconocida e inconsistente. Se recomienda la erradicación de H. pylori en personas con tratamientos a largo plazo con IBP, según el panel de consenso de Maastricht.
  • Carcinoides gástricos: magnitud de asociación desconocida y sin estudios en humanos. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por los carcinoides gástricos.
  • Cáncer de colon: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por el cáncer de colon.
  • Infecciones entéricas por Clostridium difficile: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. Se debe considerar la relevancia del tratamiento con IBP, en especial en ancianos ingresados, con otros factores de riesgo de infección entérica, en particular por C. difficile. Tras un episodio inicial se ha descrito recientemente una recurrencia en un 25,6% a 90 días.

Sin duda alguna, son los ancianos los que requieren mayor grado de prevención frente al uso cronificado de IBP, lo que se ha revisado en NPS radar: no sólo son preocupantes las infecciones entéricas, neumonías, fracturas e interacciones con fármacos como el clopidogrel, sino también la malnutrición que puede resultar, demoledora a edades avanzadas. Al respecto, se ha descrito también una asociación independiente y en sentido negativo del uso de IBP en ancianos y el factor de crecimiento insulina-like, un marcador del estado nutricional.  Como no, también existe un estudio descriptivo que relaciona el uso de IBP y riesgo de demencia.

De lo que menos se habla: ¿Cómo lo hacemos?

Realmente no tenemos muchas pistas, al menos de calidad. Una revisión sistemática sobre estrategias de discontinuación de IBP sin indicación clara, con búsqueda de ensayos clínicos en inglés y lengua escandinava, localizó seis  (3 aleatorizados), de los cuales sólo uno cumplía criterios de buena calidad. Todos los estudios, independientemente de la estrategia utilizada, consiguieron algún porcentaje de éxito, que osciló entre el 14% y el 64% en 12 meses. No se pudo determinar cuál es el mejor procedimiento, aunque parece que la reducción escalonada de dosis sería la mejor, posiblemente por la hipergastrinemia e hipersecreción ácida de rebote. El apoyo transitorio con antiácidos clásicos posiblemente también pueda ayudar. Concluyen que sería preciso algún ensayo clínico comparativo para mejor aclaración de la estrategia ideal y del período de tiempo necesario para normalizar la gastrina sérica.

A recordar:

  • El omeprazol de 10 mg está comercializado en España. Aunque no es una dosis de prescripción habitual, es importante tenerla en cuenta para los pacientes más vulnerables, o para las estrategias de deprescripción.
  • Es muy importante vigilar el uso de fármacos en asociación a dosis fijas con un IBP como Vimovo(R)  que, si se usa a las dosis autorizadas, duplicaría la dosificación recomendada de esomeprazol como preventivo de gastropatía por AINE. Si además no se suspende el IBP monofármaco que tomaba previamente el paciente, se acabaría triplicando dosis. Estas situaciones también se encuentran.

Que no nos quite el sueño la estatina a los 80

“Conquistar sin riesgo, es triunfar sin gloria”.

Pierre Corneille, dramaturgo francés (1606-1684)

“A los que ponéis “haber” en lugar de “a ver”. Deberíais hirviendo si solucionáis ese problema”.

León (@leonburrera). 1 febrero 2012

disyuntivaEl uso de estatinas en octogenarios es una cuestión digamos que “delicada”, o al menos controvertida. De entrada, la asociación de mortalidad y niveles de colesterol en ancianos tiene un comportamiento peculiar, puesto que guarda una relación en forma de J o de U: niveles muy bajos o muy altos se relacionan con más muertes, por lo que la pertinencia de bajada de concentraciones de colesterol “cuanto más mejor” ya resulta cuestionable. A ello se agrega que existen pocas pruebas científicas de una favorable relación beneficio/riesgo en ancianos, destacando en todo caso el ensayo clínico PROSPER, que tampoco aclara demasiado al caso que nos ocupa, ya que la edad límite de la población incluida fue de 82 años.

El debate se mitiga con el posicionamiento de las guías de práctica clínica (GPC) destacando, por su actualidad, la GPC de NICE (julio/2014), que también se hace eco de la controversia del abordaje de modificaciones lipídicas en prevención cardiovascular primaria y secundaria en ancianos (octogenarios o no), mencionando además las dudas que subyacen sobre el papel de las estatinas en la prevención o promoción de enfermedades propias de la edad avanzada, tales como demencia, enfermedad de Parkinson o degeneración macular. En prevención cardiovascular secundaria, de hecho, ni existe debate, y la correspondiente GPC de NICE (actualizada en 2013) considera que se debe prescribir una estatina a dosis altas sin más restricción que la intolerancia, o interacción con otros medicamentos. En general, la utilidad de estatinas en prevención secundaria de ancianos se justifica con un metanálisis con metodología bayesiana, que concluyó que el uso de estatinas previene con relevancia clínica la mortalidad coronaria, IAM no fatal, necesidad de revascularizacion e ictus, siendo el NNT para salvar una vida de 28 a los cinco años. La discriminación de tratamiento por razones de edad no resulta admisible. No obstante, sigue sin despejar la cuestión en octogenarios, ya que se trata de un análisis realizado a partir de la población de 65 a 82 años incluida en varios estudios. Y en algún estudio observacional de ajuste farmacológico de prevención secundaria de IAM a las GPC en una cohorte españolas de octogenarios, se resalta la insuficiencia del uso de estatina en estos pacientes (47,6%).

D. José es un anciano sano de 82 años, en su peso, sin hábitos tóxicos, sin diabetes, sin hipertensión, con cifras de colesterol normales . El único problema de salud que tenía era claudicación intermitente de extremidades inferiores de reciente diagnóstico, seguido por el Servicio de Cirugía Vascular, en expectativa de una prueba de confirmación, problema que le angustiaba por interferir con su movilidad diaria. En 2008, tras “sentarle mal el desayuno” durante dos días consecutivos, acudió conduciendo su propio coche al médico de cabecera que, tras realizar electrocardiograma, lo derivó a urgencias del hospital de referencia. Se diagnosticó de síndrome coronario agudo anterior con elevación de ST, que requirió ingreso en UVI. Al alta se le prescribió como tratamiento preventivo: fluvastatina de liberación retardada 80 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, clopidogrel 75 mg /día, Nitroglicerina en parche 10 mg/d, y omeprazol 20mg/día, sin establecimiento de revisiones posteriores por cardiología.

Al año siguiente, se le diagnosticó de una incipiente demencia senil de posible causa vascular, pautándosele galantamina, con seguimiento anual por neurología.

De esta manera, en menos de un año, D. José pasó a ser una persona sana y no medicado crónicamente, a ser un anciano polimedicado, debiendo lidiar con toda una variedad de pastillas y cajas, algunas de ellas mutantes según la farmacia y el día de compra (caso del clopidogrel, cuando se lo prescribieron como genérico), o que le exigía tediosos trámites burocráticos (caso del visado de clopidogrel y de la galantamina), introduciéndose de pleno en la complejidad de un mundo sanitario ya incomprensible a sus ojos. Obviamente él no supo cómo llevarlo, ni tampoco su esposa, que actualmente sigue siendo reticente a pisar cualquier centro sanitario y a tomar cualquier medicamento, requiriéndose por ello la colaboración del conviviente más joven, que no siempre atinaba perfectamente por sus propias limitaciones. De hecho, el médico de cabecera comprobó, al poco del alta hospitalaria de D. José, el acúmulo de varios parches de nitroglicerina, porque no se le retiraba por la noche.

Sea por lo que fuere, D. José en ningún momento fue consciente ni crédulo de su problema coronario: consideró que se había tratado de un error diagnóstico del médico, y que sólo había sufrido una “indigestión”. Inmediatamente tras el alta hospitalaria, le faltó tiempo para retomar sus actividades habituales, ya que se pasaba la época de plantar las patatas. La claudicación intermitente previa ya no fue motivo de queja sino que, en los siguientes dos años, requirió consulta médica por motivos en los que se consideraba limitado para mantener su vida activa: astenia e insomnio. Por tal razón, se le prescribió en una ocasión clometiazol 1 ó 2 comprimidos (si precisa para dormir), en otra loracepam, y luego de nuevo clometiazol, aunque D. José fue reticente a tomarlos, por precaución, ya que en principio mantuvo el uso de su propio vehículo.

En junio de 2010, tras revisión global de medicación de su médico de cabecera conjuntamente con su familia, se acordó la suspensión de la estatina, posible causa de insomnio que tan molesto resultaba a D. José, según la ficha técnica. El distraneurine “si precisa para dormir” quedó activo en su historial médico (sin dispensación de recetas), y prácticamente sin verificar por tanto sus efectos. Fue causa de un error de medicación años después, con gran repercusión en su bienestar.

D. José tal vez sea el ejemplo perfecto de paradoja que aúna el conflicto de la no discriminación en abordajes terapéuticos preventivos por razón de la edad, simultaneado con la necesidad de que los objetivos de la medicación deben adaptarse a esta etapa final y, por tanto, no dirigirse tanto a alargar la vida a toda costa como a evitar el sufrimiento y mejorar la funcionalidad física y emocional, justificando pues los límites terapéuticos no ya con argumentos económicos, sino humanitarios” (Gavilan y col, 2013). Se trata también del ejemplo de un octogenario polimedicado de forma paternalista que, si no fuera por el apoyo y, tal vez, la insistencia familiar, con gran probabilidad hubiera sido un “incumplidor”. El mantenimiento o no de la estatina, pudiera suponer un ejemplo de dilema ético de la medicina en personas mayores, cuya correcta aplicación hace de la misma más un arte que una ciencia. O dicho de otro modo, se trata de la pugna entre dos visiones de la medicina: la basada en la evidencia versus la mínimamente disruptiva.

¿Cuáles son las precauciones a tener en cuenta con la estatinas en ancianos?

Una búsqueda sencilla nos responde esta pregunta de forma global en dos publicaciones de renombre: Canadian Journal of Cardiology – extensa revisión que se actualiza anualmente – y The Lancet, 2007, ninguna de ellas dirigida específicamente a efectos sobre ancianos. Destacan la ya probada incidencia de diabetes, las miopatías, toxicidad hepática y, por su gravedad, la posible rabdomiolisis, aunque rara. Las precauciones del uso de estatinas en población mayor tienen gran fundamento, dado que las miopatías y la toxicidad renal son más frecuentes, la reducción de la masa muscular,  de la función hepática y renal conducen a una mayor exposición con la misma dosis, y también existe más riesgo de interacciones por tratarse con frecuencia de población polimedicada.

No es tan fácil encontrar claridad en la posiblidad de los efectos sobre el sueño de las estatinas, y sólo la primera de las revisiones mencionada hace referencia a los posibles problemas del mismo, que se han asociado sobre todo con los fármacos liposolubles, por su posibilidad de atravesar la barrera hematoencefálica. He encontrado un estudio específico reciente más aclaratorio, realizado sobre la base de datos de comunicación de efectos adversos estadounidenses, y sobre otra base de datos japonesa, las cuales sometidas a diversos análisis, nos sugieren que las estatinas producen diversos trastornos del sueño, incluido insomnio, y se relacionan con uso incrementado de benzodiacepinas. Así pues, es plausible que las quejas de sueño de D. José pueden haber tenido un causante: la estatina. Suponiendo que ello fuera así, y teniendo en cuenta las preferencias vitales de D. José, ¿Fue la actitud correcta optar por su deprescripción, o por el contrario se hubiera tenido que insistir en la prescripción de un hipnótico, con los riesgos añadidos teniendo en cuenta su edad?

Los conflictos se mantienen si exploramos información adicional sobre la utilidad de uso de estatinas en prevención cardiovascular secundaria de personas mayores, ya que se encuentran datos contradictorios. Así, en un análisis de una cohorte de personas mayores tras el alta hospitalaria por una enfermedad isquémica cardíaca, el uso de estatinas se relacionó con menor mortalidad pero no con menor utilización posterior de servicios sanitarios, incluyendo rehospitalización y otras visitas médicas, o procedimientos de revascularización cardiaca, siendo significativamente inferior la edad de los pacientes a los que se prescribe estatinas (74,6±5,7 vs 79,2±7,1).

En el caso de D. José, él lo tenía claro. Y contradeciendo los temores, ha sobrevivido de momento 7 años a su evento cardiaco, 4 tras suspensión de la estatina, sin volver a tener quejas de sueño. Parece que fue una buena decisión. En 2013 se le prescribió un hipnótico, inmediatamente después de su ingreso en un geriátrico, pero antes de cumplir el año de uso se le suspendió bajo control clínico, por innecesario, y por exceso de riesgo debido a su edad.

En cualquier caso, hay que recordar que el grueso de la discusión del uso de estatinas en ancianos se centra en el uso en prevención primaria de enfermedad cardiovascular, y debería valorarse, además, en sus efectos sobre la evolución hacia la dependencia, el riesgo más temible para muchas personas al alcanzar una edad avanzada. Para conocer tales efectos, en una revisión global de los beneficios /riesgos de las estatinas en ancianos, se menciona que está en marcha el estudio ESTAREE, realizado sobre 12.000 ancianos australianos razonablemente sanos e independientes, para determinar el beneficio/riesgo sobre la mortalidad global y en la supervivencia libre de ingreso en residencia geriátrica del uso de estatinas durante aproximadamente 5 años.


El efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte

 “Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

D. José R. , marzo 2013, 88 años, diagnosticado de demencia senil

“Toda la utilización de sujeciones se ha basado en afirmaciones erróneas,

ya que no disminuyen los riesgos de caídas y, lo que sí hacen,

es producir gravísimos efectos en las personas contenidas,

tanto a nivel físico como a nivel psicosocial”

Cantarero Rabadán V, Pérez Martínez E, Trabajo fin de grado “Personas Mayores dependientes:supresión de sujeciones y protocolos de intervención”. Junio 2011

“…se violenta la dignidad de la persona cuando los criterios que predominan en su atención son ajenos a los humanistas, y se atiende a valores materiales o de conveniencia de la organización en lugar de a los humanos. ”

García García P, Beltrán Aguirre JL, Informe del Defensor del Pueblo navarro sobre contenciones físicas en los servicios sociales, 2012

“Quien inventó esta SALVAJADA lo debe haber hecho por vagancia. Que se pone nerviosa la vieja o el adolescente con síndrome de Down? Amarrao y endrogao”

Antonio, comentario en http://alucinamedicina.com/2013/04/17/residencias-de-ancianos-cambios-de-mentalidad-de-la-sociedad-modernizarse-es-importante, agosto 2014

ADVERTENCIA A LOS LECTORES: este post contiene información y relatos que pueden herir su sensibilidad. No se pretende ofender ni a personas ni a instituciones concretas, pero las afirmaciones que se hacen no se han exagerado y  están respaldadas por pruebas documentales

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España envejece a pasos agigantados. Se estima que, en 40 años, casi se triplicará la tasa de mayores de 65 años, y proporcionalmente también la de ancianos con demencia. La estructura familiar que venía sustentando el cuidado de los ancianos se ha complicado, por lo que resulta cada vez más probable tener que acudir a los recursos sociales. La utilización excesiva de los tranquilizantes para “cuidar” ancianos de residencias es un secreto a voces a nivel casi mundial, fundamental pero no exclusivamente en aquellos que padecen demencia. No obstante, pocas veces se vincula es el uso de contenciones mecánicas como efecto secundario e inevitable al uso de tranquilizantes.

Esta es la historia, bastante resumida pero rigurosamente real, de Pepe, un anciano afable que ha venido gozando de una vida y ancianidad razonablemente saludable, incluso cuando se “rehabilitó” de un infarto con 82 años plantando patatas en su huerta. Con 83 años se le diagnosticó demencia senil primaria, posiblemente de origen vascular, por la que hubo de ser incapacitado legalmente en 2012, lo que no le impidió seguir con su vida envidiablemente activa. Algunos trastornos de su comportamiento, sobre todo su resistencia a ser cuidado y acompañado por terceros, motivaron el inicio de tratamiento con tranquilizantes a dosis muy bajas, con los que tuvo diversos problemas: efectos paradógicos con clometiazol y quetiapina, gran rigidez con haloperidol, incontinencia y polifagia con risperidona… hasta que su desorientación espacial y circunstancias familiares que no vienen al caso, pero que tienen mucho que ver con las dificultades de atención social a familias complejas, hicieron aconsejable su ingreso en una residencia, por su seguridad. Tras el paso sin problemas por una residencia privada contraria a sujeciones, pero muy alejada, llegó a una cercana residencia pública, que en Asturias se consideran “recursos sociales” ( y no sociosanitarios, según advertencia de personas con voz en el sistema), en la que los auxiliares son personal mayoritario, con distintas destrezas y formación, y hay un enfermero/a (¿¿no sanitarios??) por cada 4 auxiliares para atender a más de 80 personas, que rotan por turnos, siendo el médico de cabecera el último responsable de la salud de los residentes, que en general sólo acude bajo demanda del personal del centro.

El carácter emprendedor y activo de Pepe chocó desde un principio en un ambiente de ancianos mayoritariamente encajados en una silla de ruedas y/o apoltronados delante de programas televisivos del corazón, y alarmó a los trabajadores del centro, que intentaron aplacar su afán de exploración de su nuevo entorno – con inexplicables barreras arquitectónicas, por cierto-, obteniendo por respuesta una resistencia de Pepe a los límites. Se recurrió entonces, sin previa consulta clínica, al uso diurno y nocturno del clometiazol, que figuraba en alguno de los varios informes médicos como “si precisa para dormir” (y jamás había precisado), medicamento del que ya conocía su familia y el servicio sanitario (pero no el personal del geriátrico) que le producía un efecto de rebote paradógicamente excitatorio, lo que derivó en que se le etiquetara de “agresivo”, y se promoviera desde el centro un refuerzo de la medicación tranquilizante, iniciándose con ello una cascada de errores medicamentosos, y efectos adversos asociados. El más evidente a corto plazo fue su descoordinación motora  y su torpeza, causa de una sucesión de caídas secundarias, llegando a la supresión de la marcha. Pepe se convirtió en el modelo de residente descrito por Nevado Rey. Entonces, la dirección del centro requirió a sus familiares para que se le sujetara con sillón-trona y cinturón -sin especificar límites- porque “se puede caer”, riesgo bastante evidente una vez “tranquilizando”. Ello, sin solicitud de comparecencia del médico responsable de Pepe, que pareciera estar excluido de estas decisiones. Con el convencimiento de la oposición radical de Pepe a vivir el resto de sus días amarrado, y de que lucharía contra ello incluso hasta precipitar su muerte, los familiares requirieron, en contrapartida, un ajuste prudente y supervisado de medicación, contemplando una sujeción con limites como medida extraordinaria, y siempre debidamente registrada. Pepe continuo con el uso de psicofármacos, ya supervisados,  y por dos veces contenido físicamente, con consentimiento familiar (¿y con conocimiento de su médico?), supuestamente de forma puntual. Las dos veces hubo de ser revocada o reclamada la aplicación de tal consentimiento, por observación de exceso en los procedimientos: era evidente que algunos trabajadores sólo saben capaces de aplicarlos de forma “todo o nada”. A fuerza de que la familia sorteara varias presiones de la dirección del geriátrico para que se firmaran nuevos consentimientos (todos desinformados sobre sus consecuencias), y a fuerza de comunicar sistemáticamente la mayoría (ni siquiera todos) de los errores de medicación e incidencias detectados que pudiera suponer un riesgo en la seguridad física o psíquica de Pepe, se consiguió preservar cierta autonomía en su deambulación, lo que le grangeó la animadversión de algunos trabajadores del centro, que le consideraban tratado de “forma especial”. Mantuvo altibajos en su comportamiento, por su desorientación evidente, pero nunca más nadie utilizó el termino “agresivo” para referirse a sus maneras. Ni jamás se acudió a consulta médica urgente o instancias judiciales para abordar situaciones laborales inasumibles.

Tras 10,5 meses en la residencia, y por causas aún pendientes de aclarar, Pepe sufrió una fractura de cadera (tipo IV de Garden), que se le diagnosticó tras un período de 7 días con pérdida de marcha autónoma, adormilamiento y gran rigidez. Para desesperación de sus familiares que, conscientes de su anormalidad, sin embargo no fueron informados por personal de la residencia de que padeciera dolor alguno, ni de cambios en el comportamiento cotidiano (salvo comunicación un día de pérdida de marcha), ni de dificultades para su aseo o vestido diario, datos que pudieran haber orientado a una consulta médica apropiada. Su debutante rigidez e incapacidad debió de parecer “normal” para un anciano a los trabajadores, y hasta cómoda para sus quehaceres diarios.

Esta historia tiene un final feliz con regusto amargo. Feliz para Pepe, ya que los milagros de la cirugía traumatológica, y su gran vitalidad, han hecho posible que vuelva a caminar casi mejor que antes, a pesar de las úlceras en talones y sacro, consecuencia de su inmovilidad previa. Y camina mejor que antes porque, tras cinco semanas de supervisión clínica directa, el tratamiento “tranquilizante” se ha visto innecesario e incluso lesivo, por lo que ha sido suspendido. Ahora está tranquilo y sonriente, y requiere tratamiento antiparkinsoniano. El regusto amargo para su familia, porque aún hay algún trabajador aún se atreve a sugerir que Pepe es un residente con “privilegios”, como si no estuviera refiriéndose a un ser humano con derechos inherentes, cuya vulneración puede comportar responsabilidades legales,  y que, para garantizar su cumplimiento, su familia haya tenido que realizar al menos 10 reclamaciones/sugerencias a la dirección del centro (casi todas sin contestar), dos solicitudes a dos comités de ética de distintos ámbitos (una eludida), dos quejas al Defensor del Anciano, tres quejas o sugerencias al departamento de calidad correspondiente, dos quejas al Servicio de Salud (pendientes de respuesta) y también una queja pendiente de respuesta al Defensor del Pueblo, reservándose ya en última instancia su derecho de acudir a la vía judicial. También, y a pesar de todo, Pepe y su familia (niño incluido) tienen que seguir contemplando casos como el de la señora A.F., antigua conocida pero recién llegada al centro, considerada “válida”, con consciencia de sus límites y con posibilidad de caminar, a la que han topado expuesta públicamente a la entrada del centro (9/8/2014, 19:00), sujeta con cinturón sin previa supervisión médica (según su testimonio), ni conocimiento de su familia (según corroboración posterior), porque “tienen miedo que caiga” ya que “se cayó otra señora” (según su testimonio), declarándose totalmente “aburrida” porque le gustaría moverse algo y no puede. La señora A.F., al reconocer una cara amiga, les solicita humildemente auxilio para poder ganar algo de movilidad.

 

La pérdida irreversible de confianza ha motivado, por tanto, la solicitud del traslado de Pepe, lo que supone un cierto alejamiento de sus lugares comunes, y tal vez una vuelta a empezar.

Lo que tristemente falta en esta historia son dos personajes fundamentales: el MÉDICO y el JURISTA (fiscal, juez). Sin su presencia, humanamente, no se debería poder entender ni plantear la sujeción física de por vida de una persona, y menos si se encuentra en evidente situación de indefensión.  Sea por tal razón, sea porque los extramuros miramos vergonzosamente hacia otro lado, o porque los geriátricos asumen parte de las funciones intrínsecas del sistema sanitario en un acuerdo tácito de interés mutuo, España ha tenido el dudoso honor de ostentar el primer puesto en el uso de sujeciones físicas de ancianos en residencias del llamado primer mundo en 1997, lo que puede aún haberse visto considerablemente incrementado varios años después. Se trata, indudablemente, de una transgresión de DERECHOS HUMANOS de primer orden.

Las publicaciones profesionales médicas acerca de los aspectos médicolegales de las contenciones físicas o farmacológicas (2014) son categóricas: “La indicación de la contención, tanto farmacológica como mecánica, corresponde siempre al médico, responsable tanto de su indicación como de la información al paciente y sus familiares… Todas las actuaciones deberán quedar convenientemente registradas en la historia clínica, así como el expediente asistencial en el ámbito social. Conviene resaltar la importancia de estos documentos como registros de información con validez jurídica.” Los requisitos de su correcta aplicación se basan, ni más ni menos, en los Estándares para las medidas coercitivas establecidos por el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT). También existen variedad de propuestas y recomendaciones para su aplicación, pese a lo cual parece que, no sólo se considera que las muertes por uso de contenciones físicas se han incrementado, sino que los instrumentos utilizados son escandalosamente inapropiados.

Los posicionamientos estrictamente legales son también inequívocos: el Fiscal del Mayor aclara que el Ministerio Fiscal tiene obligación de actuar en aquellas situaciones donde se demuestre la utilización de procedimientos de contención SIN fines terapéuticos concretos, también se ha pronunciado el Defensor del Pueblo, y más recientemente el Defensor del pueblo navarro, siendo Navarra la única comunidad que expresamente ha legislado sobre la aplicación de contenciones en residencias geriátricas. Resulta extremadamente peculiar que al abordar este tema no se especifique la necesidad del control fiscal o judicial, cuando la contención física de personas con más recursos a nivel personal, como presos, o enfermos psiquiátricos, precisan de un riguroso control legal. De hecho, tal y como aclara el profesor D. Juan Siso en la tercera jornada de “Sujeciones en Centros Residenciales”, del Imserso, por las características del ingreso y situación de Pepe, su sujeción hubiera requerido comunicación al juez que supervisa su incapacidad.

No es fácil encontrar información sobre aspectos positivos ligados al uso de cualquier tipo de sujeción, mientras están recogidos muchos efectos negativos: problemas psicológicos y mentales, estrés postraumático, síndromes similares a los de personas sometidas a tortura, delirium tremens, dependencia deambulatoria, caídas, úlceras de presión, contracturas, incrementos de estancias hospitalarias, agitación, trombosis y muertes, más muertes, lo que hace más de 15 años ya fue objeto de alerta y análisis por la Joint Comssion. La necesidad de prescribir una adecuada profilaxis antitrombótica en personas inmovilizadas con evidentes factores de riesgo (por razón de edad, sin ir más lejos), hace ineludible la intervención facultativa en casos de inmovilización de cierta duración. Pero además con la inmovilización se priva al anciano de la una medida terapéutica de primer orden en la mayoría de enfermedades prevalentes en el anciano, desde trastornos metabólicos pasando por los cardiovasculares y, por supuesto, también en la demencia, hasta el punto que los geriatras consideran que los programas de ejercicio físico se debe diseñar, prescribir y aplicar a cada anciano de forma individualizada con la misma precisión que se les suministra cada uno de sus medicamentos. Sin embargo, la realidad es que parece que se tiene más fe, y más miedo por las repercusiones de errores farmacológicos que por los derivados de la privación del ejercicio físico y de la autonomía.

El anciano presenta gran riesgo de caídas pero, ¿menos si se le ata? ¿sobre todo si se le ata para desatender su supervisión? El miedo a la caída del anciano, altamente promovida con el uso desmesurado de tranquilizantes y neurolépticos, de hecho figura en el primer puesto del ranking de motivaciones de la aplicación de sujeciones físicas, aunque no parece que sea una medida eficaz, cuando resulta que las personas contenidas parecen tener más riesgo de caidas con consecuencias adversas. Una revisión sobre caídas de ancianos institucionalizados, y las posibles intervenciones preventivas catalogadas según tipo de residente y entorno, sitúa en un determinado punto la posibilidad del uso de restricciones físicas, en personas de riesgo muy alto según criterios objetivables. No obstante no especifican niveles de evidencia ni grados de recomendación para las distintas intervenciones propuestas. Otra revisión de Canadian Agency for Drugs and Tecnology in Health (diciembre 2013) para conocer los efectos sobre la incidencia de caídas de la retirada o reducción en el uso de las sujeciones mecánicas mantenidas a largo plazo, concluye que no parece que exista un aumento de caídas ni de daños relacionados con ellas tras las intervenciones de retirada de sujeción.

La posibilidad de caídas se relaciona con el miedo a la denuncia. Estados Unidos, el país que nos seguía -no tan cerca- en 1997 en el ranking de aplicación de sujeciones, las ha ido reduciendo, en parte por efecto de las denuncias realizadas por los usuarios o sus familiares tras la detección de su aplicación o de los efectos adversos derivados, existiendo bufetes especializados que ofrecen su información y sus servicios para estos menesteres. En España este tipo de noticias y procesos judiciales parecen más tibios y anecdóticos. Sin embargo, sí que existe un creciente número de sentencias judiciales por la aplicación incorrecta o deficiente de los consentimientos informados, que también serían de aplicación tanto en el uso de contenciones farmacológicas, por la frecuente y prácticamente sistemática trasgresión de duración, dosis o indicaciones terapéuticas especificadas en las fichas técnicas, como en las sujeciones físicas, por los requisitos de su aplicación establecidos por la CPT y en los informes de responsabilidad profesional médica: según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica no sólo se requiere que se efectúe un consentimiento informado, y debe de ser lo más ajustada posible al conocimiento actual, sin que la mención de ciertos riesgos exima de responsabilidad. La mención de tales riesgos, sin duda eliminaría como mínimo las suspicacias, y posibilitaría una decisión más consciente a la familia, porque la insistencia de la protección del residente frente a las caídas parece más cercano al chantaje emocional que a la información.

La eliminación de sujeciones en ancianos está siendo objeto de lucha por parte de diversas asociaciones: Fundación María Wolf, Fundación Cuidados Dignos, la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) con su programa “Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer” y su informe “Tolerancia cero a las sujeciones en ancianos. Difícil pero no imposible”, que fue presentado a la Defensora del Pueblo en solicitud de mayor protección para las personas mayores en septiembre de 2013. CEOMA, de hecho, se ha hecho eco de las deficiencias de información a las familias, y ha realizado una propuesta de consentimiento informado más ajustada a la legislación española.

Como reflexiones propias:

– se alude a los déficits de personal y presupuesto para una atención más cercana de los residentes: por 1400 € al mes por residente que es lo que cada uno de ellos pagará finalmente  en centros públicos de Asturias, teniendo en cuenta que se comparte personal, espacio y gastos corrientes, muy mal se tiene que gestionar para que sea necesario atar una persona para cuidarla debidamente. Parece que eso no ha sido, precisamente, impedimento en Navarra en plena crisis.

– la señora A.F.no ha tenido la suerte de que haya sido su marido el que la haya atado en un hogar situado en un edificio de pisos, ya que entonces hubiera merecido la atención, no sólo de las personas de su entorno, sino también de la prensa y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. No hay que olvidarse que cualquier familiar al cargo de un anciano también habrá tenido la opción teórica, antes de llevarlo a una residencia con cuidados profesionalizados, el dejarlo atado en casa, incluso mientras se va tranquilamente a trabajar… si es que esa es la excusa de aplicación de estos procedimientos. En este caso estaría a riesgo de una pena… ¿¿de cárcel??

– como contribuyentes no podemos por menos que exigir una adecuada selección en la contratación, formación y aplicación de trato profesionalizado a las personas asistidas, como mínimo cuando se gestiona en centros geriátricos públicos o concertados. En caso de no poder o saber darse adecuadamente, o de detectarse irregularidades, deberían habilitarse mecanismos ágiles y eficaces de corrección. Seguro que habrá mucha gente en paro con las cualidades necesarias para tal ejercicio profesional. De hecho, la señora A. F. parece que también ha tenido la mala suerte de ser “cuidada” por un turno en el que hay alguna persona con deficiente formación humanitaria. Con una sobra. El resto somos cómplices.

– como contribuyente, Pepe seguramente aspiraba a que el hogar que le han construido con sus impuestos fuera un edificio pensado para su confortabilidad,  sin barreras y con espacios dedicados a contribuir a sus necesidades como persona evitando riesgos. ¿Tendríamos que vigilar si con nuestros impuestos se está haciendo lo propio, y no se están construyendo edificios deficitarios, fundamentalmente para condecoración política ?

– con el uso indiscriminado de sistemas de atención geriátrica basados en la anulación de la autonomía de la persona, mientras que se perpetúa su estado biológico a base de tratamientos farmacológicos, se da una pésima publicidad a los futuros usuarios de los servicios sociales… o sea, a nosotros. Porque aunque miremos para otro lado, arrieros somos y en el camino nos encontraremos. ¿O acaso alguno de los lectores es partidario de acabar así sus días? La denuncia y la implicación es la mejor forma de prevenir.

– habrá que comprobar si, la expresión de la oposición a ser sometidos a sujeciones físicas o farmacológicas de forma superflua,  mediante el testamento vital, que todos tenemos a nuestro alcance en estos momentos, se aplica de forma correcta. Yo de momento ya lo voy tramitando.

Este texto es sólo una muestra de mi granito de arena en este tema, esperando construir una montaña.

“Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”

Yo misma


Cambios en la ficha técnica de estatinas por la FDA

http://www.medscape.com/viewarticle/759736?src=mp&spon=30

La FDA ha realizado diversas modificaciones en la ficha técnica de benzodiacepinas relativas a precauciones por efectos adversos e interacciones, y en concreto:

  •     Alteración de glicemias, de hemoglobina glicosilada (A1c) y riesgo de diabetes incidente: debido a los resultados del ensayo JÚPITER con rosuvastatina (estudio ampliamente criticado en diversos blogs: La blogosfera sopla fuerte sobre el castillo de naipes de rosuvastatina | Sala de lectura ), y a los resultados en la rama de control intensivo del ensayo Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy — Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22). Los datos apuntados por el estudio WHI, en cambio, no se consideran consistentes. Dicha modificación se ha realizado para todas las estatinas excepto pravastatina, en consideración a los resultados del estudio WOSCOPS. No obstante, no se considera pertinente la recomendación de suspensión de estatinas basándose en modificaciones de glucemia plasmática menor en pacientes que no sean prediabéticos o que tengan riesgo claro de desarrollo de hiperglucemias.
  •    Cambios cognitivos: a pesar de que se ha intentado verificar el efecto (con expectativas de beneficio) en ensayos clínicos, no se han encontrado resultados en ningún sentido. Frente a eso, existen sospechas recopiladas en el sistema de farmacovigilancia americano que documentan pérdida de memoria benigna (“despistes”) que los pacientes han atribuido a las estatinas, para los que no se ha podido establecer una causa-efecto de forma adecuada. No obstante se recomienda a los clínicos una actitud vigilante y continuar la comunicación de sospechas de efectos relacionados.
  •     Minimización de la importancia de los efectos en la función hepática: debido a que con el sistema de famacovigilancia americano se ha verificado que estos efectos son muy raros, se ha cambiado la ficha técnica para recomendar sólo la monitorización antes del tratamiento y en el caso de que se observen signos y síntomas de daño hepático.

Para los interesados en una revisión reciente sobre estatinas se puede leer el artículo de la revista de la SEFH:

Consideraciones específicas en la prescripción e intercambio de estatinas


IBP: riesgo de hipomagnesemia

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_27-2011.htm

Se han identificado casos de hipomagnesemia asociados al uso prolongado de IBP.

Se recomienda a los profesionales sanitarios tener presente esta reacción adversa, que aunque poco frecuente, puede resultar potencialmente grave.