Un antibiótico cada 8 horas tiene que ser UN ANTIBIÓTICO CADA 8 HORAS

“La mente que se abre a una idea jamás volverá a su tamaño original”.

Albert Einstein, físico alemán, 1879-1955

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En el #Díaeuropeoparaelusoprudentedelosantibioticos D. José va a servir de apoyo a la reflexión del uso correcto de tan preciosa herramienta terapéutica, en un nuevo capítulo de final incierto. Ello mientras la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica crean comités para reflexionar sesudamente acerca del buen uso de los antibióticos, la OMS no cesa de advertir en el riesgo del desarrollo de resistencias a los antibióticos disponibles actualmente, y se coordinan a nivel europeo unas cuantas actividades de concienciación, con material informativo y datos relacionados de gran valor que se pueden consultar aquí .

Y de paso me centraré en las infecciones urinarias en las residencias geriátricas, uno de los mayores problemas de los ancianos, causa muy frecuente de ingresos hospitalarios, y de muchos otros problemas secundarios.

D. José es un anciano con demencia institucionalizado desde abril de 2013, y en una nueva residencia desde inicio de 2015. Es incontinente y usa pañal desde su instucionalización. Nunca ha sufrido una infección urinaria.

  • 22/7/2015: tras comportamiento anómalo y realización de tira de orina con resultado +++ se le diagnostica infección urinaria. Afebril (toma analgésicos/antipiréticos por dolores en pierna con prótesis). Se instaura tratamiento empírico con ciprofloxacino 500mg /12 hdurante 7 días (antibiótico de uso restringido en el hospital de referencia) por prescripción telefónica . No se realiza análisis sanguíneo ni urinocultivo pre ni post. La historia clínica de centro de salud en esos momentos no está debidamente organizada, y no figura ningún episodio clínico creado con anterioridad a la llegada al centro geriátrico (20/1/2015).
  • 16/9/2015: tras observación de evidente hematuria en pañal y realización de tira de orina con leucos +++ y hematíes +++, estando afebril y en bastante buen estado, se realiza un urocultivo para lo que se precisa sondarle, en principio sin problemas, hasta llegar a un punto en el que se le hizo daño y D. José se rebeló al procedimiento. La enfermera lo achaca al paso por la próstata (¡aunque D. José ha sido intervenido hace 30 años de prostactectomía radical!). Se prescribe fosfomicina 500 mg/8 horas durante  7 días. Siete días después aún persiste la hematuria, lo que la enfermera achaca a un pequeño trauma por el sondaje. Se solicita urocultivo de nuevo, también con sondaje, esta vez ya con la oposición franca de D. José, porque su experiencia previa.
  • 1/10/2015: con persistencia de hematuria ocasional, se le encuentra en estado confusional y en el suelo por la mañana. Afebril. Se remite al hospital de referencia. INGRESO HOSPITALARIO DEL 1 AL 5 DE OCTUBRE.

Hematimetría: Leu 15,9*10e9/L, segmentados 11,3*10e9/L,  Linfocitos 2%, cayados 24%, hematies 3,6*10e12/L, Hb 10,2g/L, hematocrito 31,1%, prot. C reactiva 4,71mg/dL, creatinina 1,68 mg/d/L (0,97 su penúltima analítica el 11/6/2014 y 1,29 la previa del 15/9/2015) , filtrad0 glomerular 35 mL/min/1,73m2.

Examen microscópico de orina: flora bacteriana abundante leucocituria intensa, hematuria ligera, histiocitos, macrocristales de fosfato triple, cilindros hialinos

Antibiograma:se aisla Proteus mirabilis >1.000.000ufc/mL sensible a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina; resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, norfloxacino

Se trata con amoxicilina/clavulánico 1g/200 mg IV cada 8 horas (9h-17h-01h) en hospital y 5 días más al alta con dosis oral (comprimidos) de 875/125 mg.

  • 13/10/2015: nueva hematuria. Afebril. En conversación con la tutora, la enfermera comenta que ha escupido algún comprimido. La obtención de muestra de orina el 16 de octubre fracasa porque se intenta nuevo sondaje y D. José se opone. muestra orinaEl geriátrico le remite a urgencias de hospital  para que intenten el sondaje, allí le colocan un dispositivo externo para obtener la orina en bolsa.  Sin problemas, y además con buena colaboración.

El análisis del sedimento de orina es prácticamente igual al del 1/10/2015; se aisla también P. mirabilis con similar resultado de antibiograma, aunque en este caso sensible a cotrimazol y resistente a fosfomicina.  En urgencias se prescribe  15 mL/8 horas  de suspensión de amoxicilina 250mg/ácido clavulánico 62,5mg/5mL, presentación inicial en polvo, de uso habitual en pediatría, que requiere agitación del frasco antes de la carga en la jeringa que se utiliza al efecto, y conservación en nevera hasta el momento de uso, es decir, un cierto cuidado hasta el propio momento de administración.

En conversación con el personal del geriátrico, la tutora pide aclaración acerca de los horarios de administración de los antibióticos, y efectivamente comprueba que los medicamentos cada 8 horas se administran en pauta desayuno-comida-cena (o sea: a las 10 h- 13 h – 19:30 h en la planta de D. José). Y así en todas las residencias geriátricas públicas de la comunidad autónoma, al menos en aquellas con dos turnos de enfermería. Se le asegura que son los “procedimientos de trabajo”. (¿¿??). Tras un cierto regateo, consigue un cierto compromiso de que se espacien los intervalos diurnos, al menos ajustándose a la primera y última hora de horario de enfermería como puntos extremos de administración.

El 3/11/2015 se recoge nueva muestra de orina (control post), con los dispositivos de recogida similares a los aplicados en el hospital previamente, adquiridos al efecto por la familia (45 €), ya que la residencia no dispone de ellos y los médicos están ausentes. Como tardaba en orinar, se dejó a D. José con el dispositivo colocado durante tiempo indeterminado; esta muestra da como resultado “flora mixta” por posible contaminación, lo que obliga a tomar otra el 6/11/2015, en la que se aisla el mismo Proteus que las muestras anteriores.

  • Ante el empeoramiento evidente de estado, el 7/11/2015 D. José es llevado a urgencias por la familia, y se le hace nueva analítica, placa, sedimento de orina…Se inicia nuevo tratamiento con cotrimoxazol 400/80 cada 12 h y se toma nueva muestra el 17/11/2015. Actualmente está en espera de los resultados del cultivo de orina post.

EN RESUMEN: 5 tratamientos con 4 antibióticos diferentes y 6 presentaciones distintas, dos visitas “domiciliaria” del médico de cabecera, 3 visitas a urgencias hospitalarias, 5 días de ingreso hospitalario, 4 antibiogramas (uno fallido), dos analíticas completas, etc, etc …para combatir una infección urinaria penicilín -sensible y nada complicada en inicio.

A simple vista, el caso de D. José ha transgredido al menos los puntos  6, 8 y 9 del Decálogo de Buen Uso de Medicamentos.

En realidad el punto 5 también estuvo a punto de transgredirlo porque al alta hospitalaria, y antes de disponer del antibiótico adquirido por receta en la residencia -que carece de Servicio de Farmacia-, le propusieron  realizar la continuación de tratamiento usando los “sobrantes” disponibles ( y que no se entere nadie de esto ¿eh? Es que les sienta mal que lo difunda). Sin duda se hizo con buena fe, por supuesto.

No es difícil vislumbrar las posibilidades de propagación de gérmenes hospital-comunidad con este vaiven de ancianitos toqueteados por muchas manos
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Desde el momento del diagnóstico hasta el final del tratamiento antibiótico de un anciano en residencia geriátrica  (y concretamente de un varón con demencia) hay muchas dudas que resolver, algunas  de ellas estupendamente explicadas en la revisión sobre riesgos asociados al uso de antimcrobianos en personas mayores.

1.- Ante una infección urinaria en residencia geriátrica…¿ Se debe realizar antibiograma?

La ortodoxia de la consideración en una primera infección urinaria ordinaria, sin complicación aparente, no tendría por qué realizarse urocultivo, lo que avalan las guías de práctica clínica.

urocultivo

En residencias con alta prevalencia de infecciones, especialmente por gérmenes multirresistentes, en ocasiones se podría recomendar los urocultivos con mayor asiduidad.

A partir del segundo tratamiento antibiótico, ante la presencia de hematuria macroscópica persistente u ocasional, a pesar de la ausencia de fiebre, es evidente que el urocultivo era necesario para el adecuado control de infección de D.  José.

2.-¿Cual es el antibiótico apropiado en un tratamiento empírico? 

La pregunta no es sencilla. E. coli es el microorganismo más prevalente, y después figuran P. mirabilis y otros bacilos gram negativos. Un estudio en ámbito próximo también apunta a que la ciprofloxacino es el antibiótico más usado, aunque con un alto porcentaje de resistencias (62%).

Se requiere conocer el patrón microbiológico y de resistencias locales, y tener en cuenta las características específicas del paciente: con insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis. Una deficiente hidratación puede ocasionar cristaluria asociada a ciprofloxacino, por lo que se debe evitar también exceso de alcalinidad en orina. También puede producir nefritis tubulointersticial.

La amoxicilina/clavulánico puede ser opción adecuada en zonas con bajas resistencias.

3.- Fundamental en las penicilinas: la acción es tiempo-dependiente sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC)

Una vez superado el escollo del diagnóstico certero y que se ha elegido antibiótico adecuado como tratamiento, no nos podemos permitir el lujo de realizarlo mal. Hay que tener muy en cuenta la relación farmacocinética/farmacodinamia además de conocer la posibilidad de efecto postantibiótico, lo que guía el procedimiento más apropiado de administración. En realidad, estos detalles de acción se conocen mediante estudios de cada antibiótico frente a cada microorganismo. Los betalactámicos poseen actividad dependiente de tiempo: una vez alcanzadas concentraciones apropiadas, no excesivamente altas, deben mantenerse por encima de la CIM por el mayor tiempo posible. Se sugiere que este tiempo de permanencia supere el 50% del intervalo de dosificación. Por ello, en administración intravenosa algunos expertos sugieren que ciertas infecciones graves se tratan mejor con una infusión continua de estos fármacos, en lugar de la administración intermitente, lo que en realidad tiene como limitante la estabilidad de las mezclas.

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Entre las 19:30h de la tarde y las 10:00h de la mañana siguiente transcurren 14,5 horas, tiempo suficiente para que las concentraciones de la amoxicilina desciendan hasta niveles que pueden ser casi indetectables, dada su corta vida media (aproximadamente 1 hora). Claro que … con función renal alterada estas previsiones pueden variar, aunque se tendría que disponer de más datos para valorar esta posibilidad.

Asimilar el horario “cada 8 horas” a la pauta “desayuno-comida-cena” puede ser aceptable en personas con vida activa, pero no en personas asistidas en residencias geriátricas cuyos horarios de comidas se concentren en periodo inferior a 18 horas. Además el uso frecuente de hipnóticos dificultaría la administración nocturna de fármacos, lo que se debe tener también en cuenta en el caso de que se pretenda una administración “cada 8 horas” de forma correcta. En algunas guias esto se expresa: “Para obtener un máximo efecto antimicrobiano, la amoxicilina se debe administrar a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más espaciado posible durante el día”.

4.- Un poquito de humanidad: tomar la muestra de orina mediante sondaje a un paciente con demencia, que no entenderá la razón del procedimiento, puede no ser una buena idea. Si mantiene su memoria reciente, el profesional puede ganarse un enemigo de por vida… y dificultar enormemente el trabajo futuro de otros profesionales sanitarios. HAY QUE BUSCAR LA FORMA MENOS INVASIVA POSIBLEDE PARA RECOGER LA MUESTRA. Procurar “colaboración” mediante administración de tranquilizantes no es ético (ni legal posiblemente) si existen posibilidades menos dañinas.

Información de última hora (20/11/2015):

Se emite el último resultado del urocultivo y antibiograma post-tratamiento con clotrimazol, con muestra obtenida el día 17/11/2015 (con uso del dispositivo de recogida externo, sin problema):

antibiograma

Recapitulamos: D. José ha estado tratado por infección urinaria (posiblemente la misma) con 5 tratamientos distintos, tres de ellos han resultado resistentes al germen causante. Alguna de las opciones de tratamiento es poco recomendable (gentamicina, posiblemente también ciprofloxacino) por el debut de insuficiencia renal. Mantiene sensibilidad a betalactámicos, aunque la administración correcta del elegido por los médicos resulta poco menos que ardua en su ámbito de atención. Sea o no esta la razón, se ha observado “resistencia clínica” al tratamiento con amoxicilina – clavulánico en dos ciclos distintos.

Veredicto (20/11/2015) para el día de hoy: 

  • se encuentra asintomático (afebril, sin alteración de comportamiento),
  • aunque el 18/11 se ha observado “orina oscura”, en el día de hoy no se aprecia hematuria macroscópica,
  • el análisis sistemático de orina  leucocituria intensa, hematuria moderada y cristales de fosfato triple en orina;
  • el hemograma muestra ligera mejoría de su función renal (creatinina en plasma 1,25 mg/dL), sin leucocitosis…

Se considera que, en el día actual, tiene una bacteriuria asintomática (BA), cuya pertinencia de tratamiento farmacológico es dudosa.( “El manejo y tratamiento de la BA en pacientes con enfermedad renal crónica no esta resuelto en el momento actual, así como tampoco el manejo de la BA por Proteus mirabilis en hombres y mujeres jóvenes”), advirtiéndose con frecuencia sobre el riesgo de sobreuso de antibióticos en ancianos con BA, por posibilidad de padecimiento de efectos adversos y complicación de tratamientos posteriores por desarrollo de resistencias.

De acuerdo con su tutora, se recomienda “observación domiciliaria”, y no se agrega tratamiento antibiótico.

Suma y sigue…

He intentado dar unas pinceladas sobre la complejidad del tema cuando se trata de ancianos con demencia asistidos en instituciones con “procedimientos de trabajo” cerrados y sin posibilidad de discusión.

Como recomendación final, aunque no figure explícitamente en las guíaslo más razonable ante una infección urinaria de un anciano con demencia e institucionalizado es optar por las alternativas antibióticas con mayor posibilidad de éxito (según antibiograma específico o, en su defecto, patrón de resistencias local), siempre priorizando aquellas preparaciones de administración, manipulación y conservación más simple (ej. cada 24 horas o cada 12 horas, que no sea de forma farmacéutica voluminosa ni de liberación modificada,  que no requiera agitación previa ni conservación en nevera…).


Posología de antidiabéticos en enfermedad renal crónica

“Puesto que yo soy imperfecto y necesito la tolerancia y la bondad de los demás, también he de tolerar los defectos del mundo hasta que pueda encontrar el secreto que me permita ponerles remedio”

Mahatma Gandhi, político y pensador indio (1869-1948)

diabetes imagen

Detectar en una semana y al vuelo dos casos de hipoglucemiantes orales mal dosificados en pacientes que ingresan con insuficiencia renal (en ambos casos metformina + inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 -IDPP4-) es como para pensar: “Houston ¡tenemos un problema!”. Esto nos ha ocurrido en el Servicio de Farmacia, justo después de implantar la actualización del Programa de Equivalentes Terapéuticos, cuya aplicación requiere la verificación inexcusable de la función renal en el grupo de los IDPP4.

Sabemos que el arsenal terapéutico para el tratamiento de la diabetes se ha ampliado y complicado mucho. Por otro lado, se ha descrito en España una elevada prevalencia (> 90%) de prescripción de algún fármaco potencialmente iatrogénico en personas con insuficiencia renal . Podemos combinar esta información, refiriéndose a la diabetes, en unas cuantas ideas clave:

  • La enfermedad renal crónica (ERC) en personas diabéticas es muy prevalente, especialmente en mujeres.
  • La ERC no siempre es conocida – está “oculta”– en un alto porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2,  entre el 40% y el 60% según el estudio.
  • En diabéticos con ERC se cuestiona la validez de los valores de HbA1c como monitorización de las posibles complicaciones. En cualquier caso, por la propia patología, se recomienda un tratamiento no tan intensivo, marcándose objetivos de HbA1c < 8%, e incluso más laxos en ancianos frágiles.
  • Los pacientes con ERC sufren el doble de hipoglucemias graves.
  • Las hipoglucemias, en general, afectan muy desfavorablemente a la calidad de vida.

Teniendo en cuenta que los pacientes con diabetes e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo, por su morbimortalidad, hay que poner especial cuidado en el uso seguro de los tratamientos hipoglucemiantes: vigílense las dosis.

Una reciente revisión INFAC nos resume las precauciones en tratamientos a pacientes con ERC en general, y además tenemos un recomendable artículo de Medicina Clínica, aún más reciente, específico para hipoglicemiantes. Como compilación para la práctica diaria he elaborado la siguiente tabla con objeto de aclarar aún más este tema (también disponible en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/0B9fKPZkW1YgpNWxPdUZTb3BlbHM/view?usp=sharing).

ajuste monofarmacos 2 ajuste asoc

¡Ojo con las asociaciones!: debería prevalecer el criterio del fármaco más restrictivo, por lo cual se ha aglutinado la información disponible para cada uno de los monofármacos,  aunque no coincida con lo especificado en la ficha técnica en ocasiones.

Finalmente, recordemos que recientemente se ha publicado en diversas revistas  un consenso para el manejo de la ERC. Además disponemos de casos clínicos de interés, pudiendo recomendar “Diabetes mellitus tipo 2 en paciente anciano institucionalizado” (Revista Clínica Española), que revisa exhaustivamente los aspectos a tener en cuenta en la selección de fármaco en este tipo de paciente, durante el ingreso hospitalario y en el medio ambulatorio.

  1.  Fichas técnicas de Medicamentos. CIMA.
  2. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):1-12. D
  3. Davoren P. Safe prescribing of metformin in diabetes. Aust Prescr.2014;37:2–5.
  4. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E, en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc). 2014; 142(2): 85.e1–85.e10.
  5. Berns JS, Glickma JD. Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease. Uptodate©. Oct, 2014.
  6.  Harrower AD. Pharmacokinetics of Oral Antihyperglycaemic Agents in Patients with Renal Insufficiency. Clin Pharmacokinet. 1996; 31:111–9.
  7. Schneider CA, Ferrannini E, DeFronzo R, Schernthaner G, Yates J,  Erdmann E. Effect of Pioglitazone on Cardiovascular Outcome in Diabetes and Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2008;19(1):182-7.
  8. Hasslacher et al. Safety and Efficacy of Repaglinide in Type 2 Diabetic Patients With and Without Impaired Renal Function. Diabetes Care. 2003;26(3):886-91.

Suplementos de vitamina D ¿qué hay de nuevo, viejo?

Observen la siguiente gráfica extraída del estudio llamado  “Niveles bajos 25-Hidroxivitamina D y riesgo de diabetes tipo 2: un estudio de cohortes, prospectivo y metanálisis” (Afzal et al, Clin Chem. 2013; 59 (2):381-91) que tenemos el gusto de que incluso nos traduzcan. Reflexionen, aunque sea brevemente, y sean sinceros: ¿considerarían seriamente el incremento de los niveles de vitamina D de los individuos con riesgo de diabetes para minimizar su incidencia al paso de los años? ¿cómo? ¿recomendando tomar el sol sin protector solar? ¡por supuesto que no! Año tras año estamos totalmente prevenidos contra la exposición solar excesiva por el riesgo de cáncer de  piel  que se le asocia, y nos ganaríamos una sonora bronca de los dermatologos. ¿Entonces…? (pregunta retórica, claro, dado el tema que nos ocupa)

Relación entre niveles de vitamina D e incidencia de diabetes

Relación entre niveles de vitamina D e incidencia de diabetes

La conclusión a la que se llega es, ni más ni menos, la que está seduciendo a una buena parte de la comunidad científica internacional (y menos científica) ante los nuevos conocimientos sobre la vitamina D. Un atajo mental nos podría llevar a la misma conclusión tras la lectura miles de publicaciones anuales, que se incrementan exponencialmente desde hace unos 8 años, sobre mortalidad en general, cáncer de próstatalinfoma no Hodking, cáncer de mamacáncer de colorrectal, ¿¡melanoma!?infecciones respiratorias de neonatos, diabetes gestacional, preeclampsia, bajo peso neonatal, vaginosis bacteriana , brotes de esclerosis múltiple, enfermedad de Chron, lupusfertilidad, asma, neumonía comunitaria, degeneración macular relacionado con la edad, riesgo de suicidio, dolor musculoesquelético, Alzheimer, Parkinson, depresión, etc, … sólo por citar unos pocos. Casi nada. En España existe un ensayo clínico registrado para determinar la eficacia de los suplementos de la vitamina D como adyuvantes a la terapia para esclerosis múltiple.

Existen webs dedicadas específicamente a recopilar toda la documentación sobre vitamina D y se han publicado extensas revisiones en prácticamente todas las revistas científicas de renombre entre las que podemos destacar, por su proximidad, una multidisciplinar española, y por su exhaustividad y vigencia, una de Mayo Clinic Proceedings, además de diversas guías, fundamentalmente internacionales. Los efectos extraóseos o “no clásicos” de la vitamina D, con el atractivo del descubrimiento de sus propiedades antiangiogénicas e inmunomoduladoras, la variabilidad genética de los receptores y la constatación de altos grados de deficiencias en países del primer mundo son las razones  que han despertado todo este interés.

A nadie se le escapa que, si de un novedoso medicamento de costosa investigación se tratara, con expectativa de proporcionar sustanciosas ganancias a alguna empresa farmacéutica a costa del erario público, la susodicha empresa hubiera desplegado tal maquinaria de difusión y persuasión a profesionales sanitarios que, a estas alturas, los Farmacéuticos de Atención Primaria ya hubiéramos publicado unos cuantos boletines, solicitado unas cuantas charlas aclaratorias o realizado alguna que otra hoja de evaluación. Pero no, ninguna empresa nos presiona. Al contrario, parece no interesa remover el tema, lo que tal vez podría dar explicación al hecho de que en España la información y la disponibilidad de suplementos de vitamina D es más bien exigua, y que ni los médicos de AP del norte ni los del sur se han sentido durante estos años preocupados ni conocedores de la que parece un cierto problema, también nacional (la deficiencia generalizada de vitamina D). En USA, por el contrario, tal vez por contar con un importante mercado de medicamentos OTC, las ventas de vitamina D se han multiplicado por 100 en 8 años, y las solicitudes de medidas de niveles de 25-hidroxivitamina D o calcidiol (metabolito marcador del estatus del individuo) se han multiplicado entre un 50 a 90 %, tanto en Norteamérica como en otros países anglosajones, llegando al punto de ser motivo de llamamiento de atención por el peligro del sobrediagnóstico y sobretratamiento en personas sanas.

La realidad es que, a pesar de las relaciones epidemiológicas descritas, los suplementos de vitamina D parecen lejos de demostrar todos los beneficios que se les espera y se clama por la obtención de pruebas científicas apropiadas para ellos, discutiéndose además la necesidad de aclarar si los niveles bajos de vitamina D son  consecuencia o causa de enfermedad. Existen paralelamente apasionadas discrepancias entre los organismos o sociedades que emanan recomendaciones acerca de los niveles adecuados para mantener la salud humana. En 2011 Cochrane publicó una revisión confirmatoria de la relación protectora de mortalidad del colecalciferol en adultos, mientras que algunos por aquel tiempo aún nos habíamos quedado en los beneficios óseos de los suplementos de vitamina D,  y en el papel preventivo de caídas de personas mayores (que, por cierto, no hemos logrado demostrar en España,) cuestiones ambas que suscitan todavía muchas dudas en general. Voy a seguir, de todos modos, metiendo el dedo en el ojo mencionando un peculiar ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que analiza la alteración de la expresión genética en sujetos jóvenes y sanos, en función de sus niveles de vitamina D, y su posibilidad de corrección tras la administración de colecalciferol (400 UI o 2000UI/día, durante dos meses) concluyendo: Our data suggest that any improvement in vitamin D status will significantly affect expression of genes that have a wide variety of biologic functions of more than 160 pathways linked to cancer, autoimmune disorders and cardiovascular disease with have been associated with vitamin D deficiency.” De nuevo podríamos echar nuestra imaginación a volar, elucubrando si no tendremos ante nuestras mismísimas narices la terapia génica más genuina y, lo que es incluso más increíble, además ¡barata! (dedicado a los amantes de la farmacoeconomía).

Al margen de sus pretendidas posibilidades terapéuticas, desde el punto de vista estrictamente farmacológico y galénico, los suplementos de vitamina D son en sí mismos todo un reto aunque parezca lo contrario. Se trata de fármacos con el objetivo de convertirse en una verdadera hormona (más que vitamina) para los que nuestro organismo ya tiene una ruta, organizada, con sus filtros, anclajes, secuestros y respuestas, existiendo muchos factores exógenos y endógenos que podrían alterar este proceso. Si lográsemos ir aclarando las dudas que subyacen, podríamos obtener las claves para resolver otras en su diseño como fármacos y que, curiosamente, no se han explorado con método, tales como: la sustancia más apropiada para actuar como suplemento, la formulación galénica óptima y la posología ideal, tal vez diferenciado según grupos poblacionales e incluso momento del año. Hasta que no dispongamos del fármaco-suplemento más apropiado y de una buena información acerca de la posología y condiciones de administración ideal, es imposible diseñar un buen estudio que nos resuelva la efectividad de los suplementos de vitamina D. Por ejemplo: ¿cómo se puede pretender  aclarar en un estudio la eficacia en corrección de niveles mezclando distintos tipos y formas de administración de vitamina D, sin la debida discusión de estas circunstancias? Efectivamente, sabemos que la eficacia: 1) es distinta si se toma con o sin comidas (a recordar: Fosavance y Androvance se tienen que tomar en ayunas, la peor recomendación posible para asegurar la eficacia de la vitamina D, y ello es así por condicionamiento de la asociación con el alendronato), 2) puede no ser equivalente tomar vitamina con dosis diaria que la misma dosis diaria multiplicada por 7 administrada semanalmente 3) puede no ser equivalente la vehiculización acuosa y oleosa (en realidad no tenemos ni idea).Tendremos que ser los farmacéuticos, por competencia profesional, los que tengamos que supervisar la aclaración de estos temas, ya que en este caso la industria – y parece que también la administración – no están, ni se les espera.

Mientras tanto, intentaré puntualizar brevemente, más por necesaria sensatez que por disponibilidad de evidencia científica, alguna cuestión más allá de lo que he plasmado en mis recomendaciones ya publicadas (que, por supuesto, os invito a leer, aunque sólo se refiere a adultos):

Ø      Una cuestión es demostrar que los niveles plasmáticos de vitamina D bajos se relacionan con enfermedad, otra que un aumento los niveles plasmáticos de vitamina D corrige la tendencia a enfermedad y otra muy distinta que la administración de suplementos de vitamina D corrigen la tendencia de enfermedad, aunque medie la demostración que la administración de suplementos sí mejora el estatus vitamínico del individuo. La aplicación de una o múltiples reglas transitivas supone violar los fundamentos de la “medicina basada en la evidencia”.

Ø      Parece lógico, en todo caso, que se aseguren unos niveles apropiados (al menos 20 ng/mL son deseables), aunque sólo se recomienda realizar screening en población de riesgo. Las guías publicadas (ej. la de US Endocrine Society) aclaran la población posiblemente candidata. La corrección se puede hacer con suplementos, pero también con exposición solar controlada.

Ø      El colecalciferol es el chusinguay por la información disponible de beneficio-riesgo.

Ø      El calcidiol (Hidroferol®) es medicamento recomendado para tratar hipovitaminosis en adultos por tradición en España, del que se desconoce su relación beneficio- riesgo comparado con el colecalciferol. Existen datos recientes de comunicaciones al sistema español de farmacovigilancia por su riesgo de toxicidad. Nuestra “biblia”, Martindale®, no recomienda el uso de metabolitos de vitamina D frente a las vitaminas naturales, lo que debería plantear objeciones muy fundadas a algunas recomendaciones del tratamiento de hipovitaminosis planteado por la  guía de la Sociedad Española de Reumatologia. Por otro lado, habría de aclararse si su administración podría falsear la interpretación en la lectura de los niveles plasmáticos de vitamina D, que precisamente monitorizan el calcidiol, cuando estos niveles interesan fundamentalmente como indicadores de la disponibilidad o no de la vitamina biológicamente activa, el calcitriol.

Ø      No podemos olvidar a ciertas poblaciones que deben tener consideraciones especiales respecto a la vitamina D, cuya suplementación debería además ser verificada en su eficacia con niveles plasmáticos de seguimiento:

A partir de aquí, el suspense continúa.


Criterios y recomendaciones generales para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de la hepatitis crónica C (VHC) en pacientes monoinfectados

Publicado en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-VHC-monoinfectados_28-02-12.pdf