Atención y prestación farmacéutica en residencias sociosanitarias, de lo básico a lo concreto

Las gallinas que entran por las que van saliendo

José Mota (Ciudad Real 1965, – ), humorista, actor, guionista…

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NOTA:  esta entrada fue finalizada el 8 de marzo de 2020, y por tanto en la «antigua realidad» prepandemia. Se ha mantenido en borrador, por la magnitud de los problemas sanitarios que se están viviendo en las residencias a raíz de la pandemia de la COVID19. Se publica en su diseño original, esperando que sirva de antesala y preámbulo a una nueva entrada de blog, que aborde desde el punto de vista de la atención farmacéutica la «medicalización» de las residencias en la «nueva realidad» .

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«Es que esto… está lleno de viejos». Esa fue la sentencia del sr. D José a su entrada en la residencia, cargado con sus 88 años de vida y su diagnóstico de demencia.

Por muy buena intención que se ponga desde los despachos en presentar los geriátricos como centros de ocio y diversión, la realidad es que algunos usuarios y allegados esperan que se les ofrezcan prestaciones casi (o sin casi) hospitalarias, y que cubran si es posible sus necesidades sanitarias, al margen de las sociales. La aspiración de que las residencias se equiparen a un ultratecnológico hospital de atención aguda parece absurda, pero una especie de autoengaño o de mala información tranquiliza a los usuarios que acceden por su discapacidad, o porque padecen enfermedades crónicas susceptibles de agudización. Los geriátricos acogen a personas con una alta prevalencia de deterioros cognitivos y, casi universalmente, están polimedicados. Por lo tanto, prácticamente todos necesitan algún tipo de asistencia para seguir correctamente sus tratamientos farmacológicos. No decimos ninguna barbaridad si nos atrevemos a afirmar que las residencias se organizan en cierto modo en torno a las rutinas que impone la administración de medicamentos y productos sanitarios.

Pensemos que, si en un domicilio particular, la tenencia de medicamentos pueden ocasionar errores, en las residencias, por volumen y complejidad, podría ocasionar incluso desastres si en la gestión y procedimientos predomina el caos.

Los allegados a las personas institucionalizadas convierten la corrección de los tratamientos farmacológicos en una fuente de desvelos y estrés, llegando a suponer, conscientemente o no, una especie de indicador global de cuidados. Por eso, todo lo que concierne a los medicamentos, su acceso, administración, facturación, … sale a la luz cuando se dispara el nivel de quejas: tanto si se usan en exceso (“ Dopan a los residentes de medicamentos …” ), como por defecto («Les acusó de no suministrar la medicación adecuada a su tía que había sido prescrita en el hospital La Paz…), hay problemas con las condiciones de conservación («no funcionaba la nevera donde se conservan las medicinas…»), se descubren errores en la administración , deterioro de instalaciones, u opacidad en la información. Cuando se detectan irregularidades, es inevitable que también se despierten sospechas sobre actividades ilícitas y connivencias interesadas. Siendo un problema descrito desde antiguo, es bastante preocupante que se constate que los problemas con la medicación en las residencias van en aumento… o no. Puede que ahora, simplemente se esté empezando a medir.

He aquí que se me ocurrió la loca idea de hacer una encuesta en twitter, con escasa participación por cierto, pero que me ha aportado sorprendentes inquietudes nuevas: el desacuerdo con las facturas emitidas o por su denegación, el «secuestro» de la documentación sanitaria (tarjetas sanitarias…) y, a mis ojos, la confirmación de que una cuestión que tanto preocupa en realidad no se informa debidamente. Muy opaco todo, así que voy a intentar simplificar.

IDEAS CLAVE

♦ Todos los centros y profesionales que intervienen en la logística y prestación farmacológica en residencias tienen que estar autorizados y acreditados por las autoridades sanitarias competentes, en cumplimiento de la Ley General de Sanidad y su desarrollo posterior. Las autoridades responsables de servicios sociales son competentes supervisión de cuestiones de su competencia, pero no de las sanitarias.   ♦ La organización de prestación y atención farmacéutica en residencias españolas es muy dispar. En cualquier caso, para tener “botiquines” propios, la residencia debe tener un farmacéutico a cargo, único profesional facultado para realizar la adquisición y dispensación de medicamentos, entre otras funciones que le son propias, salvo cuestiones de excepcionalidad en la dispensación (no en la adquisición) que se desarrollan actualmente.   ♦ El encadenamiento de los actos de diagnóstico ⇒ prescripción ⇒ dispensación ⇒ administración debe ser coherente temporal, cualitativa y cuantitativamente. Cada uno de esos actos debe de quedar debidamente documentado por el profesional responsable y competente en registros que deben ser inviolables.   ♦ La dispensación es un acto único y unívoco. Los datos personales sanitarios de un determinado usuario no pueden vulnerarse con el objeto de surtir botiquines comunes o para disponer medicamentos que se vayan a administrar a otros usuarios, lo que supondría además una alteración inaceptable de la documentación sanitaria particular de los afectados, cuando no un delito de falsedad de documento.

¿Por qué los medicamentos necesitan cumplir la regulación legal?

Las leyes son necesarias para no vivir en el caos y son el único recurso de protección que tienen las personas más vulnerables de nuestra sociedad, que raramente tienen capacidad para reivindicar sus necesidades, como es el caso de los residentes en instituciones de atención geriátrica. Las distintas administraciones velan por su aplicación en función de sus competencias. Como mínimo, una residencia geriátrica que funcione habrá tenido que tramitar e informar al usuario que lo requiera sobre los siguientes permisos:

• Sociales, los que corresponda para cumplir su cometido de acuerdo con la regulación de la administración sobre Servicios Sociales de la Comunidad Autónoma y estatales
• Municipales (de obra, de ocupación, de actividad…). Las infraestructuras deben de ser supervisadas para verificar el cumplimiento de los códigos técnicos de seguridad de instalaciones (arquitectónica, energética…), y además debe verificar el cumplimiento del Reglamento de Actividades Molestas, Insalubres, Nocivas y Peligrosas, parte de las cuales son valoradas por inspectores sanitarios (ruidos, desechos, olores, riesgos derivados de instalaciones de agua caliente sanitaria como Legionella, la manipulación de alimentos – ¡huy, con lo reciente que tenemos la carne mechá!-…)
• Prestación sanitaria propiamente dicha, en la que se incluiría la atención médica, enfermera, fisioterapia, psicológica… y FARMACÉUTICA. Por supuesto, adquirir, conservar, dispensar y administrar medicamentos a un montón de personas vulnerables no es ni remotamente parecido a tener un botiquín particular en casa, abarcable y organizable por un par de personas. En una residencia hay muchos usuarios y muchos trabajadores, por lo que tiene que cumplirse escrupulosamente la regulación que les atañe, pensada en dotar mínimos necesarios para lograr la uniformidad de procedimientos más adecuados según lo conocido hasta el momento, con el objetivo de garantizar la seguridad de las personas, así de simple: evitar daños derivados de los errores o de la mala organización.

Aquí hay que hacer un inciso: por mucho que se hable de atención sociosanitaria (término que resulta confuso, por cierto), y haya centros con esta denominación que dependen orgánicamente de los servicios sociales, siguen teniendo que someterse a la normativa y supervisión de las autoridades sanitarias en todo aquello sea sea asistencia sanitaria.

Por supuesto, la legislación sanitaria que regula la prestación y atención farmacéutica que se aplica al conjunto de la población es aplicable igualmente en residencias, y cuando existe alguna regulación específica para ellas se limita a ampliar, matizar o adaptar aspectos a ese ámbito concreto, porque no quedan claros en la redacción escueta de la legislación general o tienen que ser particularizados. Y podemos citar la siguiente:

A nivel nacional

• El Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios regula prácticamente todos los aspectos técnicos y la actuación de personas físicas o jurídicas que pueden intervenir en cada uno de ellos. Así, se establece que sólo oficinas de farmacia y servicios de farmacia legalmente autorizados pueden ADQUIRIR Y DISPENSAR medicamentos de uso humano, siempre bajo supervisión de un farmacéutico. También determina que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios- AEMPS-) es la que determina las condiciones legales de uso de cada medicamento (indicación terapéutica, dosis…).

Inciso: tal y como nos aclara sabiamente el jurista dr. Beltran Aguirre, en una charla donde explica las claves legales de las contenciones físicas y farmacológicas, las leyes autonómicas de servicios sociales no tiene competencia para regular o modificar el uso o indicación de ningún tipo de medicamento , ya que se trata de una competencia estatal que corresponde al Ministerio de Sanidad y a la AEMPS. Vaya: zapatero, a tus 👞👞.

• La ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias también recuerda cuáles son las funciones de cada profesional sanitario.
• El RD 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
• La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

Nuevo inciso: alguna regulación de centros residenciales, con redación poco afortunada, como el decreto 17/1999 de Asturias dice -y aplica, pero sólo cuando comporta obligación para los usuarios-: «los residentes deben respetar las prescripciones facultativas a que estén sometidos… «. Obviamente esto contradice flagrantemente la Ley 41/2002, y además la propia ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia, ambas posteriores, y de rango superior, por lo cual en algún momento se tendría que haber corregido debidamente tal decreto ya que no es de aplicación en modo alguno, pero ahí sigue.

• El RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Su aplicación obliga a que cualquier residencia en las que se desarrolle algún tipo de actividad sanitaria deba tener como mínimo la acreditación C3 («Servicios sanitarios integrados en una organización no sanitaria»), y además debe verificar la acreditación de todas y cada una de dichas actividades que realicen, también si tiene establecido un servicio de farmacia (código U83) o un depósito de medicamentos (código U84).

Otro inciso: aunque existen administraciones de servicios sociales que acreditan e inspeccionan los centros residenciales públicos por el procedimiento «te lo juro por Snoopy» (es decir, no acreditan ni inspeccionan los centros sociales, y se limitan a asegurar que, por ser públicos, ya cumplen, caso de Asturias), el art. 1.2 del RD 1277/2003 especifica que «Las disposiciones de este real decreto se aplicarán a todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios, públicos y privados, de cualquier clase y naturaleza«. Lógicamente, de nuevo, ninguna regulación de rango inferior puede contravenir este real decreto.

• El RDL 16/2012 pretendió establecer las condiciones mínimas de organización de la prestación farmacéutica en centros sociosanitarios.
• Reglamento General de Protección de datos 2019/679: la dispensación de medicamentos implica la disposición de datos y la generación de registros que requieren el mayor grado de protección, por ser datos de salud. Es muy importante tenerlo en cuenta, porque no siempre se vincula la prestación farmacéutica con las debidas precauciones en protección de datos.

A nivel autonómico:

• Las leyes de ordenación farmacéutica, que amplían o detallan las condiciones de lo servicios farmacéuticos, oficinas de farmacia, o botiquines, así como sus deberes frente a los usuarios. En algunas existe referencia específica a los centros sociosanitarios.
• La regulación que adapta el RD 1277/2003 a cada autonomía, por ejemplo, en Asturias es el Decreto 55/2014.

¿Cómo debería de estar organizada la prestación y atención farmacéutica según la legislación actual?

Pues ni se sabe.

El artículo 6 del RDL 16/2012 exige que todos los centros sociales de 100 o más camas asistidas tengan servicio de farmacia propio, o bien organicen su adscripción a un servicio de farmacia hospitalario. Pues bien, en la práctica su aplicación se considera un caos (véase mapa) ,existiendo 17 modelos distintos. Aunque lo cierto es que ya era un caos la dispersión de planes sociosanitarios de las autonomías.

Hay autonomías que han intentado el desarrollo reglamentario y lo tienen recurrido (Andalucía, Aragón) o bien no han llegado a aplicarlo (Valencia). Asturias aún no se han puesto manos a la obra en el desarrollo reglamentario, ni en la aplicación de la Ley pero ha anunciado que lo hará, Cataluña también, lo que ha puesto en guardia a las oficinas de farmacia. Las que la han hecho efectiva, al menos parcialmente, bien tienen un servicio centralizado (Navarra), o han vinculado la prestación y atención farmacéutica de residencias al hospital o centro de salud de referencia (Galicia). En Madrid la atención farmacéutica se realiza a través de los servicios de farmacia vinculados al Servicio de Salud pero la prestación sigue realizándose a través de oficinas de farmacia. El último modelo, muy elaborado por cierto, que ha sido publicado es el del País Vasco.

Se apuesta por la vinculación a servicios de farmacia del servicio de salud, bien sea de hospital, bien de centros de salud, porque,

• en primer lugar, ya disponen de personal acreditado y formado, además de recursos materiales,
• en segundo lugar porque, ahorra costes y mejora la seguridad tanto si depende o se vincula a servicios hospitalarios, prescindiendo en este caso del pago de márgenes de intermediarios, como si se hace desde servicios de atención primaria, manteniendo en este caso la dispensación de medicamentos desde las oficinas de farmacia de la calle
• y en tercero porque han demostrado su valor añadido en la seguridad al sistema sanitario público. Se ha publicado que, respecto a la preparación manual, la dispensación con procedimientos automatizados puede disminuir los errores hasta en un 91%. Como ejemplo de la preparación de medicamentos con estos procedimientos de reenvasado en dosis unitaria en un hospital, con su identificación y datos completos codificados o no (caducidad, lote, nombre…).

Aún así el procedimiento habitual de prestación farmacéutica sigue siendo por mediación de oficinas de farmacia, que dispensan cajas de medicamentos de cada usuario, y en la propia residencia los enfermeros preparan en bandejitas la medicación con periodicidad semanal.

No hay que ser muy avispado para ver que ambos métodos tienen grandes diferencias en cuanto a los procedimientos de trabajo, los medios requeridos y, fundamentalmente, la seguridad del usuario. Los medicamentos en bandejitas pueden generar más riesgos por varias cuestiones: con el desemblistado precoz de los medicamentos, se pierde su identificación explícita, con datos relevantes como el lote y caducidad y con una exposición ambiental durante cierto tiempo que puede no ser adecuada; también impide, o al menos dificulta, otras comprobaciones previas a la administración (como se realiza en hospital) para garantizar la seguridad del procedimiento. Además dificulta enormemente que los familiares puedan participar en el procedimiento de detección de errores de medicación.

Sea cual sea el procedimiento de prestación farmacéutica asumido, tiene que estar protocolizado, expuesto a todas las inspecciones que hagan falta, lo que es la garantía para usuarios, pero también para los profesionales y, por qué no, para dar confianza a los allegados y familiares.

¿De quién depende la supervisión y la realización de la prestación farmacéutica?

La adquisición, custodia, conservación, dispensación (etc…) de medicamentos es una actividad SANITARIA que requiere de un profesional al cargo, el farmacéutico, que se tiene que coordinar con el resto de profesionales sanitarios intervinientes en el tratamiento farmacológico, el médico (para diagnóstico y prescripción ) y el enfermero (para administración). Es una cadena de trabajo de la que se espera un resultado.

La secuencia Prescripción ➡ dispensación ➡ administración (en este orden, y no otro) es el triplete que ofrece más seguridad al paciente, ya que intervienen tres sanitarios con un perfil profesional distinto pero complementario. Cada cual debe efectuar los REGISTROS que le competen de manera escrupulosa, y supone una mala praxis alterar la cadena. De la misma manera que existen sentencias de que la prescripción de medicamentos para una persona realizada a nombre de otra tiene responsabilidades penales, por incurrir en falsedad documental. De igual modo, la dispensación de medicamentos a nombre de una persona sabiendo que no será esa persona la destinataria real, puede tener sus repercusiones legales. El farmacéutico, por ello, tiene una gran responsabilidad en la dispensación verificando los datos personales y la coherencia del tratamiento.

Hablando de DISPENSACIÓN, hay que aclarar que es un acto único y unívoco, es decir, el farmacéutico sólo dispensa cada medicamento una vez y a una persona concreta. Es absolutamente inadmisible en un entorno profesional que lo dispensado a nombre de una persona se administre a otra; ni siquiera es admisible en donaciones solidarias. Si, por la razón que sea, finalmente la persona a la que se ha dispensado ya no lo precisa, el medicamento sobrante se debe desechar (de forma segura). El farmacéutico tiene expresamente prohibido la redispensación (Ley 1/2015); otras personas o profesionales sencillamente no pueden dispensar. Por eso, para administrar un medicamento en una residencia, hay que esperar (¡sí, esperar!) a que se haya dispensado. Rara vez se dan casos de tanta urgencia como para que merezca la pena tomar «prestado»un medicamento de cualquier otra persona, o de un botiquín sin las garantías debidas.

Los casos susceptibles de ser atendidos con medicamentos de «botiquín» deben estar perfectamente definidos, protocolizados y, por supuesto, acreditados legalmente. De hecho, el recurso «casero» del aprovechamiento de medicamentos desechados por otras personas, o el simple mezclado de la medicación dispensada a distintos usuarios, se consideran botiquines clandestinos e ilegales, algo inaceptable desde el rigor profesional, por -insisto- los riesgos e irregularidades que se asocian, como:

• la dinamitación de la trazabilidad del medicamento que debería de llegar hasta el usuario, actualmente realizado con el sistema SEVeM, que permite identificar a los receptores de lotes concretos de medicamentos en los que puedan detectarse problemas de calidad o seguridad (información que se remite a oficinas y servicios de farmacia), siempre y cuando se mantenga intacta la traza.
• por la vulneración de sus datos de carácter personal, debido a que supone alteración de los registros sanitarios del usuario, ya que para dotar los «botiquines» podría caerse en la tentación de falsificar documentos (por ejemplo, recetas a nombre de una persona que no es la destinataria final, al menos de forma exclusiva).

Así pues ¿con qué criterios se debe regir la atención y prestación farmacéutica en las residencias?

No existe duda alguna al respecto: la custodia, conservación y dispensación de medicamentos de uso humano es una actividad SANITARIA que precisa autorización de la autoridad SANITARIA, conforme al RD 1277/2003 y la regulación autonómica que lo desarrolla. No puede ser regulado por los Servicios Sociales – o como quiera que se llame la administración de quien dependa- ni tampoco por cualquier gestor privado. Si no tienen la autorización sanitaria, NO PUEDEN TENER LO QUE SE ENTIENDE POR “BOTIQUINES”.

Ello implica, por supuesto, que los procedimientos relacionados la existencia de un «botiquín», aunque sea mínimo, deben someterse a las oportunas inspecciones SANITARIAS, igual que el resto de actividades desarrolladas por enfermeras, psicólogos o fisioterapeutas…

Si son las oficinas de farmacia las encargadas de dispensar a cada usuario, tal y como aclara el Colegio de Farmacéuticos de Asturias (COF Comunica 2019. N2) refiriéndose a la hoja de tratamiento y la tarjeta sanitaria, «no está permitido que dichos documentos permanezcan en la oficina de farmacia, ni siquiera con la autorización del usuario». Sería como entregar a terceros la tarjeta bancaria y las claves para usarla. Si un trabajador de la residencia se encarga de la custodia de estos documentos, por discapacidad del usuario, debería de ser una persona que asuma expresamente (por escrito, por ejemplo) la responsabilidad de la tenencia de tal importante documentación, única y exclusivamente en apoyo y beneficio única y exclusivamente del usuario propietario, el cual además debe tener la libertad de elegir la farmacia de la que retira la medicación, por supuesto.

¿Algún consejo a los usuarios o sus representantes?

Pues sí. Cercionense de todos los permisos (municipales, sanitarios y sociales) que tiene la residencia elegida antes de tomar la decisión definitiva, para asegurarse de que accede a un recurso que se toma en serio su función y actividades. Exijan que les expliquen al dedillo el procedimiento de prescripción-dispensación-administración de medicamentos.

PREGUNTEN SIEMPRE LA IDENTIDAD DE LA FARMACIA QUE DISPENSA si no manifiesta su preferencia por una de su elección, PIDAN LAS FACTURAS PERIÓDICAMENTE REVÍSENLAS MUY CUIDADOSAMENTE, desde las fechas de dispensación, las cantidades dispensadas, al NIF de la persona a la que se hace la factura… Sus facturas son los únicos REGISTROS SANITARIOS que dispondrá relativos a la dispensación, y deben de tener rigor y coherencia con el resto de registros (prescripción y administración), que también tienen perfecto derecho a disponer, obviamente. Si la coherencia y la secuencia temporal respecto al resto de los registros falla, no se debe dudar en pedir las explicaciones precisas. Si sospechan uso indebido de datos, incluso se puede pedir la FACTURA DE MEDICAMENTOS FACTURADOS AL SISTEMA SANITARIO a su nombre porque a veces…¡¡¡ 🥁🥁🥁!!! Nos encontramos con la sorpresa de que las cantidades (unidades) reflejadas en las facturas individuales y las del sistema sanitario no coinciden (fue nuestro caso particular, por ejemplo). Por supuesto, sería indicador de comisión de algo más que una irregularidad administrativa….

Mucho papeleo para revisar a los usuarios o cuidadores informales, tal vez sobrepasados o abrumados por sus responsabilidades. Pero hay que recordar que el apoyo de las residencias sociales es parcial, y tal vez no puedan garantizar todos los aspectos que se deben de vigilar para garantizar una atención farmacéutica segura.

Continuará.

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